Hemianopsia homonim (Lesi lobus oksipital dan traktus optikus)

Sekilas Pandang

Hemianopsia homonim adalah defek lapang pandang pada sisi yang sama dari kedua mata akibat lesi pada jalur penglihatan di posterior kiasma optikum.
Penyebab tersering adalah penyakit serebrovaskular (infark serebral, perdarahan serebral), dengan infark pada area arteri serebri posterior sebagai representatif.
Dapat terjadi akibat lesi pada traktus optikus, korpus genikulatum lateral, radiasio optika, atau korteks visual lobus oksipital.
Pola lapang pandang yang khas muncul tergantung lokasi lesi (misalnya kuadranopsia, penghematan makula).
Pasien sering mengeluh “sulit melihat” daripada “penurunan ketajaman penglihatan”, dan mungkin tidak menyadarinya pada tahap awal.
Pada fase akut, lokasi lesi dikonfirmasi dengan MRI kepala (DWI), dan pengobatan gangguan serebrovaskular diprioritaskan.
Pemulihan penglihatan total sulit, tetapi ada ruang untuk pemulihan sebagian dan intervensi rehabilitasi visual.

1. Apa itu Hemianopsia Homonymous?

Hemianopsia homonim adalah kondisi di mana terjadi kehilangan lapang pandang pada sisi yang sama (kanan atau kiri) pada kedua mata akibat lesi pada jalur penglihatan di belakang kiasma optikum (traktus optikus, korpus genikulatum lateral, radiasi optika, korteks visual).

Karena jalur penglihatan setelah kiasma optikum mengintegrasikan dan mentransmisikan informasi dari kedua mata, gangguan pada satu sisi pasti mempengaruhi kedua mata. Pada dasarnya, lesi setelah kiasma optikum selalu menyebabkan defek lapang pandang binokular, sedangkan defek lapang pandang monokular menunjukkan lesi di depan kiasma optikum.

Anatomi Jalur Penglihatan

Informasi yang dimulai dari fotoreseptor di retina melewati saraf optik, kiasma optikum, dan kemudian mengikuti jalur berikut.

Kiasma optikum: Serabut saraf dari setengah hidung menyilang ke sisi berlawanan, sedangkan setengah pelipis berjalan di sisi yang sama.
Traktus optikus: Setelah kiasma optikum. Traktus optikus kanan membawa informasi lapang pandang kiri kedua mata, traktus optikus kiri membawa informasi lapang pandang kanan.
Korpus genikulatum lateral: Titik relay dari traktus optikus.
Radiasi optika: Dari korpus genikulatum lateral ke korteks visual. Berjalan melalui lobus temporal dan lobus parietal.
Korteks visual sulkus kalkarinus: Area visual primer di permukaan medial lobus oksipital

Kita menangkap target visual dengan fovea sentral mata, dan informasi ini berjalan dari saraf optik melalui serat menyilang dan tidak menyilang, masuk ke kiasma optikum, traktus optikus, dan korpus genikulatum lateral tempat serat berganti, kemudian mencapai pusat visual melalui radiasio optika.

Penyebab utama

Gangguan serebrovaskular (paling sering): Infark serebral atau perdarahan serebral di area arteri serebral posterior
Tumor otak: Tumor lobus temporal, oksipital, atau parietal
Trauma: Cedera kepala
Penyakit demielinasi: Sklerosis multipel, dll.
Lainnya: Abses otak, malformasi arteriovenosa, epilepsi lobus oksipital

Arteri serebri posterior (PCA) memperfusi korteks visual lobus oksipital, dan infark di area ini merupakan penyebab tersering hemianopsia homonim.

Q Apakah hemianopsia homonim merupakan penyakit satu mata?

Hemianopsia homonim adalah defek lapang pandang yang terjadi pada kedua mata, bukan penyakit satu mata. Pada hemianopsia homonim kanan, lapang pandang kanan mata kanan (temporal) dan lapang pandang kanan mata kiri (nasal) mengalami defek. Karena jalur penglihatan di belakang kiasma optikum mengintegrasikan informasi dari kedua mata, gangguan pada satu sisi pasti memengaruhi kedua mata.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Gejala subjektif hemianopsia homonim bervariasi, dan ketajaman penglihatan sering kali tetap terjaga.

