ورم عصبي ظهاري خلل التنسج (DNET)

نقاط رئيسية في لمحة

الورم العصبي الظهاري خلل التنسج (DNET) هو ورم عصبي عصبي منخفض الدرجة يصيب الأطفال والشباب، ويصنف ضمن الدرجة 1 من منظمة الصحة العالمية.
يشكل حوالي 1.5% من جميع أورام الدماغ الأولية، ويحدث غالبًا في الفص الصدغي (حوالي 66-70%).
النوبات البؤرية المقاومة للأدوية هي أكثر الأعراض الأولية شيوعًا.
عند حدوثه في الفص القذالي، الإشعاع البصري، السبيل البصري، أو الجسم الركبي الوحشي، قد يسبب عمى نصفي متجانس مقابل.
لتأكيد التشخيص، من المهم فحص نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، والفحص النسيجي المرضي، وتأكيد طفرة جين FGFR1.
الاستئصال الكامل هو العلاج القياسي، ويختفي النوبات في 80-100% من الحالات بعد الجراحة.
التحول الخبيث نادر للغاية، ولكن يُوصى بمتابعة تصويرية طويلة الأمد.

1. ما هو الورم العصبي الظهاري خلل التنسج (DNET)؟

ورم الخلايا العصبية الظهارية غير المتمايز (DNET) هو ورم مختلط منخفض الدرجة من الخلايا الدبقية العصبية. تم تصنيفه كدرجة 1 في تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجهاز العصبي المركزي لعام 2021. في عام 1988، أبلغ Daumas-Duport وآخرون عن 39 مريضًا شابًا يعانون من صرع جزئي مقاوم للأدوية، مما أسس هذا المفهوم كمرض مستقل. ²⁾

تشكل حوالي 1.5% من جميع أورام الدماغ الأولية. تمثل حوالي 30% من أورام الخلايا العصبية الدبقية المختلطة لدى الأطفال. يُعتقد أن حوالي 6% من حالات الصرع مرتبطة بـ DNET. ⁶⁾ تشكل DNET حوالي 20% من حالات الصرع المقاوم للأدوية التي تخضع للجراحة. ²⁾

ذروة العمر المفضلة هي 10-14 سنة، ومتوسط عمر البداية حوالي 19 سنة. ^{1, 2)} أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور، حيث كانت نسبة الذكور إلى الإناث 6:1 في سلسلة حالات معينة. ¹⁾ تم الإبلاغ أيضًا عن ارتباط بمتلازمة نونان. كان يُعتقد سابقًا أنه آفة عابية، ولكن الآن تم تأكيد طبيعته الورمية.

الموقع الأكثر شيوعًا هو الفص الصدغي، حيث يمثل حوالي 66-70%. يليه الفص الجبهي (حوالي 20-29%)، والفص الجداري (حوالي 11%)، والفص القذالي (حوالي 3%). ¹⁾ نادرًا ما يحدث في المخيخ ⁶⁾ أو داخل البطينات ³⁾.

Q ما مدى ندرة ورم DNET في الدماغ؟

إنه ورم نادر يشكل حوالي 1.5% من جميع أورام الدماغ الأولية. ومع ذلك، عند قصر النظر على أورام الخلايا العصبية الدبقية المختلطة لدى الأطفال، فإنه يمثل حوالي 30%، وهو شائع نسبيًا بين الأورام المرتبطة بالصرع. العمر المفضل هو 10-14 سنة، وهو أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

النوبة البؤرية (النوبة الجزئية) هي أكثر الأعراض الأولية شيوعًا لـ DNET. أكثر أنواع النوبات شيوعًا هي النوبة الجزئية المعقدة، تليها النوبة التوترية الرمعية المعممة، ثم النوبة الجزئية البسيطة. ²⁾ يعاني معظم المرضى من النوبة الأولى قبل سن العشرين. ²⁾

النوبة البؤرية: غالبًا ما تظهر كصرع مقاوم للأدوية. مدة النوبة عادة حوالي دقيقتين. ³⁾
الصداع: يحدث فقط عندما يكون الورم واسع الانتشار. وهو عرض نادر.
الشلل الحركي: يظهر فقط في الأورام القريبة من القشرة الحركية الأولية.
عدم الثبات في المشي والحول: تم الإبلاغ عنهما في DNET غير النمطي الذي ينشأ في المخيخ. ⁶⁾

النتائج السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

في DNET، تكون النتائج العينية نادرة. نظرًا لأن معظم الأورام تحدث فوق الخيمة (الفص الصدغي والجبهي)، فإن التأثير على الجهاز البصري محدود.

