عمى نصفي متجانس (آفات الفص القذالي والسبيل البصري)

نقاط رئيسية في لمحة

العمى الشقي المتجانس هو عيب في المجال البصري يحدث في نفس الجانب من كلتا العينين بسبب آفة في المسار البصري خلف التصالب البصري.
أكثر الأسباب شيوعًا هي أمراض الأوعية الدموية الدماغية (السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية)، ويمثل الاحتشاء في منطقة الشريان الدماغي الخلفي نموذجًا.
يمكن أن يحدث بسبب آفة في أي من: السبيل البصري، الجسم الركبي الوحشي، الإشعاع البصري، أو القشرة البصرية في الفص القذالي.
يظهر نمط المجال البصري مميزًا حسب موقع الآفة (مثل العمى الربعي، تجنب النقرة).
غالبًا ما يشكو المرضى من “صعوبة في الرؤية” بدلاً من “انخفاض حدة البصر”، وقد لا يلاحظون ذلك في المراحل المبكرة.
في المرحلة الحادة، يتم تأكيد موقع الآفة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (DWI)، وتعطى الأولوية لعلاج اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية.
من الصعب استعادة الرؤية بالكامل، ولكن هناك مجال للتعافي الجزئي والتدخل في إعادة التأهيل البصري.

1. ما هو العمى النصفي المتجانس؟

العمى النصفي المتجانس هو حالة يحدث فيها فقدان في نفس الجانب (الأيمن أو الأيسر) من المجال البصري لكلتا العينين بسبب آفة في المسار البصري الخلفي للتصالبة البصرية (السبيل البصري، الجسم الركبي الوحشي، الإشعاع البصري، القشرة البصرية).

نظرًا لأن المسار البصري بعد التصالب البصري ينقل المعلومات من كلتا العينين بشكل متكامل، فإن إصابة أحد الجانبين تؤثر دائمًا على كلتا العينين. بشكل أساسي، تؤدي الآفات بعد التصالب البصري دائمًا إلى عيوب في المجال البصري ثنائية العينين، بينما تشير عيوب المجال البصري أحادية العين إلى آفة أمام التصالب البصري.

تشريح المسار البصري

المعلومات التي تبدأ من الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية تمر عبر العصب البصري، التصالب البصري، ثم تتبع المسار التالي.

التصالب البصري: تعبر الألياف العصبية من النصف الأنفي إلى الجانب المقابل، بينما تسير الألياف من النصف الصدغي في نفس الجانب.
السبيل البصري: بعد التصالب البصري. ينقل السبيل البصري الأيمن معلومات المجال البصري الأيسر لكلتا العينين، والسبيل البصري الأيسر ينقل معلومات المجال البصري الأيمن.
الجسم الركبي الوحشي: نقطة ترحيل من السبيل البصري.
الإشعاع البصري: من الجسم الركبي الوحشي إلى القشرة البصرية. يمتد عبر الفص الصدغي والفص الجداري.
القشرة البصرية للتلم الكلسي: المنطقة البصرية الأولية على السطح الإنسي للفص القذالي

نحن نلتقط الهدف البصري بالنقرة المركزية للعين، وتنتقل هذه المعلومات من العصب البصري عبر ألياف متصالبة وغير متصالبة، وتدخل التصالب البصري والسبيل البصري والجسم الركبي الوحشي حيث تتغير الألياف، ثم تصل إلى المركز البصري عبر الإشعاع البصري.

الأمراض المسببة الرئيسية

أمراض الأوعية الدموية الدماغية (الأكثر شيوعًا): احتشاء دماغي أو نزيف دماغي في منطقة الشريان الدماغي الخلفي
أورام الدماغ: أورام الفص الصدغي أو القذالي أو الجداري
الإصابات: إصابات الرأس
أمراض إزالة الميالين: التصلب المتعدد وغيره
أخرى: خراج الدماغ، التشوه الشرياني الوريدي، صرع الفص القذالي

يقوم الشريان الدماغي الخلفي (PCA) بإرواء القشرة البصرية للفص القذالي، ويعد احتشاء هذه المنطقة السبب الأكثر شيوعًا للعمى الشقي المتجانس.

