Gangliogliom (GG), anormal nöronlar ve glial hücrelerin her ikisini de içeren karışık bir tümördür. Çoğu, WHO sınıflamasına göre Grade 1-2 düşük dereceli tümörlerdir.
Santral sinir sistemi tümörlerinin %0.4-1.7’sini oluşturur ve yıllık insidansı genel tip için yaklaşık 0.06-0.02 vaka/milyon kişi olup oldukça nadir bir tümördür. 1, 2) Erişkin GG’lerin yaklaşık %19’u posterior fossada görülür. 3)
Nöro-oftalmolojik bulgular, tümörün görme yolu veya göz hareketleriyle ilgili yapıları doğrudan sıkıştırması veya invaze etmesi ya da kafa içi basınç artışı yoluyla ortaya çıkabilir. Yerleşim yeri ile göz semptomları arasındaki ilişkiyi anlamak tanının anahtarıdır.
Çocuklar ve genç erişkinlerde daha sık olma eğilimindedir, ancak erişkin ve yaşlı vakalar da bildirilmiştir. 75 yaşında 2) ve 76 yaşında 3) serebellar GG bildirilmiştir ve başlangıç yaşı için bir üst sınır yoktur. Çok yavaş büyüyebilir ve çocuklukta keşfedilen bir GG’nin yaklaşık 60 yıl boyunca asemptomatik kaldığı vakalar mevcuttur. 3)
Gangliogliomaya bağlı nöro-oftalmolojik subjektif semptomlar, tümörün yerleşimine göre değişir.
Oftalmolojik bulgular, lezyonun yerine göre farklılık gösterir.
Suprasellar Lezyon
Optik sinir infiltrasyonu: Görme keskinliğinde azalma ve santral görme alanı daralması. Beş olguda direkt infiltrasyon bildirilmiştir.7)
Kiazma infiltrasyonu: Bitemporal hemianopsi. Suprasellar GG’li 19 olgunun incelendiği bir derlemede 9 olguda doğrulanmıştır.7)
Optik trakt infiltrasyonu: Homonim hemianopsi paterni. Literatürde bir olgu bildirilmiştir.7)
Pineal bölge lezyonları
Parinaud sendromu: Yukarı bakış felci, yakına bakış bozukluğu ve ışık-ayrışma pupili. Pineal bölge tümörünün orta beyin dorsalini sıkıştırması sonucu oluşur.
Bilateral papilödem: Tıkayıcı hidrosefaliye bağlı kafa içi basınç artışı ana nedendir. Konvülsiyon eşlik edebilir. 4)
Posterior fossa lezyonları
Papilödem: Tıkayıcı hidrosefaliye bağlı bilateral papilödem.
Abdusens sinir felci: Kafa içi basınç artışına bağlı psödolokalizasyon bulgusu olarak ortaya çıkar. Çift görme ana şikayettir.
Li ve arkadaşları, suprasellar GG ile ilgili 19 literatür vakasını incelemiş ve 15/19 vakada (%79) görme fonksiyon bozukluğu bildirmiştir. 7) Bunların dağılımı 5 optik sinir infiltrasyonu, 9 kiazma infiltrasyonu ve 1 optik trakt infiltrasyonu şeklindedir ve tümörün görme yolunu doğrudan etkilemesinin görme keskinliği ve alanı bozukluklarının ana nedeni olduğunu göstermiştir.
Parinaud sendromu, orta beyin dorsal (superior kollikulus) basısı veya hasarı sonucu oluşur ve yukarı bakış felci, konverjans bozukluğu ve pupilla ışık dissosiyasyonu triadı ile karakterizedir. Pineal bölge tümörlerine özgü bir oftalmolojik bulgudur ve ganglion hücreli gliom dahil pineal bölge tümörlerinde sıklıkla obstrüktif hidrosefali ile birlikte görülür. 4)
Ganglion hücreli gliom için kanıtlanmış çevresel risk faktörleri bilinmemektedir. Genetik mutasyonların tümör oluşumunda rol oynadığı gösterilmiştir.
Anaplastik dönüşüm oranı raporlara göre değişmekte olup %0.6 ile %14.5 arasında olduğu belirtilmektedir. 1) Anaplastik GG, nüks ve metastaz riski yüksektir.