Keluhan “sulit melihat”: Seringkali tidak dikeluhkan sebagai penurunan ketajaman penglihatan
Menabrak sesuatu: Tidak menyadari benda yang mendekat dari sisi defek dan bertabrakan
Sulit membaca: Pada hemianopsia homonim kiri, sulit menemukan awal baris
Tidak sadar pada tahap awal: Terutama pada hemianopsia homonim kanan, mungkin tidak disadari. Pada lesi otak kiri dengan afasia, perhatian terhadap gangguan lapang pandang mungkin berkurang

Temuan Klinis

Pola Defek Lapang Pandang (Berdasarkan Lokasi)

Menunjukkan pola lapang pandang yang khas sesuai dengan lokasi lesi.

Hemianopsia Homonim Komplet

Hemianopsia homonim komplet: Kehilangan total lapang pandang pada satu sisi, terbagi oleh garis tengah vertikal.

Tipe makula sparing: Pada lesi traktus optikus, lapang pandang sentral terpisah.

Tipe kuadran tidak lengkap

Hemianopsia homonim tidak lengkap: Defek dengan kepadatan dan luas yang tidak sempurna.

Kuadranopsia homonim: Defek hanya pada kuadran atas atau bawah. Khas untuk lesi lobus temporal dan oksipital.

Tipe makula sparing

Makula sparing: Hemianopsia homonim dengan penglihatan sentral yang utuh. Khas untuk lesi di kutub posterior lobus oksipital.

Pada oklusi arteri serebri posterior, kutub posterior sering terhindar karena sirkulasi kolateral dari arteri serebri media.

Temuan Penyerta

Deviasi konjugat: Pada lesi paralitik area okular frontal, terjadi deviasi konjugat ke arah sisi yang terkena
Refleks cahaya: Biasanya normal pada lesi lobus oksipital dan radiasi optik. Pada lesi traktus optikus, dapat ditemukan defek pupil aferen relatif (RAPD)
RAPD (pupil hemianopik Wernicke): Pada lesi traktus optikus, refleks cahaya terhadap cahaya dari sisi yang terkena melemah

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab

Penyebab paling umum dari hemianopsia homonim adalah penyakit serebrovaskular, yang mencakup penyakit-penyakit berikut.

Infark di area arteri serebral posterior (PCA): Infark di area PCA yang mengaliri korteks visual lobus oksipital adalah yang paling umum
Infark di area arteri serebral media (MCA): Infark di lobus temporal dan parietal termasuk radiasi optik
Perdarahan otak: Perdarahan akibat hipertensi atau angiopati amiloid
Tumor otak: Tekanan akibat tumor di lobus temporal, oksipital, atau parietal
Trauma: Kerusakan langsung pada lobus oksipital akibat cedera kepala
Penyakit demielinasi: Lesi lobus oksipital seperti multiple sclerosis
Lainnya: Abses otak, malformasi arteriovenosa, epilepsi lobus oksipital (sementara)

Faktor Risiko

Faktor risiko penyakit serebrovaskular juga merupakan faktor risiko hemianopsia homonim.

Hipertensi: Faktor risiko terbesar
Diabetes melitus
Fibrilasi Atrium: penyebab emboli kardiogenik
Dislipidemia
Merokok
Usia lanjut: perkembangan aterosklerosis seiring bertambahnya usia

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Untuk diagnosis hemianopsia homonim, pemeriksaan lapang pandang adalah dasar, dan lokasi lesi dikonfirmasi dengan MRI kepala.

Tes Lapang Pandang

Perimeter dinamis Goldmann: Mengevaluasi secara kuantitatif luas dan kepadatan hemianopia. Berguna untuk memeriksa kongruensi hemianopia, dan unggul dalam evaluasi rinci lapang pandang perifer.
Humphrey perimeter otomatis statis: Mengkuantifikasi kedalaman defek lapang pandang dengan tes ambang. Berguna juga untuk pemantauan

Penilaian kongruensi (congruity):

Kesesuaian tinggi (pola defek lapang pandang kedua mata serupa) → lesi dekat lobus oksipital
Kesesuaian rendah (bentuk defek lapang pandang berbeda pada kedua mata) → lesi dekat kiasma optikum

Korelasi Lokasi Lesi dan Pola Lapang Pandang

Berikut ini adalah ringkasan pola lapang pandang berdasarkan lokasi lesi.

