Homonym hemianopsi (Oksipital lob ve optik trakt lezyonları)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Homonym hemianopsi, optik kiazmanın arkasındaki görme yolu hasarına bağlı olarak her iki gözde aynı tarafta görme alanı kaybıdır.
En sık neden serebrovasküler hastalıklardır (iskemik inme veya beyin kanaması) ve tipik olarak posterior serebral arter enfarktüsü görülür.
Optik traktus, lateral genikulat cisim, optik radyasyon veya oksipital lob görme korteksindeki herhangi bir lezyon bu duruma yol açabilir.
Lezyonun konumuna bağlı olarak karakteristik görme alanı paternleri (kuadrantanopsi, makula korunması vb.) ortaya çıkar.
Hastalar sıklıkla “görme azalması” yerine “görmekte zorluk” şikayetiyle başvurur ve erken dönemde fark etmeyebilirler.
Akut dönemde kafa MRG (DWI) ile lezyon bölgesi doğrulanır ve serebrovasküler hastalık tedavisine öncelik verilir.
Tam görme alanı iyileşmesi zordur ancak kısmi iyileşme ve görsel rehabilitasyon müdahalesi mümkündür.

1. Homonym Hemianopsi Nedir?

Homonym hemianopsi, kiazmanın arkasındaki görme yolu (optik trakt, lateral genikulat cisim, optik radyasyon, görsel korteks) lezyonuna bağlı olarak her iki gözde aynı tarafta (sağ veya sol) görme alanı kaybıdır.

Kiazma sonrası görme yolu her iki gözden gelen bilgiyi birleştirdiği için tek taraflı bir lezyon her iki gözü de etkiler. Temel olarak, kiazma sonrası lezyonlar her zaman bilateral görme alanı defektine yol açar; tek taraflı görme alanı defekti ise kiazma öncesi lezyonu düşündürür.

Görme yolunun anatomisi

Retinadaki fotoreseptör hücrelerinden başlayan bilgi, optik sinir ve optik kiazma yoluyla aşağıdaki yolu izler.

Optik kiazma: Burun tarafındaki sinir lifleri karşı tarafa çaprazlanır, şakak tarafındakiler ise aynı tarafta ilerler.
Optik traktus: Kiazmadan sonra. Sağ optik traktus her iki gözün sol görme alanını, sol optik traktus ise her iki gözün sağ görme alanını iletir.
Lateral genikulat cisim: Optik traktustan gelen aktarma noktası.
Optik radyasyon: Lateral genikulat cisimden görme korteksine. Temporal ve parietal loblardan geçer.
Kalkarin sulkustaki görsel korteks: Oksipital lobun medial yüzeyindeki birincil görsel alan

Biz görme hedefini gözün fovea centralis’inde yakalarız ve bu bilgi optik sinirden çapraz ve çapraz olmayan liflere ayrılır, optik kiazma, optik trakt ve lateral genikulat cisme girer, lifler değişir ve optik radyasyonlardan görme merkezine ulaşır.

Başlıca neden olan hastalıklar

Serebrovasküler hastalıklar (en sık): Posterior serebral arter (PCA) alanında serebral enfarktüs ve serebral kanama
Beyin tümörü: Temporal lob, oksipital lob ve parietal lob tümörleri
Travma: Kafa travması
Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz gibi
Diğerleri: Beyin apsesi, arteriovenöz malformasyon, oksipital lob epilepsisi

Arka serebral arter (PCA), oksipital lobdaki görme korteksini besler ve bu bölgedeki enfarktüs, homonim hemianopsinin en sık nedenidir.

Q Homonim hemianopsi tek göz hastalığı mıdır?

Homonim hemianopsi, her iki gözde görülen bir görme alanı defektidir ve tek göz hastalığı değildir. Sağ homonim hemianopside, sağ gözün sağ tarafı (temporal) ve sol gözün sağ tarafı (nazal) görme alanı kaybı olur. Kiazmanın arkasındaki görme yolu, her iki gözden gelen bilgiyi birleştirerek ilettiği için tek taraflı hasar her zaman her iki gözü etkiler.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Öznel Belirtiler

Homonym hemianopsinin öznel belirtileri çeşitlidir ve çoğu zaman görme keskinliği korunur.

