อาการทางประสาทจักษุวิทยาของแกงกลิโอกลิโอมา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

แกงลิโอกลิโอมา (GG) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้ยาก คิดเป็น 0.4-1.7% ของเนื้องอกในระบบประสาทส่วนกลางทั้งหมด
อาการทางตาขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก บริเวณเหนือต่อมใต้สมองทำให้การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของลานสายตา บริเวณต่อมไพเนียลทำให้อัมพาตการมองขึ้น (Parinaud syndrome) และบริเวณโพรงสมองส่วนหลังทำให้เกิด papilledema และภาพซ้อน
ในการทบทวนวรรณกรรมของ GG บริเวณเหนือต่อมใต้สมอง พบความผิดปกติของการมองเห็นใน 15 จาก 19 ราย โดยมีการยืนยันการแทรกซึมของเส้นประสาทตา ออปติกไคแอสมาออปติกเทรกต์
ในบริเวณต่อมไพเนียล ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นจากภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้นเป็นสาเหตุหลักของภาวะปุ่มประสาทตาบวมทั้งสองข้าง
การกลายพันธุ์ BRAF V600E พบได้บ่อยใน GG ระดับต่ำ และการสูญเสีย CDKN2A/B ร่วมกับการเปลี่ยนเป็นชนิดอนาพลาสติก
การพยากรณ์โรคของ GG ชนิดอนาพลาสติกไม่ดี อายุร median survival อยู่ที่ 24.7–29 เดือน แต่เพิ่มเป็น 44 เดือนหลังการผ่าตัดเอาออกทั้งหมดด้วยตาเปล่า
ยายับยั้ง BRAF (ดาบราเฟนิบ + ทราเมทินิบ) เป็นทางเลือกการรักษาที่อยู่ระหว่างการศึกษาในกรณีที่มีการเปลี่ยนเป็นชนิดอนาพลาสติก

1. อาการทางประสาทจักษุวิทยาของ ganglioglioma คืออะไร?

แกงกลิโอกลิโอมา (ganglioglioma; GG) เป็นเนื้องอกชนิดผสมที่ประกอบด้วยเซลล์ประสาทที่ผิดปกติและเซลล์เกลีย เนื้องอกส่วนใหญ่เป็นระดับต่ำ (Grade 1-2 ตามการจำแนกของ WHO)

แกงกลิโอกลิโอมาคิดเป็น 0.4-1.7% ของเนื้องอกในระบบประสาทส่วนกลางทั้งหมด โดยมีอุบัติการณ์รายปีประมาณ 0.06-0.02 รายต่อล้านคน ซึ่งเป็นเนื้องอกที่หายากมาก ^{1, 2)} ประมาณ 19% ของ GG ในผู้ใหญ่เกิดขึ้นในโพรงกะโหลกหลัง (posterior fossa) ³⁾

อาการทางประสาทจักษุวิทยาอาจเกิดขึ้นเมื่อเนื้องอกกดทับหรือแทรกซึมโครงสร้างที่เกี่ยวข้องกับทางเดินการมองเห็นหรือการเคลื่อนไหวของลูกตา หรือผ่านทางความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น การทำความเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่งของเนื้องอกและอาการทางตาเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

Q แกงกลิโอกลิโอมามักพบในวัยใด?

แกงกลิโอกลิโอมามักพบในเด็กและผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาว แต่ก็มีรายงานในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุเช่นกัน มีรายงาน GG ในสมองน้อยในผู้ป่วยอายุ 75 ²⁾ และ 76 ³⁾ ปี ซึ่งแสดงว่าไม่มีอายุสูงสุดที่จำกัด เนื้องอกอาจเติบโตช้ามาก มีกรณีที่ตรวจพบ GG ในวัยเด็กและไม่มีอาการนานประมาณ 60 ปี ³⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการทางประสาทจักษุวิทยาที่ผู้ป่วยรับรู้ได้จาก ganglioglioma แตกต่างกันไปตามตำแหน่งของเนื้องอก

การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของลานสายตา: เกิดขึ้นเมื่อรอยโรคในบริเวณเหนือต่อเบ้าตา (suprasellar) กระทบต่อเส้นประสาทตา (optic nerve), จุดไขว้ประสาทตา (optic chiasm) หรือแถบประสาทตา (optic tract)
ภาพซ้อน (เห็นเป็นสองภาพ): บ่งบอกถึงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา เช่น อัมพาตของเส้นประสาท abducens อาจเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้เช่นกัน
ปวดศีรษะ: เกี่ยวข้องกับความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง (hydrocephalus) ผู้ป่วยมักบ่นก่อนที่จะมี papilledema ปรากฏ
ลานสายตาหายไปหรือมองเห็นพร่ามัว: รับรู้ได้ว่าเป็นการมองเห็นบกพร่องเรื้อรังจากการกดทับทางเดินสายตาหรือ papilledema

อาการแสดงทางคลินิก

ผลการตรวจทางจักษุวิทยาแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดโรค

รอยโรคเหนือต่อเบ้าต่อมใต้สมอง

การแทรกซึมของเส้นประสาทตา: การมองเห็นลดลงและการแคบลงของลานสายตาแบบเข้าหาศูนย์กลาง มีรายงานการแทรกซึมโดยตรง 5 ราย ⁷⁾

การแทรกซึมของออปติกไคแอสมาส: ตาบอดครึ่งซีกแบบสองข้างขมับ พบใน 9 รายจากการทบทวนผู้ป่วย GG เหนือต่อเบ้าต่อมใต้สมอง 19 ราย ⁷⁾

การแทรกซึมของออปติกแทรกต์: รูปแบบตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกัน มีรายงาน 1 รายในเอกสาร ⁷⁾

รอยโรคบริเวณต่อมไพเนียล

กลุ่มอาการพาริโนด์: อัมพาตการมองขึ้นบน, ความผิดปกติของการหุบตา, และการแยกปฏิกิริยารูม่านตาต่อแสง เกิดจากการกดทับด้านหลังของสมองส่วนกลางโดยเนื้องอกบริเวณต่อมไพเนียล

ภาวะปุ่มประสาทตาบวมสองข้าง: สาเหตุหลักคือความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น อาจมีอาการชักร่วมด้วย ⁴⁾

รอยโรคในแอ่งกะโหลกศีรษะด้านหลัง

ภาวะปุ่มประสาทตาบวม: ปุ่มประสาทตาบวมสองข้างร่วมกับภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น

อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6: เกิดขึ้นเป็นอาการแสดงเฉพาะที่เทียมจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาการหลักคือภาพซ้อน

Li และคณะได้ทบทวนวรรณกรรม 19 รายของ GG ในบริเวณเหนือเซลลา และรายงานว่า 15/19 ราย (79%) มีความบกพร่องทางการมองเห็น ⁷⁾ โดยแบ่งเป็นการแทรกซึมของเส้นประสาทตา 5 ราย การแทรกซึมของออปติกไคแอสมาอีก 9 ราย และการแทรกซึมของออปติกแทรกต์ 1 ราย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเนื้องอกบุกรุกทางเดินการมองเห็นโดยตรงเป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติด้านการมองเห็นและลานสายตา

Q กลุ่มอาการพาริโนด์ (Parinaud syndrome) คือภาวะใด?

กลุ่มอาการพาริโนด์เกิดจากการกดทับหรือทำลายส่วนหลังของสมองส่วนกลาง (ซุพีเรียร์คอลลิคูลัส) และมีลักษณะสามประการ ได้แก่ อัมพาตการมองขึ้นบน ความผิดปกติของการหันตาเข้าหากัน และการแยกตัวของรูม่านตา เป็นอาการทางจักษุวิทยาที่พบได้เฉพาะในเนื้องอกบริเวณต่อมไพเนียล และในเนื้องอกบริเวณต่อมไพเนียลรวมถึงแกงกลิโอกลิโอมา มักเกิดร่วมกับภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น ⁴⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยังไม่พบปัจจัยเสี่ยงทางสิ่งแวดล้อมที่ชัดเจนสำหรับแกงกลิโอกลิโอมา การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอก

การกลายพันธุ์ BRAF V600E: เป็นการกลายพันธุ์หลักที่พบบ่อยใน GG ระดับต่ำ
การสูญเสีย CDKN2A/B: มีรายงานว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมเพิ่มเติมที่เกิดขึ้นระหว่างการเปลี่ยนเป็นมะเร็งชนิดอนาพลาสติก ⁵⁾
การกลายพันธุ์ H3F3A K27M และการกลายพันธุ์ NF1: การเปลี่ยนแปลงระดับโมเลกุลที่รายงานใน GG ของไขสันหลัง และสัมพันธ์กับแนวทางอนาพลาสติก ⁸⁾