Q هل العمى الشقي المتجانس مرض يصيب عينًا واحدة؟

العمى الشقي المتجانس هو عيب في المجال البصري يحدث في كلتا العينين، وليس مرضًا يصيب عينًا واحدة. في العمى الشقي المتجانس الأيمن، يفقد المجال البصري الأيمن للعين اليمنى (الجهة الصدغية) والمجال البصري الأيمن للعين اليسرى (الجهة الأنفية). نظرًا لأن المسار البصري خلف التصالب البصري ينقل المعلومات من كلتا العينين بشكل متكامل، فإن أي ضرر في جانب واحد يؤثر حتمًا على كلتا العينين.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

تتنوع الأعراض الذاتية للعمى النصفي المتجانس، وغالبًا ما تبقى حدة البصر سليمة.

شكوى “صعوبة الرؤية”: غالبًا لا يشكو المريض من انخفاض حدة البصر
الاصطدام بالأشياء: عدم ملاحظة الأجسام القادمة من الجانب المصاب والاصطدام بها
صعوبة القراءة: في العمى النصفي المتجانس الأيسر، يصعب العثور على بداية السطر
عدم الإحساس المبكر: خاصة في العمى النصفي المتجانس الأيمن، قد لا يشعر المريض بذلك. في حالات آفات الدماغ الأيسر المصحوبة بالحبسة، قد لا ينتبه المريض لاضطراب المجال البصري

النتائج السريرية

أنماط فقدان المجال البصري (حسب الموقع)

تظهر أنماط مجال بصري مميزة حسب موقع الآفة.

عمى نصفي متجانس كامل

عمى نصفي متجانس كامل: فقدان كامل للمجال البصري في جانب واحد، منفصل بخط الوسط العمودي.

نوع انفصال البقعة: في آفات السبيل البصري، ينفصل المجال البصري المركزي.

نوع الربع غير الكامل

عمى نصفي متجانس غير كامل: عيب غير كامل في الكثافة والمدى.

عمى رباعي متجانس: عيب في الربع العلوي أو السفلي فقط. مميز لآفات الفص الصدغي والقذالي.

نوع تجنب البقعة

تجنب البقعة (macular sparing): عمى نصفي متجانس مع بقاء الرؤية المركزية. مميز لآفات القطب الخلفي للفص القذالي.

في انسداد الشريان الدماغي الخلفي، غالبًا ما يبقى القطب الخلفي محفوظًا بسبب الدورة الدموية الجانبية من الشريان الدماغي الأوسط.

العلامات المصاحبة

انحراف العين المشترك: في الآفات الشللية للحقل البصري الأمامي، يحدث انحراف مشترك نحو الجانب المصاب
منعكس الحدقة للضوء: عادة ما يكون طبيعيًا في آفات الفص القذالي والإشعاع البصري. في آفات السبيل البصري، قد يُلاحظ عيب حدقة وارد نسبي (RAPD)
RAPD (حدقة فيرنيك النصفية): في آفات السبيل البصري، يضعف منعكس الحدقة للضوء القادم من الجانب المصاب

3. الأسباب وعوامل الخطر

الأمراض المسببة

السبب الأكثر شيوعًا للعمى النصفي المتجانس هو أمراض الأوعية الدموية الدماغية، وتشمل الأمراض التالية.