Gangliogliom tanısı, nörogörüntüleme ve patolojik doku incelemesinin kombinasyonuna dayanır.
Tanıda MRI merkezi rol oynar.
Nöro-oftalmolojik değerlendirme olarak aşağıdakiler yapılır.
Serebellar GG’de özellikle pilositik astrositomdan ayırt etmek zordur ve histopatolojik doğrulama gereklidir. 6)
| Bölge | Başlıca ayırıcı tanılar |
|---|---|
| Suprasellar | Kraniyofarenjiyom, optik yol gliomu |
| Pineal bölge | Germ hücreli tümör, pinealositoma |
| Beyincik | Pilositik astrositom, medulloblastom |
Kesin tanı doku tanısı ile konur. BRAF V600E mutasyonunun doğrulanması, tedavi seçimine doğrudan bağlı olduğu için artık zorunlu bir araştırma maddesi olarak kabul edilmektedir. 5)
Çıplak gözle total rezeksiyon (GTR) ilk seçenektir.
Anaplastik GG ve rezidüel tümör vakalarında postoperatif radyoterapi uygulanır.
Anaplastik GG’nin sağkalım süresi aşağıda gösterilmiştir.
| Koşullar | Ortalama sağkalım süresi veya sağkalım oranı |
|---|---|
| Tüm anaplastik GG | 24.7–29 ay1, 8) |
| GTR sonrası (anaplastik GG) | 44 ay1) |
| 2 yıllık sağkalım (anaplastik GG) | Yaklaşık %402) |
| 2 yıllık sağkalım oranı (genel tip GG) | Yaklaşık %902) |
Anaplastik GG için medyan sağkalım 24.7-29 ay olarak bildirilmiştir.1, 8) Makroskopik total rezeksiyon sağlandığında sağkalımın 44 aya uzadığı rapor edilmiştir.1) Düşük dereceli GG’de 2 yıllık sağkalım yaklaşık %90 iken, anaplastik GG’de yaklaşık %40’tır ve prognoz belirgin şekilde farklıdır.2)
Gangliogliom, farklılaşmış nöronlar ve glial hücrelerin bir arada bulunduğu bir tümördür ve nöro-oftalmolojik etkileri aşağıdaki mekanizmalarla oluşur:
Moleküler düzeyde, BRAF V600E mutasyonu RAF-MEK-ERK yolunu sürekli aktive ederek tümör hücrelerinin çoğalmasını artırır. Düşük dereceli GG’ler yalnızca bu mutasyona sahip olduğunda genellikle yavaş bir seyir izler. Anaplastik dönüşümde CDKN2A/B delesyonu gibi ek mutasyonların rol oynadığı gösterilmiştir5) ve bu durum malignleşme mekanizması olarak dikkat çekmektedir.
Vizcaino ve ark., BRAF V600E mutasyonlu GG’nin anaplastik dönüşüm gösteren 3 olgusunu patolojik, moleküler ve epigenetik açıdan analiz ederek CDKN2A/B delesyonu kazanımının dönüşüm için önemli olduğunu göstermiştir.5)
BRAF V600E mutasyonunu hedef alan moleküler hedefe yönelik tedavi, anaplastik GG’ye uygulanmaktadır.
Vizcaino ve arkadaşları, BRAF V600E mutasyonu taşıyan 3 anaplastik transformasyon GG vakasında dabrafenib (BRAF inhibitörü) ve trametinib (MEK inhibitörü) kombinasyon tedavisinin 17-31 ay boyunca hastalık stabilizasyonu sağladığını bildirdi. 5)
Vemurafenib (başka bir BRAF inhibitörü) için de anaplastik GG’de uygulanabilirlikten bahsedilmiştir.2) Bu moleküler hedefli ilaçlar, rezeke edilemeyen ve nükseden vakalarda yeni tedavi seçenekleri olarak araştırılmaktadır.
Şu anda araştırma aşamasındadır ve standart tedavi değildir. Dabrafenib + trametinib kombinasyonunun, anaplastik transforme GG’li 3 vakada 17-31 ay boyunca hastalık stabilizasyonu sağladığı bildirilmiştir5), ancak büyük ölçekli klinik çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. BRAF V600E mutasyonunun doğrulanması ön koşuldur.
