เนื้องอกนิวโรเอพิทีเลียลชนิดดิสเอ็มบริโอพลาสติก (DNET)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เนื้องอกเซลล์ประสาทและเกลียชนิดดิสเอ็มบริโอพลาสติก (DNET) เป็นเนื้องอกเกลีย-นิวรอนระดับต่ำที่พบบ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น จัดเป็น WHO เกรด 1
คิดเป็นประมาณ 1.5% ของเนื้องอกสมองปฐมภูมิทั้งหมด พบบ่อยที่สุดในสมองกลีบขมับ (ประมาณ 66-70%)
อาการชักแบบโฟกัสที่ดื้อต่อยาเป็นอาการเริ่มต้นที่พบบ่อยที่สุด
เมื่อเกิดขึ้นที่สมองกลีบท้ายทอย, แนวประสาทตา, ทางเดินประสาทตา, หรือ lateral geniculate body อาจทำให้เกิด hemianopsia เหมือนกันด้านตรงข้ามได้
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบผล MRI การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา และการยืนยันการกลายพันธุ์ของยีน FGFR1
การตัดออกทั้งหมดเป็นการรักษามาตรฐาน และอาการชักจะหายไปใน 80-100% ของกรณีหลังการผ่าตัด
การเปลี่ยนเป็นมะเร็งนั้นพบได้น้อยมาก แต่แนะนำให้ติดตามผลด้วยภาพในระยะยาว

1. เนื้องอกเซลล์ประสาทชนิดดิสเอ็มบริโอพลาสติก (DNET) คืออะไร?

เนื้องอกเซลล์ประสาทเยื่อบุผิวที่เจริญผิดปกติ (DNET) เป็นเนื้องอกผสมเกลียล-นิวโรนัลระดับต่ำ ในการจำแนกประเภทเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลางขององค์การอนามัยโลกปี 2021 จัดเป็นเกรด 1 ในปี 1988 Daumas-Duport และคณะรายงานผู้ป่วยเด็ก 39 รายที่มีอาการชักเฉพาะที่ดื้อต่อยา ซึ่งทำให้แนวคิดโรคอิสระนี้ได้รับการยอมรับ ²⁾

คิดเป็นประมาณ 1.5% ของเนื้องอกสมองปฐมภูมิทั้งหมด คิดเป็นประมาณ 30% ของเนื้องอกเซลล์ประสาท-เกลียผสมในเด็ก ผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 6% เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ DNET ⁶⁾ DNET คิดเป็นประมาณ 20% ของผู้ป่วยโรคลมชักที่ดื้อต่อยาที่เข้ารับการผ่าตัด ²⁾

อายุที่พบบ่อยที่สุดคือ 10–14 ปี โดยอายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการประมาณ 19 ปี ^{1, 2)} พบในเพศชายบ่อยกว่าเล็กน้อย โดยมีอัตราส่วนชาย:หญิง 6:1 ในชุดผู้ป่วยหนึ่งชุด ¹⁾ มีรายงานความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการนูนันด้วย ก่อนหน้านี้เคยคิดว่าเป็นรอยโรคแบบแฮมาร์โทมา แต่ปัจจุบันยืนยันลักษณะเนื้องอกแล้ว

ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือกลีบขมับ คิดเป็นประมาณ 66–70% รองลงมาคือกลีบหน้า (ประมาณ 20–29%) กลีบข้าง (ประมาณ 11%) และกลีบท้ายทอย (ประมาณ 3%) ¹⁾ พบได้น้อยในสมองน้อย ⁶⁾ หรือภายในโพรงสมอง ³⁾

Q เนื้องอกสมอง DNET พบได้น้อยเพียงใด?