احتشاء في منطقة الشريان الدماغي الخلفي (PCA): احتشاء في منطقة PCA التي تروي القشرة البصرية للفص القذالي هو الأكثر شيوعًا
احتشاء في منطقة الشريان الدماغي الأوسط (MCA): احتشاء في الفص الصدغي والجداري بما في ذلك الإشعاع البصري
نزيف دماغي: نزيف ناتج عن ارتفاع ضغط الدم أو اعتلال الأوعية الدموية النشواني
ورم دماغي: ضغط ناتج عن أورام في الفص الصدغي أو القذالي أو الجداري
إصابة رضحية: تلف مباشر في الفص القذالي نتيجة إصابة الرأس
أمراض إزالة الميالين: آفات الفص القذالي مثل التصلب المتعدد
أخرى: خراج الدماغ، تشوه شرياني وريدي، صرع الفص القذالي (عابر)

عوامل الخطر

عوامل خطر أمراض الأوعية الدموية الدماغية هي نفسها عوامل خطر العمى الشقي المتجانس.

ارتفاع ضغط الدم: أكبر عامل خطر
داء السكري
الرجفان الأذيني: سبب الانسداد القلبي المنشأ
اضطراب شحميات الدم
التدخين
التقدم في العمر: تقدم تصلب الشرايين مع تقدم العمر

4. طرق التشخيص والفحص

لتشخيص العمى النصفي المتجانس، يعتبر فحص المجال البصري أساسيًا، ويتم تأكيد موقع الآفة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس.

اختبار المجال البصري

مقياس المجال البصري الديناميكي لغولدمان: تقييم كمي لمدى وكثافة العمى الشقي النصفي. مفيد لتأكيد تطابق العمى الشقي (congruity)، ويتميز بتقييم تفصيلي للمجال البصري المحيطي.
مقياس همفري للمجال البصري الآلي الثابت: يقيس عمق العجز البصري عبر اختبار العتبة. مفيد أيضًا للمتابعة

تقييم التطابق (congruity):

التطابق العالي (نمط فقدان المجال البصري متشابه في كلتا العينين) ← آفة قريبة من الفص القذالي
التطابق المنخفض (شكل فقدان المجال البصري مختلف في كلتا العينين) ← آفة قريبة من التصالب البصري

تطابق موقع الآفة ونمط المجال البصري

فيما يلي ملخص لأنماط المجال البصري حسب موقع الآفة.

موقع الآفة	نمط المجال البصري	الخصائص
التصالبة البصرية	عمى نصفي متجانس (انفصال البقعة)	توافق منخفض · وجود عيب حدقي وارد نسبي
الجسم الركبي الوحشي	تشوهات مجال بصري متنوعة	حسب موقع الآفة
الإشعاع البصري (حلقة ماير)	عمى نصفي متجانس علوي مقابل	آفة الفص الصدغي
القشرة البصرية للفص القذالي (الجزء العلوي)	عمى نصفي متجانس سفلي مقابل	آفة الشفة العلوية للتلم الكلسي
القشرة البصرية للفص القذالي (القطب الخلفي)	عمى نصفي متجانس مع تجنب البقعة الصفراء	احتشاء في منطقة الشريان الدماغي الخلفي

التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ

DWI (تصوير الانتشار) : ضروري للكشف المبكر عن الاحتشاء الحاد
FLAIR/T2 : لتأكيد مدى الآفة وتقييم الآفات المزمنة
MRA: تقييم الأوعية الدموية المسؤولة، تأكيد التضيق أو الانسداد الوعائي

يتم ملاحظة خصائص حركة عين المريض بالعين المجردة لتقدير الاضطراب، ويتم تأكيد التشخيص بالتصوير العصبي.

OCT (مقياس التماسك البصري)

تقييم التنكس العابر للمشبك الرجعي: بعد آفة الفص القذالي، قد يحدث ترقق نصفي في طبقة الخلايا العقدية الشبكية (GCL) وطبقة الألياف العصبية (RNFL) بعد أشهر إلى سنوات
مفيد في متابعة المرحلة المزمنة أكثر من الحادة، ويعمل كوسيلة لتأكيد الآفة

فحص منعكس الحدقة وفحص الحدقة

آفات الفص القذالي/الإشعاع البصري: منعكس الحدقة طبيعي
آفة السبيل البصري: قد يُلاحظ وجود عيب حدقي وارد (RAPD) (حدقة فيرنيك النصفية). يضعف منعكس الضوء عند تحفيز الضوء من الجانب المصاب.