عمى نصفي متماثل: يمكن أن يحدث بسبب أورام في الفص القذالي، الإشعاع البصري، السبيل البصري، أو الجسم الركبي الوحشي. تم الإبلاغ عن حالة لصبي يبلغ من العمر 10 سنوات مصاب بـ DNET في الفص القذالي الأيسر وُجد لديه عمى نصفي متماثل أيمن. ⁵⁾
الشفع أو انحراف محور العين: قد يحدث بسبب أورام الأعصاب القحفية أو جذع الدماغ، لكنه نادر جدًا.
وذمة حليمة العصب البصري: قد تظهر مع الأورام الكبيرة المصحوبة بالصداع. ²⁾

عند تلف السبيل البصري، يحدث عمى نصفي متجانس في الجانب المقابل للآفة وعجز حدقي وارد نسبي (RAPD) في العين المقابلة. يظهر ضمور على شكل ساعة رملية في القرص البصري للعين المصابة، وضمور شريطي في العين المقابلة. يؤدي تلف الجسم الركبي الوحشي إلى عمى نصفي متجانس، ولكن لا يحدث RAPD لأن المسار الوارد للانعكاس الضوئي لا يمر عبر الجسم الركبي الوحشي.

Q هل يمكن أن يسبب DNET أعراضًا عينية؟

تحدث معظم أورام DNET في الفص الصدغي أو الجبهي، لذا فإن الأعراض العينية نادرة. ومع ذلك، إذا كان الورم موجودًا في الفص القذالي أو الإشعاع البصري أو السبيل البصري أو الجسم الركبي الوحشي، فقد يسبب عمى نصفي متجانس مقابل. قد تسبب الأورام القريبة من جذع الدماغ ازدواج الرؤية أيضًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يُعتقد أن DNET ينشأ من خلل في تطور القشرة المخية خلال الفترة الجنينية. ³⁾ غالبًا ما يرتبط بخلل التنسج القشري البؤري (FCD)، وقد تم الإبلاغ عن وجود خلل تنسج قشري في الأنسجة الدبقية المجاورة في حوالي 29% من الحالات. ¹⁾

طفرة جين FGFR1: أهم شذوذ جزيئي يوجد في 58-82% من حالات DNET. ⁴⁾ التضاعف الداخلي الترادفي (ITD) في مجال التيروزين كيناز هو الأكثر شيوعًا بنسبة 40-60%، يليه الطفرات المغيرة للمعنى. ¹⁾ تم الإبلاغ عن كل من الطفرات الجسدية والجرثومية.
طفرة BRAF V600E: توجد في بعض التقارير، لكنها نادرة في حالات DNET التي تحتوي على عناصر عصبية دبقية محددة، ويختلف تواترها بين الدراسات. ¹⁾
متلازمة نونان: يُقترح ارتباطها بـ DNET.
خلل التنسج القشري البؤري: غالبًا ما يُلاحظ بجوار الورم العصبي الظهاري خلل التنسج (DNET)، ويساهم في تشكيل بؤرة الصرع. ¹⁾

4. طرق التشخيص والفحص

معايير تشخيص منظمة الصحة العالمية لعام 2021

لتشخيص DNET بشكل قاطع، يلزم توفر العناصر الثلاثة التالية.

أن يكون ورمًا عصبيًا دبقيًا قشريًا
أن يحتوي على عناصر عصبية دبقية مميزة
أن يكون لديه طفرة في جين FGFR1 أو ملف مثيلة خاص بـ DNET

التصوير التشخيصي

التصوير بالرنين المغناطيسي هو الفحص التصويري الأولي المختار.