«Görememe» şikayeti: Genellikle görme azalması olarak ifade edilmez
Bir şeye çarpma: Eksik taraftan yaklaşan nesneleri fark etmeyip çarpma
Okumada zorluk: Sol homonym hemianopside satır başını bulmak zorlaşır
Başlangıçta farkında olmama: Özellikle sağ homonym hemianopside fark edilmeyebilir. Sol beyin lezyonunda afazi gibi durumlar eşlik ediyorsa görme alanı defektine dikkat yönelmeyebilir

Klinik Bulgular

Görme Alanı Defekt Paternleri (Bölgesel)

Lezyon bölgesine göre karakteristik görme alanı paternleri ortaya çıkar.

Tam Homonim Hemianopsi

Tam homonim hemianopsi: Bir taraftaki görme alanının tamamen kaybı. Dikey orta hat ile sağ ve sol olarak ayrılır.

Makula koruyucu tip: Optik traktus lezyonlarında santral görme alanı korunur.

Eksik-Kadranlı Tip

Eksik homonim hemianopsi: Yoğunluk ve kapsamı eksik olan defekt.

Homonim kadranopsi: Sadece üst veya alt kadranda defekt. Temporal ve oksipital lob lezyonlarında karakteristiktir.

Makula Kaçınma Tipi

Makula kaçınma (macular sparing): Santral görme alanının korunduğu homonim hemianopsi. Oksipital lobun arka kutbu lezyonlarında karakteristiktir.

Arka serebral arter tıkanıklığında da orta serebral arterin kollateral dolaşımı nedeniyle arka kutup daha sık korunur.

Eşlik eden bulgular

Konjuge bakış deviasyonu: Frontal göz alanının paralitik lezyonlarında, etkilenen tarafa doğru konjuge bakış deviasyonu oluşur
Işık refleksi: Oksipital lob ve optik radyasyon lezyonlarında genellikle normaldir. Optik traktus lezyonlarında rölatif afferent pupil defekti (RAPD) görülebilir
RAPD (Wernicke hemianopik pupili): Optik traktus lezyonlarında, etkilenen taraftan gelen ışığa karşı ışık refleksi zayıflar

3. Nedenler ve risk faktörleri

Neden olan hastalıklar

Homonym hemianopsinin en sık nedeni serebrovasküler hastalıklardır ve aşağıdaki hastalıkları içerir.

Arka serebral arter (PCA) alanında beyin enfarktüsü: Oksipital lobdaki görme korteksini besleyen PCA alanı enfarktüsü en sık görülenidir.
Orta serebral arter (MCA) alanında beyin enfarktüsü: Görme ışınlarını içeren temporal ve parietal lob enfarktüsü.
Beyin kanaması: Hipertansif veya amiloid anjiyopatiye bağlı kanama.
Beyin tümörü: Temporal, oksipital veya parietal lobda oluşan tümörün basısı.
Travma: Kafa travmasına bağlı oksipital lobun doğrudan hasarı.
Demiyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz gibi oksipital lob lezyonları
Diğer: Beyin apsesi, arteriovenöz malformasyon, oksipital lob epilepsisi (geçici)

Risk faktörleri

Serebrovasküler hastalık risk faktörleri aynı zamanda homonim hemianopsi için de risk faktörleridir.

Hipertansiyon: En büyük risk faktörü
Diyabet
Atriyal fibrilasyon: Kardiyojenik embolinin nedeni
Dislipidemi
Sigara içmek
İleri yaş: Yaşlanmaya bağlı ateroskleroz ilerlemesi

4. Tanı ve test yöntemleri

Homonym hemianopsi tanısında görme alanı testi temeldir ve kafa MRG ile lezyon bölgesi doğrulanır.

Görme alanı testi

Goldmann dinamik perimetrisi: Homonym hemianopsinin kapsamını ve yoğunluğunu kantitatif olarak değerlendirir. Hemianopsinin uyumluluğunu (kongruite) doğrulamada yararlıdır ve periferik görme alanının ayrıntılı değerlendirilmesinde üstündür.
Humphrey statik otomatik perimetre: Eşik testi ile görme alanı defektinin derinliğini ölçer. Takip için de faydalıdır.

Uyumluluk (congruity) değerlendirmesi:

Uyum yüksek (iki gözde görme alanı defekt paterni benzer) → oksipital loba yakın lezyon
Uyum düşük (iki gözde görme alanı defekt şekli farklı) → optik trakta yakın lezyon

Lezyon yeri ve görme alanı paterni ilişkisi

Aşağıda lezyon bölgesine göre görme alanı paternleri özetlenmiştir.