Q ما هو تجنب البقعة الصفراء؟ ولماذا يحدث؟

تجنب البقعة (macular sparing) هو حالة يتم فيها الحفاظ على المجال البصري المركزي على الرغم من وجود عمى نصفي متماثل. تنتهي الألياف العصبية القادمة من البقعة في الطرف الخلفي للتلم الكلسي (القطب الخلفي). في احتشاء الشريان الدماغي الخلفي، يتم تروية القطب الخلفي عن طريق الدورة الدموية الجانبية من الشريان الدماغي الأوسط، لذلك يميل القشرة البصرية المقابلة للبقعة إلى البقاء محفوظة. وجود أو عدم وجود تجنب البقعة هو دليل مهم لتقدير موقع الآفة.

5. طرق العلاج القياسية

يتكون علاج العمى النصفي المتجانس من ركيزتين: علاج المرض المسبب وإعادة التأهيل البصري.

المرحلة الحادة (علاج اضطراب الأوعية الدموية الدماغية هو الأولوية)

عندما يكون السبب هو اضطراب الأوعية الدموية الدماغية، يكون علاج المرحلة الحادة من قبل طبيب الأعصاب وجراح الأعصاب هو الأولوية القصوى. يراقب طبيب العيون حركات العين بجانب السرير ويقدم معلومات تساعد الطبيب المعالج في اتخاذ القرارات.

علاج المرحلة الحادة للسكتة الدماغية الإقفارية:

العلاج الوريدي بـ t-PA (ألتيبلاز): مناسب خلال 4.5 ساعات من ظهور الأعراض. جرعة 0.6 ملغم/كغم عن طريق الوريد
استئصال الخثرة الميكانيكي: مناسب لانسداد الأوعية الدموية الكبيرة
العلاج المضاد للصفيحات: الأسبرين، كلوبيدوغريل، إلخ.
العلاج المضاد للتخثر: يُطبق على الانسداد القلبي المنشأ مثل الرجفان الأذيني

علاج النزف الدماغي:

استئصال الورم الدموي (في الحالات المناسبة)
التحكم الصارم في ضغط الدم

المرحلة المزمنة وإعادة التأهيل

بعد العلاج في المرحلة الحادة، يتم إجراء إدارة المرحلة المزمنة التي تركز على إعادة التأهيل البصري.

تدريب الرمش السريع (الساكاد): تدريب حركات العين السريعة (الساكاد) نحو الجانب المصاب بفقدان المجال البصري لتحسين الاستكشاف البصري في ذلك الجانب
النظارات المنشورية:
- منشور فريسنل: تحويل المعلومات البصرية من الجانب المصاب بفقدان المجال إلى الجانب السليم
- منشور بيلي: يُثبت على الحافة الخارجية للمجال البصري في الجانب المصاب لتوسيع المجال البصري
تدريب توسيع المجال البصري: تدريب واعي لتحريك النظر نحو الجانب المصاب

إرشادات الحياة اليومية

تدابير السلامة أثناء المشي: الانتباه للأشخاص والأشياء التي تقترب من الجانب المصاب. اختيار الممرات بجانب الجدار
مساعدة القراءة: في حالة العمى النصفي الأيسر المتجانس، يصعب العثور على بداية السطر، لذا يُستخدم مسطرة أو إصبع كدليل
صلاحية القيادة: قد لا يستوفي العمى النصفي المتجانس متطلبات المجال البصري (مثل مجال أفقي 150 درجة أو أكثر) المنصوص عليها في قانون المرور

Q هل يمكن القيادة مع العمى النصفي المتجانس؟

قد لا يستوفي العمى الشقي المتجانس متطلبات المجال البصري (مثل مجال بصري أفقي 150 درجة أو أكثر) المنصوص عليها في قانون المرور على الطرق، وقد يشكل سببًا لعدم الأهلية للحصول على رخصة القيادة. يجب تحديد أهلية القيادة من خلال فحص طبيب العيون المعالج وفحص الكفاءة من قبل لجنة السلامة العامة. يجب تجنب الاستمرار في القيادة بناءً على التقييم الذاتي.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