صور T2 المرجحة: آفة في القشرة القاعدية تظهر بإشارة عالية
صور T1 المرجحة: إشارة منخفضة إلى متساوية
صور FLAIR: إشارة مختلطة. تعتبر علامة الحافة الساطعة (bright rim sign) مميزة ¹⁾
التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين: لا يوجد تعزيز عادةً أو يكون خفيفًا ^{1, 4)}
الوذمة المحيطة وتأثير الكتلة: عدم وجودها هو نقطة تفريق مهمة ^{1, 6)}
غالبًا ما يظهر بمظهر متعدد الكيسات يشبه “فقاعات الصابون” ¹⁾

في حالة الاشتباه في وجود اضطراب في التصالب البصري، يُظهر تحليل OCT للطبقة الشبكية الداخلية في البقعة ترققًا انتقائيًا في المنطقة الصدغية للعين المصابة والمنطقة الأنفية للعين المقابلة. هذا هو نمط العمى النصفي المماثل المميز الذي يتوافق مع ضمور العصب البصري النصفي.

الفحص النسيجي المرضي

الخلايا الشبيهة بالخلايا الدبقية قليلة التغصن (OLC): خلايا مستديرة متجانسة. إيجابية قوية لبروتين S-100 وOlig-2²⁾
الخلايا العصبية العائمة: خلايا عصبية تطفو في المادة المخاطية. إيجابية لسينابتوفيزين وNeuN²⁾
البنية متعددة العقيدات: بنية عمودية عمودية على سطح القشرة¹⁾
مؤشر تكاثر Ki-67: منخفض (<2%). يعكس الطبيعة الحميدة^{1, 2)}
GFAP: OLC سلبي، فقط الخلايا النجمية المتفرقة إيجابية¹⁾

يوجد ثلاثة أنواع فرعية من DNET.⁶⁾

النوع الفرعي	الخصائص
النوع البسيط	عناصر عصبية دبقية فقط
النوع المركب	عناصر عصبية دبقية + عقيدات دبقية
النوع المنتشر	يفتقر إلى العناصر العصبية الدبقية

التشخيص التفريقي

فيما يلي الأورام الرئيسية التي تتطلب التشخيص التفريقي.²⁾

الورم الدبقي القليل التغصن: يحوي طفرة IDH وحذف مشترك 1p19q. لا توجد هذه في DNET¹⁾
الورم العقدي الدبقي: يصاحبه خلايا عصبية خلل التنسج وارتشاح التهابي. التعزيز بالتباين واضح
الورم النجمي الشعري: يحدث غالبًا تحت الخيمة. نمط ثنائي الطور
الورم النجمي متعدد الأشكال الأصفر: يحتوي على خلايا ورمية متعددة الأشكال

5. العلاج القياسي

العلاج الطبي

الأدوية المضادة للصرع: غالبًا ما تكون مقاومة للأدوية، ولكن يتم تجربة الإدارة الطبية أولاً. يُستخدم حمض الفالبرويك وغيره.

المراقبة: إذا كانت الحالة مستقرة سريريًا، يمكن إدارتها من خلال متابعة تصويرية منتظمة.

العلاج الجراحي

الاستئصال الكامل: هو الخيار العلاجي الأفضل، ويؤدي إلى اختفاء النوبات في 80-100% من الحالات. ²⁾

استئصال القشرة: قد يتطلب استئصالًا واسعًا يشمل القشرة المخللة حول الورم.

تشمل العوامل التي تجعل الاستئصال الكامل صعبًا: عدم وضوح حدود الورم، وامتداده إلى عدة تلافيف دماغية، وقربه من القشرة الوظيفية، ووجود آفات ثانوية. ومع ذلك، فإن العديد من الحالات تختفي فيها النوبات حتى مع الاستئصال غير الكامل. نظرًا لطبيعة الورم الحميدة وبطء نموه، فإن معظم المرضى يُشفون بالجراحة الأولى.

لا يُستخدم العلاج الإشعاعي أو الكيميائي عادةً لعلاج DNET. قد تسبب هذه العلاجات آثارًا ضارة طويلة المدى لدى الأطفال. هناك تقارير عن استخدام الجراحة الإشعاعية بجهاز جاما نايف في حالات مختارة.

