鞍上病变
神经节胶质瘤的神经眼科征象
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 神经节胶质瘤的神经眼科体征是什么？
Section titled “1. 神经节胶质瘤的神经眼科体征是什么？”神经节胶质瘤（ganglioglioma; GG）是一种同时含有异型神经细胞和胶质细胞的混合性肿瘤。大多数为WHO分级1~2级的低级别肿瘤。
占所有中枢神经系统肿瘤的0.4%1.7%，年发病率约为0.060.02/百万人，是一种极为罕见的肿瘤。1, 2)约19%的成人GG发生于后颅窝。3)
神经眼科体征可能由肿瘤直接压迫或浸润视路及眼球运动相关结构引起，或通过颅内压增高间接导致。理解肿瘤发生部位与眼部症状的对应关系是诊断的关键。
Q
神经节胶质瘤好发于哪个年龄段？
A
多见于儿童和年轻成人，但也有成人和老年病例的报道。已有75岁2)和76岁3)小脑GG的报道，发病年龄无上限。肿瘤生长极为缓慢，部分儿童期发现的GG可无症状持续约60年。3)
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”神经节胶质瘤引起的神经眼科自觉症状因部位而异。
- 视力下降、视野缺损：鞍上病变累及视神经、视交叉或视束时发生。
- 复视（重影）：表现为外展神经麻痹等眼球运动障碍。也可因颅内压增高引起。
- 头痛：与脑积水导致的颅内压增高有关。常在视乳头水肿出现前即被主诉。
- 视野缺损或模糊：因视路压迫或视乳头水肿而自觉为慢性视力障碍。
根据发生部位不同，眼科表现各异。
松果体区病变
后颅窝病变
Li等人回顾了19例鞍上GG的文献，报告15/19例（79%）存在视功能损害。7)具体包括视神经浸润5例、视交叉浸润9例、视束浸润1例，表明肿瘤直接侵犯视路是视力及视野缺损的主要原因。
Q
帕里诺综合征是什么状态？
A
帕里诺综合征由中脑背侧（上丘）受压或损伤引起，表现为上视麻痹、辐辏障碍和瞳孔光反射分离三联征。这是松果体区肿瘤的特征性眼科表现，在包括神经节胶质瘤在内的松果体区肿瘤中常与梗阻性脑积水并存。4)
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”神经节胶质瘤的确立的环境风险因素尚不明确。基因突变已被证明参与肿瘤形成。
- BRAF V600E突变：低级别GG中高频出现的驱动突变。
- CDKN2A/B缺失：据报道是间变转化过程中附加的基因改变。5)
- H3F3A K27M突变/NF1突变：在脊髓GG中报道的分子改变，与间变过程相关。8)
间变转化率因报告而异，为0.6%至14.5%。1)间变性GG复发和转移风险高。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”神经节胶质瘤的诊断基于神经影像学和组织病理学检查的结合。
MRI是诊断的核心。
- T1加权像：典型表现为伴有囊变的壁结节。增强效果各异。
- T2加权像：囊性成分呈高信号。
- 钙化：平扫CT中6%～30%可见。6)
- 鞍上GG：起源于第三脑室底部，MRI视路成像有助于评估视路浸润情况。7)
神经眼科评估包括以下内容。
- 眼底检查及光学相干断层扫描（OCT）：评估视乳头水肿的有无及程度。
- 视力及视野检查：确定视路损伤的模式（单眼性、双颞侧、同向性）。
- 眼球运动检查：确认是否存在外展神经麻痹或上视麻痹。
- 瞳孔反应：评估直接光反射消失（传入性障碍）和光解离（松果体区病变）。
小脑神经节细胞胶质瘤与毛细胞星形细胞瘤的鉴别尤其困难，需要病理组织学确认。6)
| 部位 | 主要鉴别疾病 |
|---|---|
| 鞍上 | 颅咽管瘤、视路胶质瘤 |
| 松果体区 | 生殖细胞瘤、松果体细胞瘤 |
| 小脑 | 毛细胞型星形细胞瘤、髓母细胞瘤 |
组织病理学与分子诊断
Section titled “组织病理学与分子诊断”确诊依靠组织病理学检查。确认BRAF V600E突变现已视为必查项目，因其直接影响治疗选择。5)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”肉眼全切（GTR）是首选。
- 低级别GG的GTR后预后良好。据报道5年生存率超过90%。6)
- 间变性GG中，GTR后的中位生存期为44个月，优于不完全切除的总体中位生存期（24.7个月）。1)
- 鞍上区GG中，为保护视路，完全切除可能困难。
辅助放疗和化疗
Section titled “辅助放疗和化疗”对于间变性GG或残留肿瘤病例，进行术后放疗。
- 有一例颞叶间变性GG患者接受次全切除+放疗60 Gy+替莫唑胺120 mg/天，实现了24个月生存。1)
- 有报道称，小脑间变性GG患者接受全切+调强放疗（IMRT）40 Gy/15次，实现了6个月无复发。2)
间变性GG的生存期如下所示。
| 条件 | 中位生存期或生存率 |
|---|---|
| 间变性GG总体 | 24.7～29个月1, 8) |
| GTR后（间变性GG） | 44个月1) |
| 2年生存率（间变性GG） | 约40%2) |
| 2年生存率（典型GG） | 约90%2) |
Q
间变性神经节胶质瘤的预后如何？
A