تشريح المسار البصري وآلية حدوث العمى الشقي المتجانس

تعبر الألياف العصبية من النصف الأنفي للشبكية إلى الجانب المقابل في التصالب البصري، بينما تسير الألياف من النصف الصدغي على نفس الجانب. بعد التصالب البصري، ينقل السبيل البصري الأيمن معلومات المجال البصري الأيسر لكلتا العينين، وينقل السبيل البصري الأيسر معلومات المجال البصري الأيمن لكلتا العينين. وبالتالي، يؤدي تلف المسار البصري في أحد الجانبين إلى عمى شقي متجانس في الجانب المقابل.

تصل المعلومات البصرية من الإشعاع البصري إلى القشرة البصرية في التلم الكلسي (calcarine sulcus). ترسم الألياف من الشبكية السفلية حلقة ماير (Meyer loop) وتدخل إلى الشفة السفلية للتلم الكلسي المقابل.

حلقة ماير ومسار الإشعاع البصري

الحزمة البصرية هي حزمة من الألياف العصبية تمتد من الجسم الركبي الوحشي إلى القشرة البصرية في الفص القذالي.

الألياف العلوية (السبيل الظهري): تمر عبر الفص الجداري لتصل إلى الشفة العلوية للتلم الكلسي. تنقل المعلومات من الشبكية العلوية (المجال البصري السفلي).
الألياف السفلية (عروة ماير): تلتف بشكل كبير حول الفص الصدغي لتصل إلى الشفة السفلية للتلم الكلسي. نظرًا لأنها تنقل المعلومات من الشبكية السفلية (المجال البصري العلوي)، فإن آفات الفص الصدغي تسبب عمى رباعي علوي مقابل.

آلية تجنب البقعة

تُسقط الألياف العصبية للبقعة على الطرف الخلفي للتلم الكلسي (القطب الخلفي). يتلقى القطب الخلفي إمدادًا دمويًا ليس فقط من الشريان الدماغي الخلفي ولكن أيضًا من الشريان الدماغي الأوسط عبر مفاغرات جانبية. حتى مع انسداد الشريان الدماغي الخلفي، غالبًا ما يُحافظ على القطب الخلفي، مما يحافظ على المجال البصري المركزي (تجنب البقعة).

تنتهي الألياف العصبية من البقعة بالقرب من الطرف الخلفي للتلم الكلسي (القطب الخلفي). يرجع الحفاظ على البقعة حتى في الآفات الكبيرة في الفص القذالي إلى حد كبير إلى هذا التوزيع، ويُسمى الحفاظ على المجال البصري المركزي على الرغم من العمى الشقي المتجانس بتجنب البقعة (macular sparing).

التنكس العكسي عبر المشبك

بعد تلف القشرة البصرية في الفص القذالي، قد يحدث تنكس عكسي من الجسم الركبي الوحشي إلى الخلايا العقدية الشبكية على مدى أشهر إلى سنوات. يُكتشف ذلك بواسطة OCT على شكل ترقق نصفي في طبقة الخلايا العقدية وطبقة الألياف العصبية الشبكية. هذه النتيجة مفيدة في التقييم المزمن للآفة وتساعد في تحديد موقع الآفة.

خصوصية آفات السبيل البصري

تتميز آفات السبيل البصري بالخصائص التالية:

RAPD (خلل حدقة وارد نسبي): يحدث في آفات السبيل البصري لأن مسار منعكس الضوء يمر عبر السبيل البصري. في آفات الفص القذالي، يبقى منعكس الضوء طبيعيًا.
عيب مجال بصري غير متطابق: بسبب اختلاط الألياف داخل السبيل البصري، يختلف شكل عيب المجال البصري بين العينين.
انفصال البقعة: انفصال المجال البصري المركزي (عكس نمط تجنب البقعة)

7. التشخيص والمسار

يعتمد تشخيص العمى الشقي المتجانس على المرض الأساسي.