Lezyon bölgesi	Görme alanı paterni	Özellik
Optik kiazma	Homonym hemianopsi (makula ayrımı)	Düşük uyum • RAPD var
Lateral genikulat cisim	Çeşitli görme alanı anormallikleri	Lezyon bölgesine bağlı
Görme ışınları (Meyer halkası)	Karşı taraf üst homonim hemianopsi	Temporal lob lezyonu
Oksipital lob görme korteksi (üst kısım)	Karşı taraf alt homonim hemianopsi	Kalkarin sulkus üst dudağı hasarı
Oksipital lob görme korteksi (arka kutup)	Makula korumalı homonim hemianopsi	Arka serebral arter alanı enfarktüsü

Kafa MRG

DWI (difüzyon ağırlıklı görüntüleme): Akut enfarktüs odaklarının erken tespiti için vazgeçilmezdir
FLAIR/T2: Lezyon alanının doğrulanması ve kronik lezyonların değerlendirilmesi için
MRA: Sorumlu damarların değerlendirilmesi, damar darlığı/tıkanıklığının doğrulanması

Hastanın göz hareketlerinin özellikleri çıplak gözle gözlemlenerek bozukluk tahmin edilir ve tanı nörogörüntüleme ile doğrulanır.

OCT (Optik Koherens Tomografi)

Retrograd trans-sinaptik dejenerasyonun değerlendirilmesi: Oksipital lob lezyonundan aylar-yıllar sonra retina ganglion hücre tabakası (GCL) ve sinir lifi tabakasında (RNFL) hemisferik incelme görülebilir
Akut dönemden çok kronik dönem takibinde faydalıdır ve lezyonun doğrulanması için bir yöntemdir

Işık refleksi ve pupilla muayenesi

Oksipital lob ve optik radyasyon lezyonları: Işık refleksi normaldir
Optik traktus lezyonu: RAPD (Wernicke hemianopik pupili) görülebilir. Etkilenen taraftan gelen ışık uyarısına ışık refleksi azalır

Q Maküler korunma nedir ve neden olur?

Maküler korunma (macular sparing), homonim hemianopi varlığına rağmen santral görme alanının korunması durumudur. Makuladan gelen sinir lifleri, kuş mahmuzu oluğunun arka ucuna (arka kutup) sonlanır. Posterior serebral arter enfarktüsünde, arka kutup orta serebral arterden gelen kollateral dolaşım ile beslendiği için makulaya karşılık gelen görme korteksi daha iyi korunur. Maküler korunmanın varlığı veya yokluğu, lezyon bölgesinin tahmininde önemli bir ipucudur.

5. Standart tedavi yöntemleri

Homonim hemianopi tedavisi, altta yatan hastalığın tedavisi ve görsel rehabilitasyon olmak üzere iki ana sütundan oluşur.

Akut dönem (serebrovasküler hastalığın tedavisi önceliklidir)

Nedeni serebrovasküler hastalık ise, nöroloji ve beyin cerrahisi tarafından akut tedavi en önceliklidir. Göz doktoru, yatak başında göz hareketlerini gözlemleyerek, sorumlu hekimin karar vermesine yardımcı olacak bilgiler sağlar.

Akut iskemik inme tedavisi:

t-PA intravenöz tedavisi (Alteplaz): Semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde uygundur. 0.6 mg/kg intravenöz olarak uygulanır.
Mekanik trombektomi: Büyük damar tıkanıklıklarında uygundur.
Antiplatelet tedavi: Aspirin, klopidogrel vb.
Antikoagülan tedavi: Atriyal fibrilasyon gibi kardiyojenik embolilerde uygulanır

Beyin kanaması tedavisi:

Hematom boşaltma cerrahisi (uygun vakalarda)
Sıkı kan basıncı kontrolü

Kronik dönem ve rehabilitasyon

Akut dönem tedavisinden sonra, görsel rehabilitasyon odaklı kronik dönem yönetimi yapılır.