อัตราการเปลี่ยนเป็นอนาพลาสติกแตกต่างกันไปตามรายงาน ตั้งแต่ 0.6% ถึง 14.5% ¹⁾ GG ชนิดอนาพลาสติกมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจาย

การตั้งครรภ์อาจสัมพันธ์กับการกำเริบอย่างรวดเร็วของเนื้องอกในสมองที่มีอยู่ก่อน มีรายงานกรณีหญิงตั้งครรภ์อายุ 23 ปีที่มี GG ชนิดอนาพลาสติกที่ต่อมไพเนียล ซึ่งมีอาการบวมน้ำของจานประสาทตาทั้งสองข้าง ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น และอาการชักที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว จึงต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษต่ออาการทางประสาทจักษุวิทยาในระหว่างตั้งครรภ์ ⁴⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย ganglioglioma อาศัยการผสมผสานระหว่างการถ่ายภาพระบบประสาทและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา

การถ่ายภาพระบบประสาท

MRI เป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย

ภาพ T1-weighted: ก้อนเนื้อที่ผนังร่วมกับถุงน้ำเป็นลักษณะทั่วไป ผลการเพิ่มความเข้มของ contrast แตกต่างกันไป
ภาพ T2-weighted: ส่วนประกอบที่เป็นถุงน้ำให้สัญญาณสูง
การกลายเป็นปูน: พบได้ 6-30% ของกรณีในการตรวจ CT scan แบบไม่ฉีด contrast ⁶⁾
GG suprasellar: เกิดจากพื้นของโพรงสมองส่วนที่สาม และการถ่ายภาพทางเดินประสาทตาด้วย MRI มีประโยชน์ในการประเมินการแทรกซึมเข้าสู่ทางเดินประสาทตา ⁷⁾

การตรวจทางจักษุวิทยา

มีการประเมินทางจักษุประสาทวิทยาดังต่อไปนี้:

การตรวจอวัยวะรับภาพและการตรวจด้วยเครื่อง Optical Coherence Tomography (OCT): เพื่อประเมินการมีอยู่และระดับของ papilledema
การตรวจวัดสายตาและลานสายตา: เพื่อระบุรูปแบบของความผิดปกติของทางเดินประสาทตา (ตาข้างเดียว, ขมับทั้งสองข้าง, เหมือนกัน)
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา: เพื่อตรวจสอบการมีอัมพาตของเส้นประสาท abducens หรืออัมพาตการมองขึ้นด้านบน
ปฏิกิริยารูม่านตา: ประเมินการสูญเสียรีเฟล็กซ์แสงโดยตรง (ความผิดปกติของเส้นประสาทนำเข้า) หรือการแยกแสง (รอยโรคที่ต่อมไพเนียล)

การวินิจฉัยแยกโรค

ใน GG ของสมองน้อย การแยกความแตกต่างจาก pilocytic astrocytoma เป็นเรื่องยากเป็นพิเศษ และจำเป็นต้องมีการยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา ⁶⁾

ตำแหน่ง	โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคหลัก
เหนือเซลลา	ครานิโอฟาริงจิโอมา, ไกลโอมาของเส้นประสาทตา
บริเวณต่อมไพเนียล	เจอร์มินโนมา, ไพเนียลไซโตมา
สมองน้อย	แอสโตรไซโตมาแบบพิโลไซติก, เมดัลโลบลาสโตมา

การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อและระดับโมเลกุล

การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อวิทยา การยืนยันการกลายพันธุ์ BRAF V600E เชื่อมโยงโดยตรงกับการเลือกการรักษา ดังนั้นปัจจุบันจึงเป็นรายการค้นหาที่จำเป็น ⁵⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัดตัดออก

การตัดออกทั้งหมดด้วยตาเปล่า (GTR) เป็นทางเลือกแรก

หลัง GTR สำหรับ GG ระดับต่ำ สามารถคาดหวังการพยากรณ์โรคที่ดี มีรายงานอัตราการรอดชีวิต 5 ปีมากกว่า 90% ⁶⁾
ใน GG ชนิดอนาพลาสติก อายุมัธยฐานหลัง GTR คือ 44 เดือน ซึ่งสูงกว่าอายุมัธยฐานรวมของการตัดออกไม่สมบูรณ์ (24.7 เดือน) ¹⁾
ใน GG เหนือเซลลาเทอร์ซิกา การตัดออกทั้งหมดอาจทำได้ยากเนื่องจากการปกป้องทางเดินประสาทตา

การฉายรังสีเสริมและเคมีบำบัด

ในกรณีของ GG anaplastic หรือเนื้องอกที่เหลืออยู่ จะทำการฉายรังสีหลังผ่าตัด

มีกรณีของ GG anaplastic ที่กลีบขมับซึ่งได้รับการผ่าตัดเกือบทั้งหมด + ฉายรังสี 60 Gy + temozolomide 120 มก./วัน และมีชีวิตรอด 24 เดือน ¹⁾
มีรายงาน GG anaplastic ที่สมองน้อยซึ่งได้รับการผ่าตัดทั้งหมด + การฉายรังสีปรับความเข้ม (IMRT) 40 Gy/15 ครั้ง และไม่กลับเป็นซ้ำนาน 6 เดือน ²⁾

ระยะเวลาการรอดชีวิตของ GG anaplastic แสดงไว้ด้านล่าง

เงื่อนไข	ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตหรืออัตราการรอดชีวิต
GG anaplastic ทั้งหมด	24.7–29 เดือน^{1, 8)}
หลัง GTR (GG anaplastic)	44 เดือน¹⁾
อัตราการรอดชีวิต 2 ปี (GG anaplastic)	ประมาณ 40%²⁾
อัตราการรอดชีวิต 2 ปี (GG ชนิดทั่วไป)	ประมาณ 90%²⁾

GG ชนิดอนาพลาสติกมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจาย จำเป็นต้องรักษาแบบสหสาขาวิชา
ในรอยโรคที่ต่อมไพเนียล อาจต้องมีการรักษาฉุกเฉินสำหรับภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น (เช่น การผ่าตัดระบายน้ำในโพรงสมองไปยังช่องท้อง)⁴⁾
มีรายงานผู้ป่วย GG ชนิดอนาพลาสติกที่ไขสันหลังเกิดการแพร่กระจายภายใน 6 เดือนหลังผ่าตัด จึงต้องระมัดระวัง⁸⁾

Q การพยากรณ์โรคของ ganglioglioma ชนิด anaplastic เป็นอย่างไร?

ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตของ GG ชนิด anaplastic อยู่ที่ 24.7–29 เดือน^{1, 8)}หากสามารถผ่าตัดเอาก้อนออกทั้งหมดด้วยตาเปล่าได้ มีรายงานว่าสามารถยืดออกไปเป็น 44 เดือน¹⁾อัตราการรอดชีวิต 2 ปีของ GG ระดับต่ำประมาณ 90% ในขณะที่ GG ชนิด anaplastic อยู่ที่ประมาณ 40% ซึ่งแสดงให้เห็นถึงการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันอย่างมาก²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

Ganglioglioma เป็นเนื้องอกที่ประกอบด้วยเซลล์ประสาทและเซลล์เกลียที่เจริญแตกต่างกัน และผลกระทบทางประสาทจักษุวิทยาเกิดจากกลไกดังต่อไปนี้:

การแทรกซึมโดยตรง: ใน GG เหนือต่อเซลลา เทอร์ซิกา การแทรกซึมโดยตรงไปยังเส้นประสาทตา ออปติกไคแอสมาหรือออปติกแทรกต์ทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินประสาทตา⁷⁾ขอบเขตการแทรกซึมจะขยายออกเมื่อเนื้องอกโตขึ้น
ผลจากการกดทับ: ในแอ่งหลังกะโหลกศีรษะและบริเวณไพเนียล การอุดตันของโพรงสมองที่สี่และท่อส่งน้ำสมองทำให้เกิดภาวะโพรงสมองคั่งน้ำชนิดอุดกั้น ส่งผลให้เกิด papilledema จากความดันในกะโหลกศีรษะสูงและอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนแบบเทียมเฉพาะที่
การกดทับสมองส่วนกลางด้านหลัง: เนื้องอกต่อมไพเนียลกดทับ superior colliculus และ posterior commissure ทำให้เกิด Parinaud syndrome

