El ganglioglioma (GG) es un tumor mixto que contiene tanto neuronas displásicas como células gliales. La mayoría son tumores de bajo grado clasificados como Grado 1 o 2 de la OMS.
Representan del 0,4 al 1,7% de todos los tumores del sistema nervioso central, con una incidencia anual de aproximadamente 0,06 a 0,02 por millón para el tipo común, lo que los hace extremadamente raros. 1, 2) Alrededor del 19% de los GG en adultos ocurren en la fosa craneal posterior. 3)
Los signos neuroftalmológicos pueden surgir cuando el tumor comprime o infiltra directamente las estructuras involucradas en la vía visual o el movimiento ocular, o a través del aumento de la presión intracraneal. Comprender la relación entre la ubicación del tumor y los síntomas oculares es clave para el diagnóstico.
Tiende a ocurrir con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, pero también se han reportado casos en adultos y ancianos. Se han reportado GG cerebelosos a los 75 2) y 76 años 3), sin límite superior de edad. Pueden crecer extremadamente lento; algunos GG descubiertos en la infancia han permanecido asintomáticos durante unos 60 años. 3)
Los síntomas neuroftalmológicos subjetivos del ganglioglioma varían según la ubicación.
Los hallazgos oftalmológicos varían según el sitio de aparición.
Lesiones supraselares
Infiltración del nervio óptico: Disminución de la agudeza visual y estrechamiento concéntrico del campo visual. Se han reportado 5 casos de infiltración directa. 7)
Infiltración del quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal. Confirmada en 9 de 19 casos de GG supraselar en una revisión. 7)
Infiltración del tracto óptico: Patrón de hemianopsia homónima. Un caso reportado en la literatura. 7)
Lesiones de la región pineal
Síndrome de Parinaud: Presenta parálisis de la mirada hacia arriba, trastorno de convergencia y disociación luz-cerca. Causado por compresión del mesencéfalo dorsal debido a tumores de la región pineal.
Papiledema bilateral: Principalmente debido al aumento de la presión intracraneal por hidrocefalia obstructiva. Puede acompañarse de convulsiones. 4)
Lesiones de la fosa posterior
Papiledema: Papiledema bilateral asociado con hidrocefalia obstructiva.
Parálisis del nervio abducens: Ocurre como un signo de localización falsa debido al aumento de la presión intracraneal. La diplopía es la queja principal.
Li et al. revisaron 19 casos de GG supraselar en la literatura e informaron disfunción visual en 15/19 casos (79%). 7) El desglose fue: 5 casos de infiltración del nervio óptico, 9 casos de infiltración del quiasma óptico y 1 caso de infiltración del tracto óptico, lo que indica que la invasión tumoral directa de la vía visual es la causa principal de los déficits de agudeza visual y campo visual.
El síndrome de Parinaud es causado por compresión o daño en el mesencéfalo dorsal (colículo superior) y se presenta con la tríada de parálisis de la mirada hacia arriba, trastorno de convergencia y disociación luz-cerca. Es un hallazgo oftalmológico característico de los tumores de la región pineal, y en los tumores de la región pineal, incluido el ganglioglioma, a menudo coexiste con hidrocefalia obstructiva. 4)
No se conocen factores de riesgo ambientales establecidos para el ganglioglioma. Se ha demostrado que las mutaciones genéticas están involucradas en la formación del tumor.
La tasa de transformación anaplásica varía según el informe, entre 0.6% y 14.5%. 1) El GG anaplásico tiene alto riesgo de recurrencia y metástasis.
El diagnóstico del ganglioglioma se basa en una combinación de neuroimagen y examen histopatológico.
La resonancia magnética es el pilar del diagnóstico.
Como parte de la evaluación neuroftalmológica, se realizan los siguientes procedimientos.
En el ganglioglioma cerebeloso, la diferenciación del astrocitoma pilocítico es particularmente difícil y se requiere confirmación histopatológica. 6)
| Localización | Principales diagnósticos diferenciales |
|---|---|
| Supraselar | Craneofaringioma, glioma de la vía óptica |
| Región pineal | Germinoma, pineocitoma |
| Cerebelo | Astrocitoma pilocítico, meduloblastoma |
El diagnóstico definitivo se realiza mediante histopatología. La confirmación de la mutación BRAF V600E ahora se considera un elemento de búsqueda esencial porque afecta directamente la selección del tratamiento. 5)
La resección total macroscópica (GTR) es la primera opción.
Se realiza radioterapia postoperatoria en casos de GG anaplásico o tumor residual.
La supervivencia del GG anaplásico se muestra a continuación.
| Condición | Supervivencia mediana o tasa de supervivencia |
|---|---|
| GG anaplásico global | 24.7–29 meses1, 8) |
| Después de GTR (GG anaplásico) | 44 meses1) |
| Tasa de supervivencia a 2 años (GG anaplásico) | Aproximadamente 40%2) |
| Tasa de supervivencia a 2 años (GG típico) | Aproximadamente 90%2) |
La mediana de supervivencia del GG anaplásico se reporta entre 24.7 y 29 meses. 1, 8) Se ha informado que cuando se logra una resección macroscópica total, se extiende a 44 meses. 1) Mientras que la tasa de supervivencia a 2 años del GG de bajo grado es aproximadamente del 90%, la del GG anaplásico es de alrededor del 40%, mostrando una diferencia significativa en el pronóstico. 2)
El ganglioglioma es un tumor compuesto por células neuronales y gliales diferenciadas, y sus efectos neuroftalmológicos ocurren a través de los siguientes mecanismos.
A nivel molecular, la mutación BRAF V600E activa constitutivamente la vía RAF-MEK-ERK, promoviendo la proliferación de células tumorales. Los gliomas de bajo grado con solo esta mutación suelen tener un curso indolente. La transformación anaplásica implica mutaciones adicionales como la deleción de CDKN2A/B5), y este mecanismo es de interés en la progresión maligna.
Vizcaino et al. analizaron tres casos de transformación anaplásica de gliomas con mutación BRAF V600E desde perspectivas patológica, molecular y epigenética, mostrando que la adquisición de la deleción de CDKN2A/B es importante para la transformación.5)
La terapia molecular dirigida contra la mutación BRAF V600E se ha aplicado al GG anaplásico.
Vizcaino et al. informaron que tres casos de GG anaplásico transformado con mutación BRAF V600E fueron tratados con terapia combinada de dabrafenib (inhibidor de BRAF) y trametinib (inhibidor de MEK), logrando estabilización de la enfermedad durante 17 a 31 meses. 5)
También se ha mencionado el uso de vemurafenib (otro inhibidor de BRAF) para el GG anaplásico. 2) La investigación sobre estos fármacos moleculares dirigidos como nuevas opciones de tratamiento para casos irresecables o recurrentes está en curso.
Actualmente en fase de investigación y no es un tratamiento estándar. Se ha informado que la combinación de dabrafenib y trametinib logró estabilización de la enfermedad durante 17 a 31 meses en 3 casos de transformación anaplásica de GG 5), pero se necesita verificación mediante ensayos clínicos a gran escala. La confirmación de la mutación BRAF V600E es un requisito previo.