เป็นเนื้องอกที่พบได้น้อย คิดเป็นประมาณ 1.5% ของเนื้องอกสมองปฐมภูมิทั้งหมด อย่างไรก็ตาม เมื่อจำกัดเฉพาะเนื้องอกเซลล์ประสาท-เกลียผสมในเด็ก จะคิดเป็นประมาณ 30% และค่อนข้างพบบ่อยในกลุ่มเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับโรคลมชัก อายุที่พบบ่อยที่สุดคือ 10–14 ปี พบในเพศชายบ่อยกว่าเล็กน้อย

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการชักแบบโฟกัส (อาการชักเฉพาะส่วน) เป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุดของ DNET ชนิดของอาการชักที่พบบ่อยที่สุดคืออาการชักเฉพาะส่วนแบบซับซ้อน รองลงมาคืออาการชักแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว และอาการชักเฉพาะส่วนแบบง่าย ²⁾ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการชักครั้งแรกก่อนอายุ 20 ปี ²⁾

อาการชักแบบโฟกัส: มักปรากฏเป็นโรคลมชักที่ดื้อต่อยา ระยะเวลาของอาการชักโดยปกติประมาณ 2 นาที ³⁾
ปวดศีรษะ: เกิดขึ้นเฉพาะเมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่และกระจายเป็นบริเวณกว้าง เป็นอาการที่พบได้น้อย
อัมพาตของการเคลื่อนไหว: ปรากฏเฉพาะในเนื้องอกที่อยู่ใกล้คอร์เทกซ์สั่งการปฐมภูมิ
การเดินไม่มั่นคงและตาเหล่: มีรายงานใน DNET ที่ผิดปกติซึ่งเกิดขึ้นในสมองน้อย ⁶⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ใน DNET การตรวจพบทางจักษุวิทยานั้นพบได้ยาก เนื่องจากเนื้องอกส่วนใหญ่เกิดขึ้นเหนือเทนโทเรียม (สมองกลีบขมับและสมองกลีบหน้า) ดังนั้นผลกระทบต่อระบบการมองเห็นจึงมีจำกัด

ตาบอดครึ่งซีกแบบ homonymous: อาจเกิดจากเนื้องอกที่อยู่ที่สมองกลีบท้ายทอย, แนวประสาทตา, ทางเดินประสาทตา หรือ lateral geniculate body มีรายงานเด็กชายอายุ 10 ปีที่มี DNET ที่สมองกลีบท้ายทอยซ้ายและพบตาบอดครึ่งซีกแบบ homonymous ด้านขวา ⁵⁾
ภาพซ้อนและการเบี่ยงเบนของแกนตา: อาจเกิดจากเนื้องอกในเส้นประสาทสมองหรือก้านสมอง แต่พบได้น้อยมาก.
Papilledema: อาจพบได้ในเนื้องอกขนาดใหญ่ที่มีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย ²⁾

เมื่อ optic tract ได้รับความเสียหาย จะเกิด hemianopsia แบบ homonymous ด้านตรงข้าม และ RAPD (relative afferent pupillary defect) ในตาด้านตรงข้าม หัวประสาทตาของตาข้างที่เสียหายจะเกิดฝ่อแบบ hourglass ส่วนตาด้านตรงข้ามจะเกิดฝ่อแบบ band-shaped ความเสียหายที่ lateral geniculate body ทำให้เกิด hemianopsia แบบ homonymous แต่จะไม่เกิด RAPD เพราะทางนำเข้าของ pupillary light reflex ไม่ผ่าน lateral geniculate body

Q DNET สามารถทำให้เกิดอาการทางตาได้หรือไม่?

DNET ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในสมองกลีบขมับหรือสมองกลีบหน้า ดังนั้นอาการทางจักษุจึงพบได้น้อย อย่างไรก็ตาม หากอยู่ในสมองกลีบท้ายทอย, แนวประสาทตา, ทางเดินประสาทตา, หรือ lateral geniculate body อาจทำให้เกิด hemianopsia แบบ homonymous ด้านตรงข้าม เนื้องอกใกล้ก้านสมองอาจทำให้เกิดภาพซ้อนได้เช่นกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

DNET เชื่อว่ามีสาเหตุมาจากความผิดปกติของพัฒนาการของเปลือกสมองในช่วงตัวอ่อน ³⁾ มักพบร่วมกับ focal cortical dysplasia (FCD) และมีรายงานว่าประมาณ 29% ของผู้ป่วยมี cortical dysplasia ในเนื้อเยื่อเกลียข้างเคียง ¹⁾