ในระดับโมเลกุล การกลายพันธุ์ BRAF V600E กระตุ้นวิถี RAF-MEK-ERK อย่างต่อเนื่อง ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์เนื้องอก เนื้องอกเกลียระดับต่ำที่มีการกลายพันธุ์นี้เพียงอย่างเดียวมักมีแนวทางดำเนินโรคช้า การเปลี่ยนเป็น anaplastic เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์เพิ่มเติม เช่น การขาดหายของ CDKN2A/B ⁵⁾ ซึ่งเป็นกลไกสำคัญของการกลายเป็นมะเร็ง

Vizcaino และคณะวิเคราะห์ผู้ป่วย 3 รายที่มีการเปลี่ยนเป็น anaplastic ของเนื้องอกเกลียที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E ในด้านพยาธิวิทยา โมเลกุล และอีพีเจเนติกส์ และแสดงให้เห็นว่าการได้มาซึ่งการขาดหายของ CDKN2A/B มีความสำคัญต่อการเปลี่ยนสภาพ ⁵⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การบำบัดด้วยสารยับยั้ง BRAF

การบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่กำหนดเป้าหมายการกลายพันธุ์ BRAF V600E ได้ถูกนำมาใช้กับ GG แบบอะนาพลาสติก

Vizcaino และคณะรายงานว่าการบำบัดแบบผสมผสาน dabrafenib (สารยับยั้ง BRAF) + trametinib (สารยับยั้ง MEK) ในผู้ป่วย GG แบบอะนาพลาสติกที่เปลี่ยนสภาพ 3 รายที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E ทำให้โรคคงที่เป็นเวลา 17–31 เดือน⁵⁾

Vemurafenib (สารยับยั้ง BRAF อีกชนิดหนึ่ง) ก็ถูกกล่าวถึงสำหรับการประยุกต์ใช้ใน GG แบบอะนาพลาสติก²⁾ ยามุ่งเป้าระดับโมเลกุลเหล่านี้กำลังถูกศึกษาเป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้หรือกลับเป็นซ้ำ

Q สามารถใช้สารยับยั้ง BRAF เป็นมาตรฐานสำหรับ ganglioglioma ได้หรือไม่?

ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและไม่ใช่การรักษามาตรฐาน มีรายงานว่าการใช้ดาบราเฟนิบร่วมกับทราเมทินิบสามารถทำให้โรคคงที่เป็นเวลา 17–31 เดือนในผู้ป่วย GG ชนิดแอนาพลาสติก 3 ราย ⁵⁾ แต่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบผ่านการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ การยืนยันการกลายพันธุ์ BRAF V600E เป็นข้อกำหนดเบื้องต้น

8. เอกสารอ้างอิง

Lozano Guzmán I, Sandoval-Bonilla BA, Falcon Molina JE, et al. High-grade temporal ganglioglioma in an older adult woman. Cureus. 2023;15(9):e45862.
Waack A, Luna A, Norris J, et al. Cerebellar anaplastic ganglioglioma in a septuagenarian. Radiol Case Rep. 2024;19:1472-1475.
Ohtani N, Sasaki T, Yamoto T, et al. Extremely slow-growing cerebellar ganglioglioma in an elderly patient. Surg Neurol Int. 2024;15:33.
Capera LF, Aragón Mendoza RL, Gallo Roa R, et al. Anaplastic ganglioglioma in pregnancy a cause of cerebral edema and maternal death. Case Rep Perinat Med. 2022;11(1):20220002.
Vizcaino MA, Giannini C, Lalich D, et al. Ganglioglioma with anaplastic/high-grade transformation: Histopathologic, molecular, and epigenetic characterization of 3 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2024;83:416-424.
Tuan TA, Duc NM. Giant cerebellar ganglioglioma mimicking a pilocytic astrocytoma. J Clin Imaging Sci. 2021;11:3.
Li S, Xiong Y, Hu G, et al. Suprasellar ganglioglioma arising from the third ventricle floor: a case report and review of the literature. Tomography. 2022;8:2844-2853.
Dang H, Khan AB, Gadgil N, et al. Primary spinal intramedullary anaplastic ganglioglioma in a pediatric patient. Surg Neurol Int. 2023;14:55.