Lokasi Lesi	Pola Lapang Pandang	Karakteristik
Kiasma optikum	Hemianopsia homonim (pemisahan makula)	Kesesuaian rendah · RAPD positif
Korpus genikulatum lateral	Berbagai kelainan lapang pandang	Tergantung lokasi lesi
Radiasi optik (Meyer loop)	Hemianopsia homonim kuadran atas kontralateral	Lesi lobus temporal
Korteks visual oksipital (bagian atas)	Hemianopsia homonim kuadran bawah kontralateral	Lesi bibir atas sulkus kalkarinus
Korteks visual lobus oksipital (kutub posterior)	Hemianopsia homonim dengan makula sparing	Infark di area arteri serebral posterior

MRI Kepala

DWI (Diffusion Weighted Imaging) : Penting untuk deteksi dini infark akut
FLAIR/T2 : Untuk konfirmasi luas lesi dan evaluasi lesi kronis
MRA: Evaluasi pembuluh darah yang bertanggung jawab, konfirmasi stenosis atau oklusi vaskular

Karakteristik gerakan mata pasien diamati dengan mata telanjang untuk memperkirakan gangguan, dan diagnosis dikonfirmasi dengan pencitraan saraf.

OCT (Optical Coherence Tomography)

Evaluasi degenerasi trans-sinaptik retrograde: Setelah lesi lobus oksipital, dapat terjadi penipisan hemilateral pada lapisan sel ganglion retina (GCL) dan lapisan serat saraf (RNFL) dalam hitungan bulan hingga tahun
Lebih berguna untuk pemantauan fase kronis daripada akut, dan menjadi sarana konfirmasi lesi

Pemeriksaan refleks pupil dan pupil

Lesi lobus oksipital/radiasi optik: Refleks pupil normal
Lesi traktus optikus: Dapat ditemukan RAPD (pupil hemianopik Wernicke). Refleks cahaya berkurang saat stimulasi cahaya dari sisi yang terkena.

Q Apa itu penghindaran makula? Mengapa itu terjadi?

Macular sparing adalah kondisi di mana lapang pandang sentral tetap terjaga meskipun terdapat hemianopsia homonim. Serabut saraf dari makula berakhir di ujung posterior sulkus kalkarinus (kutub posterior). Pada infark arteri serebri posterior, kutub posterior diperfusi oleh sirkulasi kolateral dari arteri serebri media, sehingga korteks visual yang sesuai dengan makula cenderung tetap terpelihara. Ada atau tidaknya macular sparing merupakan petunjuk penting untuk memperkirakan lokasi lesi.

5. Metode pengobatan standar

Pengobatan hemianopsia homonim terdiri dari dua pilar: pengobatan penyakit penyebab dan rehabilitasi visual.

Fase Akut (Pengobatan Gangguan Serebrovaskular adalah Prioritas Utama)

Jika penyebabnya adalah gangguan serebrovaskular, pengobatan fase akut oleh ahli saraf dan bedah saraf adalah prioritas utama. Dokter mata mengamati gerakan mata di samping tempat tidur dan memberikan informasi yang membantu dokter utama dalam menentukan keputusan.

Pengobatan fase akut stroke iskemik:

Terapi t-PA intravena (Alteplase): Indikasi dalam 4,5 jam setelah onset. Dosis 0,6 mg/kg intravena
Trombektomi mekanis: Indikasi untuk oklusi pembuluh darah besar
Terapi antiplatelet: Aspirin, Clopidogrel, dll.
Terapi antikoagulasi: Diterapkan pada emboli kardiogenik seperti fibrilasi atrium

Pengobatan perdarahan otak:

Evakuasi hematoma (pada kasus yang sesuai)
Kontrol tekanan darah yang ketat

Fase Kronis dan Rehabilitasi

Setelah pengobatan fase akut, dilakukan manajemen fase kronis yang berfokus pada rehabilitasi visual.