การกลายพันธุ์ของยีน FGFR1: ความผิดปกติระดับโมเลกุลที่สำคัญที่สุดที่พบใน 58-82% ของ DNET ⁴⁾ การทำซ้ำแบบ tandem ภายใน (ITD) ในโดเมน tyrosine kinase พบบ่อยที่สุด 40-60% รองลงมาคือการกลายพันธุ์แบบ missense ¹⁾ มีรายงานทั้งการกลายพันธุ์แบบ somatic และ germline
การกลายพันธุ์ BRAF V600E: พบในรายงานบางฉบับ แต่พบได้น้อยในผู้ป่วย DNET ที่มีองค์ประกอบของเซลล์ประสาท-เกลียจำเพาะ และความถี่แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา ¹⁾
กลุ่มอาการนูนัน: มีความเกี่ยวข้องกับ DNET.
ภาวะสมองคอร์เทกซ์เจริญผิดปกติเฉพาะที่ (Focal cortical dysplasia): มักพบอยู่ติดกับ DNET และมีส่วนช่วยในการก่อตัวของจุดกำเนิดอาการชัก ¹⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การอนามัยโลกปี 2021

การวินิจฉัย DNET ที่แน่นอนต้องมีองค์ประกอบ 3 ประการดังต่อไปนี้

เป็นเนื้องอกเกลียลนิวโรนัลชนิดคอร์ติคัล
มีองค์ประกอบเกลียลนิวโรนัลที่มีลักษณะเฉพาะ
มีการกลายพันธุ์ของยีน FGFR1 หรือมีโปรไฟล์เมทิลเลชันที่จำเพาะต่อ DNET

การวินิจฉัยด้วยภาพ

MRI เป็นการตรวจภาพทางเลือกแรก

ภาพ T2-weighted: รอยโรคที่คอร์เทกซ์ฐานแสดงสัญญาณสูง
ภาพ T1-weighted: สัญญาณต่ำถึงเท่ากัน
ภาพ FLAIR: สัญญาณผสม เครื่องหมาย bright rim ถือว่าจำเพาะ ¹⁾
MRI ที่มีการฉีดสารทึบรังสี: โดยปกติไม่มีการเพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ^{1, 4)}
อาการบวมน้ำรอบข้างและ mass effect: การไม่พบเป็นจุดแยกโรคที่สำคัญ ^{1, 6)}
มักมีลักษณะหลายถุงคล้าย “ฟองสบู่” ¹⁾

ในกรณีที่สงสัยความผิดปกติของออปติกไคแอสมา ผล OCT ในการวิเคราะห์ชั้นจอประสาทตาชั้นในบริเวณจุดรับภาพแสดงให้เห็นการบางลงแบบเลือกสรรในบริเวณขมับของตาข้างที่ได้รับผลกระทบและบริเวณจมูกของตาข้างตรงข้าม นี่คือรูปแบบตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกันที่สอดคล้องกับฝ่อของเส้นประสาทตาชนิดครึ่งซีก

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

เซลล์คล้ายโอลิโกเดนโดรไซต์ (OLC): เซลล์กลมสม่ำเสมอ ให้ผลบวกอย่างแรงต่อโปรตีน S-100 และ Olig-2²⁾
เซลล์ประสาทลอย: เซลล์ประสาทที่ลอยอยู่ในเมทริกซ์เมือก ให้ผลบวกต่อซินแนปโตฟิซินและ NeuN²⁾
โครงสร้างหลายก้อน: โครงสร้างแนวตั้งฉากกับผิวคอร์เทกซ์¹⁾
ดัชนีการเพิ่มจำนวน Ki-67: ต่ำ (<2%) สะท้อนลักษณะไม่ร้าย^{1, 2)}
GFAP: OLC เป็นลบ มีเพียงเซลล์แอสโทรไซต์ที่กระจายอยู่เป็นบวก¹⁾

DNET มีสามชนิดย่อย⁶⁾

ชนิดย่อย	ลักษณะ
ชนิดธรรมดา	เฉพาะองค์ประกอบกลิโอนิวรอน
ชนิดผสม	องค์ประกอบของเซลล์ประสาทเกลีย + ก้อนเกลีย
ชนิดกระจาย	ขาดองค์ประกอบของเซลล์ประสาทเกลีย

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื้องอกหลักที่ต้องแยกโรคแสดงไว้ด้านล่าง²⁾