Sakkad eğitimi: Görme alanı defekti tarafına sakkadik göz hareketleri eğitilerek defekt tarafına görsel arama iyileştirilir.
Prizma gözlük:
- Fresnel prizması: Görme alanı defekti tarafındaki görsel bilgiyi sağlam tarafa kaydırır.
- Peli prizması: Defekt tarafındaki görme alanının dış kenarına takılarak görme alanını genişletir.
Görme alanı genişletme eğitimi: Defekt tarafına bakış hareketi bilinçli olarak eğitilir.

Günlük yaşam rehberliği

Yürürken güvenlik önlemleri: Görme kaybı olan taraftan yaklaşan kişi ve nesnelere dikkat edin. Duvar tarafındaki koridoru tercih edin
Okuma yardımı: Sol homonim hemianopide satır başını bulmak zor olduğundan, cetvel veya parmak kılavuz olarak kullanılmalıdır
Sürüş uygunluğu: Homonim hemianopi, karayolları trafik kanununda belirtilen görme alanı koşullarını (yatay görme alanı 150 derece ve üzeri gibi) karşılamayabilir

Q Homonim hemianopi varken araç kullanılabilir mi?

Homonym hemianopsi, karayolları trafik yönetmeliğinde belirtilen görme alanı koşullarını (yatay görme alanı 150 derece ve üzeri gibi) karşılamayabilir ve ehliyet almaya engel bir durum oluşturabilir. Sürüş uygunluğu, göz doktoru ve emniyet müdürlüğünün uygunluk testleri ile belirlenmelidir. Kendi kararıyla araç kullanmaya devam etmekten kaçınılmalıdır.

6. Fizyopatoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Görme Yolu Anatomisi ve Homonym Hemianopsinin Oluşum Mekanizması

Retinanın burun tarafındaki sinir lifleri optik kiazmada çapraz yaparak karşı tarafa geçer, şakak tarafındakiler ise aynı tarafta ilerler. Kiazmadan sonra sağ optik traktus her iki gözün sol görme alanını, sol optik traktus ise her iki gözün sağ görme alanını taşır. Bu nedenle, bir taraftaki görme yolu hasarı karşı tarafta homonym hemianopsiye neden olur.

Optik radyasyondan gelen görsel bilgi, kalkarin sulkustaki (calcarine sulcus) görme korteksine ulaşır. Alt retinadan gelen lifler Meyer halkasını oluşturur ve karşı taraftaki kalkarin sulkusun alt dudağına girer.

Meyer Halkası ve Optik Radyasyonun Seyri

Görme ışını, lateral genikulat cisimden oksipital lobdaki görme korteksine giden sinir lifi demetidir.

Üst lifler (dorsal yol): Parietal lobdan geçerek kalkarin sulkusun üst dudağına ulaşır. Üst retinadan (alt görme alanı) gelen bilgiyi iletir.
Alt lifler (Meyer halkası): Temporal lobda geniş bir kavis yaparak kalkarin sulkusun alt dudağına ulaşır. Alt retinadan (üst görme alanı) gelen bilgiyi iletir, bu nedenle temporal lob lezyonlarında kontralateral üst kadranopsi oluşur.

Makula korunmasının mekanizması

Makulanın sinir lifleri kalkarin sulkusun arka ucuna (oksipital kutup) yansır. Oksipital kutup, sadece posterior serebral arterden değil, aynı zamanda orta serebral arterden de kollateral kan akımı alır. Posterior serebral arter tıkanıklığında bile oksipital kutup sıklıkla korunur ve merkezi görme alanı kalır (makula korunması).

Makuladan gelen sinir lifleri kalkarin sulkusun arka ucuna (oksipital kutup) yakın bir yerde sonlanır. Büyük oksipital lob lezyonlarında bile makula bölgesinin korunması büyük ölçüde bu dağılıma bağlıdır ve homonim hemianopsi varlığında merkezi görme alanının korunmasına makula korunması (macular sparing) denir.

Retrograd Transinaptik Dejenerasyon

Oksipital lob görme korteksinin hasarından sonra, aylar ila yıllar içinde lateral genikulat cisimden retina ganglion hücrelerine retrograd dejenerasyon meydana gelebilir. OCT’de GCL ve RNFL’de hemisferik incelme olarak tespit edilir. Bu bulgu, lezyonun kronik dönem değerlendirmesinde faydalıdır ve lezyonun lokalizasyonuna yardımcı olur.