间变性GG的中位生存期为24.7至29个月。1, 8)有报告称，若实现肉眼全切除，可延长至44个月。1)低级别GG的2年生存率约为90%，而间变性GG约为40%，预后差异显著。2)
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”神经节胶质瘤是由分化的神经元和胶质细胞混合构成的肿瘤，其神经眼科影响通过以下机制产生。
- 直接浸润：鞍上区GG可直接浸润视神经、视交叉和视束，导致视路障碍。7)随着肿瘤增大，浸润范围扩大。
- 压迫效应：在后颅窝和松果体区，第四脑室和中脑导水管阻塞可引起梗阻性脑积水，导致颅内压增高，出现视乳头水肿和外展神经麻痹。
- 中脑背侧受压：松果体区肿瘤压迫上丘和后连合，导致帕里诺综合征。
在分子水平上，BRAF V600E突变持续激活RAF-MEK-ERK通路，促进肿瘤细胞增殖。仅携带该突变的低级别胶质瘤通常病程缓慢。间变性转化涉及CDKN2A/B缺失等额外突变5)，这一机制在恶性转化中备受关注。
Vizcaino等人从病理、分子和表观遗传学角度分析了3例BRAF V600E突变胶质瘤的间变性转化，表明获得CDKN2A/B缺失对转化至关重要。5)
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”BRAF抑制剂疗法
Section titled “BRAF抑制剂疗法”针对BRAF V600E突变的分子靶向治疗已应用于间变性GG。
Vizcaino等人报告，对3例携带BRAF V600E突变的间变性转化GG患者，采用达拉非尼（BRAF抑制剂）+曲美替尼（MEK抑制剂）联合治疗，实现了17至31个月的病情稳定。5)
维莫非尼（另一种BRAF抑制剂）也被提及可用于间变性GG。2)这些分子靶向药物作为不可切除或复发患者的新治疗选择，研究正在推进中。
Q
BRAF抑制剂能否作为神经节胶质瘤的标准治疗？
A
目前处于研究阶段，并非标准治疗。据报道，达拉非尼+曲美替尼组合在3例间变性转化GG患者中实现了17-31个月的病情稳定5)，但需要大规模临床试验验证。前提是确认BRAF V600E突变。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Lozano Guzmán I, Sandoval-Bonilla BA, Falcon Molina JE, et al. High-grade temporal ganglioglioma in an older adult woman. Cureus. 2023;15(9):e45862.
- Waack A, Luna A, Norris J, et al. Cerebellar anaplastic ganglioglioma in a septuagenarian. Radiol Case Rep. 2024;19:1472-1475.
- Ohtani N, Sasaki T, Yamoto T, et al. Extremely slow-growing cerebellar ganglioglioma in an elderly patient. Surg Neurol Int. 2024;15:33.
- Capera LF, Aragón Mendoza RL, Gallo Roa R, et al. Anaplastic ganglioglioma in pregnancy a cause of cerebral edema and maternal death. Case Rep Perinat Med. 2022;11(1):20220002.
- Vizcaino MA, Giannini C, Lalich D, et al. Ganglioglioma with anaplastic/high-grade transformation: Histopathologic, molecular, and epigenetic characterization of 3 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2024;83:416-424.
- Tuan TA, Duc NM. Giant cerebellar ganglioglioma mimicking a pilocytic astrocytoma. J Clin Imaging Sci. 2021;11:3.
- Li S, Xiong Y, Hu G, et al. Suprasellar ganglioglioma arising from the third ventricle floor: a case report and review of the literature. Tomography. 2022;8:2844-2853.
- Dang H, Khan AB, Gadgil N, et al. Primary spinal intramedullary anaplastic ganglioglioma in a pediatric patient. Surg Neurol Int. 2023;14:55.