إمكانية استعادة المجال البصري

العمى الشقي المتجانس الناتج عن احتشاء الفص القذالي: قد يحدث تحسن جزئي بعد أسابيع إلى أشهر من البداية
استعادة المجال البصري الكاملة صعبة: يبقى عجز المجال البصري في معظم الحالات
العوامل التي يُتوقع معها التحسن:
- عمى نصفي غير كامل (أسهل في التعافي من العمى النصفي الكامل)
- التدخل المبكر منذ بداية الأعراض (أول 1-3 أشهر هي الفترة الذهبية للتعافي)
- حدوث المرض في سن صغير نسبيًا

التكيف في المرحلة المزمنة

استراتيجية الحركات السريعة اللاإرادية: تحريك العين نحو الجانب المصاب بشكل لا إرادي، مما يساعد على التكيف مع الحياة اليومية
تأثير طويل المدى على جودة الحياة: صعوبة القراءة، الاصطدام أثناء المشي، وقيود القيادة تمثل مشاكل طويلة الأمد

8. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

أبحاث آليات استعادة المجال البصري

فيما يتعلق بآليات التعافي الطبيعي والعوامل الإنذارية للعمى النصفي المتجانس بعد السكتة الدماغية، يجري البحث من منظور المرونة العصبية. تُبذل محاولات لتحديد المؤشرات الحيوية لإعادة تنظيم القشرة الدماغية المرتبطة باستعادة المجال البصري، ومن المتوقع بناء نماذج تنبؤية للتعافي.

التقييم باستخدام OCT/OCT-A

تتقدم الأبحاث في تقييم التنكس العكسي عبر المشابك بعد آفات الفص القذالي باستخدام OCT/OCT-A. ولا يزال البحث جاريًا حول ما إذا كانت أنماط ترقق GCL وRNFL يمكن أن تكون مؤشرات لتقدير موقع الآفة والتنبؤ بالنتائج.

أدلة إعادة التأهيل البصري

تم إجراء العديد من التجارب العشوائية المضبوطة حول فعالية تدريب الحركات السريعة للعين والعلاج بالمنشور، ويتزايد تراكم الأدلة. ومع ذلك، في الوقت الحالي، هناك تباين في جودة الأدلة حول تأثيرات التدخل، ولم يتم بعد وضع بروتوكول معياري.

طرق التحفيز الدماغي غير الجراحية

تم الإبلاغ عن محاولات لاستعادة المجال البصري باستخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) والتحفيز الكهربائي المباشر عبر الجمجمة (tDCS). ولا يزال البحث جاريًا في مرحلة الدراسة كإعادة تأهيل عصبي يستفيد من مرونة القشرة البصرية.

9. المراجع

Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke: Prevalence, Type, Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013;2013:719096. PMID: 24089687. PMCID: PMC3782154. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3782154/
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke. 2002;33(10):2417-2420. PMID: 12364731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364731/
Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1919-1927. PMID: 25284978. PMCID: PMC4181645. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181645/
Glisson CC. Visual Loss Due to Optic Chiasm and Retrochiasmal Visual Pathway Lesions. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):907-921. PMID: 25099100. PMCID: PMC10564022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564022/
Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and Laboratory Evaluation of Peripheral Prism Glasses for Hemianopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(5):492-502. PMID: 19357552. PMCID: PMC2680467. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2680467/
Sahraie A, Cederblad AMH, Kenkel S, Romano JG. Efficacy and predictors of recovery of function after eye movement training in 296 hemianopic patients. Cortex. 2020;125:149-160. PMID: 31982700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982700/
Hokazono K, Monteiro MLR. Homonymous quadrantic macular ganglion cell complex loss as a sign of trans-synaptic degeneration from occipital lobe lesion. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;13:76-79. PMID: 30582077. PMCID: PMC6299126. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6299126/