Q هل تعالج الجراحة نوبات الصرع؟

يؤدي الاستئصال الكامل إلى اختفاء النوبات في 80-100% من الحالات. ²⁾ قد يتحسن النوبات حتى مع الاستئصال غير الكامل. ومع ذلك، إذا بقي خلل التنسج القشري حول الورم، فقد تستمر النوبات، لذلك يُنظر في الاستئصال الواسع الذي يشمل منطقة بدء النوبة. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على التفاصيل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

السمات المرضية لـ DNET هي عناصر الخلايا العصبية الدبقية التي تشكل بنية عمودية عمودية على سطح القشرة، و”الخلايا العصبية العائمة” التي تطفو في المادة المخاطية. خلايا دائرية متجانسة ذات شكل يشبه الخلايا قليلة التغصن محاطة بمادة مخاطية، وتشكل آفة متعددة العقيدات.

على المستوى الجزيئي، طفرة جين FGFR1 هي المحرك الجزيئي الرئيسي لـ DNET. التكرار الترادفي الداخلي لمجال كيناز التيروزين (TKD) موجود في 40-60%، وهو أكثر الشذوذ الجيني شيوعًا. ¹⁾ تؤدي طفرة FGFR1 إلى تنشيط مسارات إشارات RAS/ERK وPI3K/AKT وmTOR. ¹⁾

الانتشار النقيلي أو البذر السحائي نادر جدًا، ولكن تم الإبلاغ عن حالتين مميتتين بسبب البذر بالتنقيط إلى النخاع الشوكي. تم اقتراح الطرق التالية للبذر:

الامتداد المباشر إلى الجهاز البطيني أو الفضاء تحت العنكبوتية
البذر عبر مسار السائل الدماغي الشوكي (CSF)
الانتشار الدموي
الارتشاح حول العصب أو حول الأوعية الدموية

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

الجراحة الموجهة بالفلورة باستخدام 5-ALA

أبلغ بوشامب وآخرون (2021) عن استئصال كامل لورم DNET في الفص القذالي الأيسر لصبي يبلغ من العمر 10 سنوات باستخدام الجراحة الموجهة بالفلورة 5-أمينوليفولينيك (5-ALA). تقليديًا، كان يُعتقد أن الفلورة الإيجابية لـ 5-ALA نادرة في الأورام منخفضة الدرجة، لكن هذه هي أول حالة إيجابية لـ DNET. اختفت النوبات بعد 6 أشهر من الجراحة (Engel class I). ⁵⁾

التحول الخبيث

قام تاكيتا وآخرون (2022) بتلخيص التحول الخبيث لـ DNET، الذي تم الإبلاغ عن 14 حالة منه فقط في الأدبيات. حدث 65% من حالات التحول الخبيث خارج الفص الصدغي، ولوحظ تعزيز التباين في التصوير بالرنين المغناطيسي في 93% من الحالات. كانت الأنواع المرضية بعد التحول الخبيث متنوعة، بما في ذلك الورم النجمي الكشمي، الورم الأرومي الدبقي، والورم النجمي القليل التغصن الكشمي. تم الكشف عن طفرة FGFR1 حتى في حالات التحول الخبيث. ⁴⁾

أبلغ Habib Chorfa وآخرون (2024) عن تحول ورم DNET في الفص الصدغي الأيمن إلى ورم دبقي (ورم بطاني عصبي قشري من الدرجة 2 حسب منظمة الصحة العالمية) بعد ثلاث سنوات من الاستئصال الكامل لدى امرأة تبلغ من العمر 19 عامًا. يتم التأكيد على أهمية المتابعة التصويرية طويلة المدى. ⁷⁾

تصنيف DNET للحفرة القحفية الخلفية

أبلغ ستويانوف وآخرون (2023) عن حالة DNET في المخيخ لطفلة تبلغ من العمر عامين. يظهر DNET في الحفرة الخلفية صورة سريرية مختلفة عن DNET التقليدي (عدم استقرار المشي، الحول، استسقاء الرأس) ويظهر نمطًا نسيجيًا مركبًا. يجري النظر في فصله كتصنيف مستقل في المستقبل. ⁶⁾

Q هل يمكن أن يصبح الورم العصبي الظهاري خلل التنسج (DNET) خبيثًا؟

التحول الخبيث نادر جدًا، حيث تم الإبلاغ عن 14 حالة فقط في الأدبيات.⁴⁾ يجب مراعاة احتمالية التحول الخبيث في الحالات التي تحدث خارج الفص الصدغي أو التي تظهر تعزيزًا في التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين. يُوصى بالمتابعة التصويرية طويلة المدى.

8. المراجع

Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.