โอลิโกเดนโดรไกลโอมา: มีการกลายพันธุ์ของ IDH และการสูญเสียร่วม 1p19q. DNET ไม่พบลักษณะเหล่านี้¹⁾
แกงกลิโอไกลโอมา: ร่วมกับเซลล์ประสาทที่ผิดรูปและการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ. การเพิ่มความเข้มของสารทึบแสงชัดเจน
แอสโตรไซโตมาแบบพิโลไซติก: มักเกิดใต้เทนโทเรียม. รูปแบบสองเฟส
แอสโตรไซโตมาแบบเพลโอมอร์ฟิกแซนโทแอสโตรไซโตมา: มีเซลล์เนื้องอกที่มีรูปร่างหลากหลาย

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทางอายุรกรรม

ยาต้านโรคลมชัก: มักดื้อยา แต่จะลองรักษาทางการแพทย์ก่อน ใช้กรดวาลโปรอิกและยาอื่นๆ

การสังเกตอาการ: หากอาการคงที่ทางคลินิก สามารถจัดการด้วยการติดตามผลด้วยภาพเป็นระยะ

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การตัดออกทั้งหมด: เป็นทางเลือกการรักษาที่ดีที่สุด ทำให้อาการชักหายไปใน 80-100% ของกรณี ²⁾

การตัดเนื้อสมองส่วนคอร์เทกซ์: อาจต้องตัดออกกว้างรวมถึงคอร์เทกซ์ที่ผิดปกติรอบเนื้องอก

ปัจจัยที่ทำให้การตัดออกทั้งหมดทำได้ยาก ได้แก่ ขอบเนื้องอกไม่ชัดเจน การลุกลามไปยังหลายสมองกลีบ ความใกล้ชิดกับคอร์เทกซ์ที่ทำหน้าที่ และการมีรอยโรคดาวเทียม อย่างไรก็ตาม มีหลายกรณีที่อาการชักหายไปแม้ตัดออกไม่หมด เนื่องจากเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงและโตช้า ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงหายขาดด้วยการผ่าตัดครั้งแรก

โดยทั่วไปแล้วการฉายรังสีและเคมีบำบัดไม่ได้ใช้ในการรักษา DNET ในเด็ก การรักษาเหล่านี้อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงในระยะยาว มีรายงานการใช้รังสีศัลยกรรมแกมมานิฟในผู้ป่วยที่คัดเลือกบางราย

เนื่องจากบริเวณเริ่มต้นของอาการชักอยู่ในคอร์เทกซ์ที่ผิดปกติรอบเนื้องอก การตัดเฉพาะเนื้องอกอาจทำให้อาการชักยังคงอยู่ การตัดคอร์เทกซ์ผิดปกติที่อยู่ติดกันออกทั้งหมดอาจเป็นกุญแจสำคัญในการหยุดอาการชัก ¹⁾ มีรายงานว่าระยะเวลาของอาการชักที่นานขึ้นสัมพันธ์กับการควบคุมอาการชักหลังผ่าตัดที่แย่ลง ¹⁾

Q การผ่าตัดสามารถรักษาอาการชักจากลมชักได้หรือไม่?

การตัดออกทั้งหมดทำให้อาการชักหายไปใน 80-100% ของกรณี ²⁾ แม้การตัดออกไม่สมบูรณ์ก็อาจทำให้อาการชักดีขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม หากคอร์เทกซ์ผิดปกติรอบเนื้องอกยังคงอยู่ อาการชักอาจยังคงอยู่ ดังนั้นจึงพิจารณาการตัดออกกว้างรวมถึงบริเวณเริ่มต้นของอาการชัก ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางพยาธิวิทยาของ DNET คือองค์ประกอบของเซลล์ประสาทเกลียที่สร้างโครงสร้างแนวตั้งฉากกับพื้นผิวคอร์เทกซ์ และ “เซลล์ประสาทลอย” ที่ลอยอยู่ในเมทริกซ์เมือก เซลล์กลมสม่ำเสมอที่มีสัณฐานคล้ายเซลล์โอลิโกเดนโดรไซต์ถูกล้อมรอบด้วยสารเมือก ก่อตัวเป็นรอยโรคหลายก้อน