Latihan sakad: Melatih gerakan mata cepat (sakad) ke sisi defisit lapang pandang untuk meningkatkan eksplorasi visual ke sisi defisit
Kacamata prisma:
- Prisma Fresnel: Menggeser informasi visual dari sisi defisit lapang pandang ke sisi sehat
- Prisma Peli: Dipasang di tepi luar lapang pandang sisi defisit untuk memperluas lapang pandang
Latihan perluasan lapang pandang: Melatih secara sadar pergerakan pandangan ke sisi defisit

Panduan aktivitas sehari-hari

Tindakan keselamatan saat berjalan: Perhatikan orang/objek yang mendekat dari sisi yang hilang. Pilih jalur di dekat dinding
Bantuan membaca: Pada hemianopia homonim kiri, sulit menemukan awal baris, gunakan penggaris/jari sebagai panduan
Kelayakan mengemudi: Hemianopia homonim mungkin tidak memenuhi persyaratan lapang pandang (misalnya, lapang pandang horizontal ≥150 derajat) yang ditetapkan dalam undang-undang lalu lintas

Q Apakah bisa mengemudi dengan hemianopia homonim?

Hemianopia homonim mungkin tidak memenuhi persyaratan lapang pandang (misalnya lapang pandang horizontal 150 derajat atau lebih) yang ditetapkan dalam Undang-Undang Lalu Lintas Jalan, dan dapat menjadi alasan diskualifikasi untuk mendapatkan SIM. Kelayakan mengemudi harus ditentukan melalui pemeriksaan oleh dokter mata yang merawat dan uji kelayakan oleh Komisi Keamanan Publik. Mengemudi berdasarkan penilaian sendiri harus dihindari.

6. Fisiologi Patologis dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Anatomi Jalur Penglihatan dan Mekanisme Terjadinya Hemianopia Homonim

Serabut saraf dari setengah hidung retina menyilang ke sisi berlawanan di kiasma optikum, sedangkan setengah temporal berjalan di sisi yang sama. Setelah kiasma optikum, traktus optikus kanan mentransmisikan informasi lapang pandang kiri dari kedua mata, dan traktus optikus kiri mentransmisikan informasi lapang pandang kanan dari kedua mata. Oleh karena itu, kerusakan pada satu sisi jalur penglihatan menyebabkan hemianopia homonim pada sisi berlawanan.

Informasi visual dari radiasi optik mencapai korteks visual di sulkus kalkarinus (calcarine sulcus). Serabut dari retina bawah membentuk lengkung Meyer (Meyer loop) dan masuk ke bibir bawah sulkus kalkarinus kontralateral.

Lengkung Meyer dan Jalur Radiasi Optik

Radiasi optik adalah berkas serabut saraf yang berjalan dari korpus genikulatum lateral ke korteks visual di lobus oksipital.

Serabut superior (jalur dorsal): Melewati lobus parietal untuk mencapai bibir atas sulkus kalkarinus. Menyampaikan informasi dari retina superior (lapang pandang inferior).
Serabut inferior (Meyer loop): Memutar jauh ke dalam lobus temporal untuk mencapai bibir bawah sulkus kalkarinus. Karena menyampaikan informasi dari retina inferior (lapang pandang superior), lesi lobus temporal menyebabkan kuadrananopia superior kontralateral.

Mekanisme Makula Sparing

Serabut saraf makula diproyeksikan ke ujung posterior sulkus kalkarinus (kutub posterior). Kutub posterior menerima suplai darah tidak hanya dari arteri serebri posterior tetapi juga dari arteri serebri media melalui kolateral. Bahkan dengan oklusi arteri serebri posterior, kutub posterior sering dipertahankan, sehingga lapang pandang sentral tetap terjaga (makula sparing).

Serabut saraf dari makula berakhir di dekat ujung posterior sulkus kalkarinus (kutub posterior). Pertahannya makula bahkan pada lesi lobus oksipital yang besar sebagian besar disebabkan oleh distribusi ini, dan kondisi di mana lapang pandang sentral tetap terjaga meskipun terdapat hemianopia homonim disebut makula sparing.

Degenerasi Trans-sinaptik Retrograd

Setelah kerusakan korteks visual lobus oksipital, degenerasi retrograd dari korpus genikulatum lateral ke sel ganglion retina dapat terjadi dalam hitungan bulan hingga tahun. Pada OCT, hal ini terdeteksi sebagai penipisan hemilateral pada GCL dan RNFL. Temuan ini berguna dalam evaluasi kronis lesi dan membantu menentukan lokasi lesi.