Optik Trakt Lezyonunun Özelliği

Optik trakt lezyonunda aşağıdaki özellikler bulunur:

RAPD (Rölatif Afferent Pupil Defekti): Işık refleksi yolu optik trakttan geçtiği için optik trakt lezyonunda ortaya çıkar. Oksipital lob lezyonlarında ışık refleksi normal kalır.
Düşük uyumlu görme alanı defekti: Trakt içindeki liflerin karışması nedeniyle, iki gözün görme alanı defekt şekilleri farklıdır.
Makula ayrışması: Merkezi görme alanı ayrılır (makula kaçınmasının tersi patern)

7. Prognoz ve Seyir

Homonym hemianopsinin prognozu altta yatan hastalığa bağlıdır.

Görme Alanı İyileşme Olasılığı

Oksipital lob enfarktüsüne bağlı homonym hemianopsi: Başlangıçtan sonraki birkaç hafta ila birkaç ay içinde kısmi iyileşme görülebilir
Tam görme alanı iyileşmesi zordur: Birçok vakada görme alanı defekti kalıcı olur
İyileşme beklenen faktörler:
- Tam olmayan hemianopsi (tam hemianopsiye göre daha kolay iyileşir)
- Erken müdahale (ilk 1-3 ay iyileşme için altın zaman)
- Nispeten genç yaşta başlangıç

Kronik dönemde adaptasyon

Bilinçsiz sakkad stratejisi: Eksik tarafa bakış hareketi bilinçsizce yapılır ve günlük yaşama uyum ilerler
Uzun dönemli yaşam kalitesine etkisi: Okuma güçlüğü, yürürken çarpma ve araç kullanma kısıtlamaları uzun vadeli sorunlar haline gelir.

8. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Görme alanı iyileşme mekanizması araştırmaları

İnme sonrası homonim hemianopsinin kendiliğinden iyileşme mekanizması ve prognostik faktörler, nöroplastisite açısından araştırılmaktadır. Görme alanı iyileşmesiyle ilgili kortikal reorganizasyon biyobelirteçlerinin tanımlanması denenmekte ve iyileşme tahmin modellerinin oluşturulması beklenmektedir.

OCT/OCT-A ile Değerlendirme

Oksipital lob lezyonları sonrası retrograd trans-sinaptik dejenerasyonun OCT/OCT-A ile kantitatif değerlendirilmesine yönelik araştırmalar devam etmektedir. GCL ve RNFL incelme paterninin lezyon bölgesi tahmini ve prognoz için bir gösterge olup olamayacağı incelenmektedir.

Görsel Rehabilitasyon Kanıtları

Sakkad eğitimi ve prizma terapisinin etkinliği üzerine birden fazla randomize kontrollü çalışma (RCT) yürütülmüş ve kanıt birikimi devam etmektedir. Ancak, şu anda müdahale etkisine ilişkin kanıtların kalitesi değişkenlik göstermekte olup standart bir protokol oluşturulamamıştır.

Non-invaziv Beyin Stimülasyon Yöntemleri

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) ve transkraniyal doğru akım stimülasyonu (tDCS) kullanılarak görme alanı iyileştirme girişimleri rapor edilmiştir. Görsel korteksin plastisitesinden yararlanan nörorehabilitasyon olarak araştırma aşamasında incelenmeye devam edilmektedir.

9. Kaynaklar

Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke: Prevalence, Type, Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013;2013:719096. PMID: 24089687. PMCID: PMC3782154. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3782154/
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke. 2002;33(10):2417-2420. PMID: 12364731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364731/
Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1919-1927. PMID: 25284978. PMCID: PMC4181645. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181645/
Glisson CC. Visual Loss Due to Optic Chiasm and Retrochiasmal Visual Pathway Lesions. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):907-921. PMID: 25099100. PMCID: PMC10564022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564022/
Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and Laboratory Evaluation of Peripheral Prism Glasses for Hemianopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(5):492-502. PMID: 19357552. PMCID: PMC2680467. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2680467/
Sahraie A, Cederblad AMH, Kenkel S, Romano JG. Efficacy and predictors of recovery of function after eye movement training in 296 hemianopic patients. Cortex. 2020;125:149-160. PMID: 31982700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982700/
Hokazono K, Monteiro MLR. Homonymous quadrantic macular ganglion cell complex loss as a sign of trans-synaptic degeneration from occipital lobe lesion. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;13:76-79. PMID: 30582077. PMCID: PMC6299126. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6299126/