ในระดับโมเลกุล การกลายพันธุ์ของยีน FGFR1 เป็นตัวขับเคลื่อนโมเลกุลหลักของ DNET การทำซ้ำแบบตีคู่ภายในของโดเมนไทโรซีนไคเนส (TKD) พบได้ใน 40-60% ซึ่งเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุด ¹⁾ การกลายพันธุ์ของ FGFR1 กระตุ้นวิถีสัญญาณ RAS/ERK, PI3K/AKT และ mTOR ¹⁾

การแพร่กระจายหรือการเพาะเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังนั้นพบได้น้อยมาก แต่มีรายงานผู้เสียชีวิต 2 รายจากการเพาะแบบหยดลงสู่ไขสันหลัง เส้นทางการเพาะต่อไปนี้ได้รับการเสนอ:

การขยายโดยตรงไปยังระบบโพรงสมองหรือช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง
การเพาะผ่านทางน้ำไขสันหลัง (CSF)
การแพร่กระจายทางเลือด
การแทรกซึมรอบเส้นประสาทหรือรอบหลอดเลือด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การผ่าตัดนำทางด้วยฟลูออเรสเซนส์ 5-ALA

Beauchamp และคณะ (2021) รายงานการผ่าตัดเอา DNET ที่กลีบท้ายทอยซ้ายของเด็กชายอายุ 10 ปีออกทั้งหมดโดยใช้การผ่าตัดนำทางด้วยฟลูออเรสเซนต์ของกรด 5-อะมิโนเลวูลินิก (5-ALA) โดยทั่วไป การเรืองแสงบวกของ 5-ALA ถือว่าพบได้ยากในเนื้องอกระดับต่ำ แต่รายงานนี้เป็นรายงานแรกที่พบการเรืองแสงบวกใน DNET อาการชักหายไปเมื่อติดตามผล 6 เดือนหลังผ่าตัด (Engel class I) ⁵⁾

การเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

Takita และคณะ (2022) ได้สรุปการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งของ DNET ซึ่งมีรายงานเพียง 14 รายในวรรณกรรม 65% ของกรณีที่เปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งเกิดขึ้นนอกกลีบขมับ และ 93% พบการเพิ่มความเข้มของสัญญาณในการตรวจ MRI ด้วยสารทึบรังสี ชนิดทางพยาธิวิทยาหลังการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งมีความหลากหลาย รวมถึง astrocytoma anaplastic, glioblastoma, และ oligoastrocytoma anaplastic การกลายพันธุ์ของ FGFR1 ยังตรวจพบในกรณีที่เปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง ⁴⁾

Habib Chorfa และคณะ (2024) รายงานการเปลี่ยนแปลงของ DNET กลีบขมับขวาเป็นเนื้องอกเกลียล (ependymoma ชนิดคอร์ติคัล ระดับ 2 ของ WHO) หลังจากผ่าตัด切除ทั้งหมด 3 ปี ในหญิงอายุ 19 ปี ความสำคัญของการติดตามผลด้วยภาพระยะยาวได้รับการเน้นย้ำ ⁷⁾

การจำแนกประเภท DNET ของโพรงสมองส่วนหลัง

Stoyanov และคณะ (2023) รายงาน DNET ของสมองน้อยในเด็กหญิงอายุ 2 ปี DNET ในโพรงกะโหลกส่วนหลังมีภาพทางคลินิกที่แตกต่างจาก DNET แบบคลาสสิก (การเดินไม่มั่นคง ตาเหล่ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง) และแสดงลักษณะเนื้อเยื่อวิทยาแบบผสม การแยกออกเป็นประเภทอิสระกำลังอยู่ระหว่างการพิจารณาในอนาคต ⁶⁾

Q DNET สามารถกลายเป็นมะเร็งได้หรือไม่?

การเปลี่ยนเป็นมะเร็งนั้นพบได้น้อยมาก โดยมีรายงานเพียง 14 รายในเอกสารทางการแพทย์⁴⁾ ในกรณีที่เกิดขึ้นนอกกลีบขมับหรือแสดงการเพิ่มความเข้มในการตรวจ MRI ด้วยสารทึบรังสี ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง แนะนำให้ติดตามผลด้วยภาพในระยะยาว

8. เอกสารอ้างอิง

Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.