Kekhususan Lesi Traktus Optikus

Lesi traktus optikus memiliki karakteristik berikut:

RAPD (Defek Pupil Aferen Relatif): Terjadi pada lesi traktus optikus karena jalur refleks cahaya melewati traktus optikus. Pada lesi lobus oksipital, refleks cahaya tetap normal.
Defek lapang pandang yang tidak kongruen: Karena percampuran serat di dalam traktus optikus, bentuk defek lapang pandang berbeda antara kedua mata.
Pemisahan makula: Pemisahan lapang pandang sentral (kebalikan dari pola penghindaran makula)

7. Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Prognosis hemianopsia homonim bergantung pada penyakit yang mendasarinya.

Kemungkinan Pemulihan Lapang Pandang

Hemianopsia homonim akibat infark lobus oksipital: Dapat terjadi pemulihan sebagian dalam beberapa minggu hingga bulan setelah onset
Pemulihan lapang pandang total sulit: Cacat lapang pandang menetap pada sebagian besar kasus
Faktor yang diharapkan dapat memulihkan:
- Hemianopia tidak lengkap (lebih mudah pulih daripada hemianopia lengkap)
- Intervensi sejak awal onset (1-3 bulan pertama adalah waktu emas pemulihan)
- Onset pada usia relatif muda

Adaptasi fase kronis

Strategi sakad tanpa sadar: Gerakan mata ke sisi defek dilakukan tanpa sadar, sehingga adaptasi kehidupan sehari-hari berlangsung
Dampak jangka panjang pada kualitas hidup: Kesulitan membaca, benturan saat berjalan, dan keterbatasan mengemudi menjadi masalah jangka panjang

8. Penelitian terbaru dan prospek ke depan (laporan tahap penelitian)

Penelitian mekanisme pemulihan lapang pandang

Mengenai mekanisme pemulihan alami dan faktor prognosis hemianopia homonim pasca-stroke, penelitian sedang berlangsung dari sudut pandang neuroplastisitas. Upaya dilakukan untuk mengidentifikasi biomarker reorganisasi kortikal yang terkait dengan pemulihan lapang pandang, dan diharapkan dapat membangun model prediksi pemulihan.

Penilaian dengan OCT/OCT-A

Penelitian sedang berlangsung untuk mengevaluasi degenerasi trans-sinaptik retrograde setelah lesi lobus oksipital menggunakan OCT/OCT-A. Masih diselidiki apakah pola penipisan GCL dan RNFL dapat menjadi indikator untuk memperkirakan lokasi lesi dan memprediksi prognosis.

Bukti Rehabilitasi Visual

Beberapa uji coba terkontrol secara acak telah dilakukan mengenai efektivitas pelatihan sakad dan terapi prisma, dan akumulasi bukti terus berlanjut. Namun, saat ini terdapat variasi dalam kualitas bukti mengenai efek intervensi, dan protokol standar belum ditetapkan.

Metode Stimulasi Otak Non-invasif

Upaya untuk memulihkan lapang pandang menggunakan stimulasi magnetik transkranial (TMS) dan stimulasi arus searah transkranial (tDCS) telah dilaporkan. Penelitian masih berlangsung pada tahap studi sebagai rehabilitasi saraf yang memanfaatkan plastisitas korteks visual.

9. Referensi

Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke: Prevalence, Type, Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013;2013:719096. PMID: 24089687. PMCID: PMC3782154. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3782154/
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke. 2002;33(10):2417-2420. PMID: 12364731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364731/
Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1919-1927. PMID: 25284978. PMCID: PMC4181645. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181645/
Glisson CC. Visual Loss Due to Optic Chiasm and Retrochiasmal Visual Pathway Lesions. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):907-921. PMID: 25099100. PMCID: PMC10564022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564022/
Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and Laboratory Evaluation of Peripheral Prism Glasses for Hemianopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(5):492-502. PMID: 19357552. PMCID: PMC2680467. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2680467/
Sahraie A, Cederblad AMH, Kenkel S, Romano JG. Efficacy and predictors of recovery of function after eye movement training in 296 hemianopic patients. Cortex. 2020;125:149-160. PMID: 31982700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982700/
Hokazono K, Monteiro MLR. Homonymous quadrantic macular ganglion cell complex loss as a sign of trans-synaptic degeneration from occipital lobe lesion. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;13:76-79. PMID: 30582077. PMCID: PMC6299126. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6299126/