Homonyme Hemianopsie ist ein Zustand, bei dem aufgrund einer Läsion der Sehbahn hinter dem Chiasma opticum (Tractus opticus, Corpus geniculatum laterale, Sehstrahlung, visueller Kortex) das Gesichtsfeld auf derselben Seite (rechts oder links) beider Augen ausfällt.
Die Sehbahn nach dem Chiasma opticum integriert und überträgt Informationen von beiden Augen, daher betrifft eine einseitige Läsion immer beide Augen. Grundsätzlich verursacht eine Läsion nach dem Chiasma opticum immer eine binokulare Gesichtsfeldstörung, während eine monokulare Gesichtsfeldstörung auf eine Läsion vor dem Chiasma opticum hindeutet.
Die Informationen, die von den Photorezeptoren der Netzhaut ausgehen, durchlaufen den Sehnerv und das Chiasma opticum und folgen dann den folgenden Bahnen.
Wir erfassen das Sehziel mit der Fovea des Auges, und diese Information teilt sich vom Sehnerv in kreuzende und nicht kreuzende Fasern, tritt in das Chiasma opticum, den Tractus opticus und den Corpus geniculatum laterale ein, wo die Fasern umgeschaltet werden, und erreicht über die Sehstrahlung das Sehzentrum.
Die hintere Hirnarterie (PCA) versorgt den visuellen Kortex des Okzipitallappens, und ein Infarkt in diesem Bereich ist die häufigste Ursache für eine homonyme Hemianopsie.
Die homonyme Hemianopsie ist eine Gesichtsfeldstörung, die beide Augen betrifft, und keine Erkrankung eines einzelnen Auges. Bei einer rechtsseitigen homonymen Hemianopsie fehlt das rechte Gesichtsfeld (temporal) des rechten Auges und das rechte Gesichtsfeld (nasal) des linken Auges. Da die Sehbahn hinter dem Chiasma opticum Informationen beider Augen integriert und weiterleitet, wirkt sich eine einseitige Läsion immer auf beide Augen aus.
Die subjektiven Symptome der homonymen Hemianopsie sind vielfältig, und die Sehschärfe selbst bleibt oft erhalten.
Je nach Läsionsort treten charakteristische Gesichtsfeldmuster auf.
Komplette homonyme Hemianopsie
Komplette homonyme Hemianopsie: vollständiger Ausfall des Gesichtsfeldes einer Seite. Getrennt durch die vertikale Mittellinie.
Makulaaussparungstyp: Bei Läsionen des Tractus opticus ist das zentrale Gesichtsfeld ausgespart.
Unvollständige Quadrantenanopsie
Unvollständige homonyme Hemianopsie: unvollständiger Defekt in Dichte und Ausdehnung.
Homonyme Quadrantenanopsie: Defekt nur im oberen oder unteren Quadranten. Charakteristisch für Läsionen des Temporal- und Okzipitallappens.
Makulasparing-Typ
Makulasparing: homonyme Hemianopsie mit erhaltener zentraler Sehschärfe. Charakteristisch für Läsionen des Okzipitalpols.
Auch bei Verschluss der hinteren Hirnarterie bleibt der Okzipitalpol durch Kollateralversorgung der mittleren Hirnarterie oft erhalten.
Die häufigste Ursache einer homonymen Hemianopsie ist ein zerebrovaskuläres Ereignis, zu dem folgende Erkrankungen gehören.
Die Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen sind auch die Risikofaktoren für eine homonyme Hemianopsie.
Die Diagnose einer homonymen Hemianopsie basiert auf der Gesichtsfelduntersuchung, und die MRT des Kopfes bestätigt die Läsionslokalisation.
Beurteilung der Kongruenz (congruity):
Nachfolgend sind die Gesichtsfeldmuster nach Läsionsort zusammengefasst.
| Läsionsort | Gesichtsfeldmuster | Merkmale |
|---|---|---|
| Sehbahn (Tractus opticus) | Homonyme Hemianopsie (Makulaaussparung) | Geringe Übereinstimmung, RAPD vorhanden |
| Corpus geniculatum laterale | Verschiedene Gesichtsfeldausfälle | Abhängig vom Läsionsort |
| Sehstrahlung (Meyer-Schleife) | Kontralaterale obere homonyme Quadrantenanopsie | Temporallappenläsion |
| Okzipitaler visueller Kortex (oberer Teil) | Kontralaterale untere homonyme Quadrantenanopsie | Läsion der oberen Lippe der Calcarina-Fissur |
| Okzipitaler visueller Kortex (hinterer Pol) | Homonyme Hemianopsie mit Makulasparing | Infarkt im Versorgungsgebiet der hinteren Hirnarterie |
Die Merkmale der Augenbewegungen des Patienten werden mit bloßem Auge beobachtet, um die Störung abzuschätzen, und die Diagnose wird durch Neurobildgebung bestätigt.
Makulasparen (macular sparing) bezeichnet einen Zustand, bei dem das zentrale Gesichtsfeld trotz homonymer Hemianopsie erhalten bleibt. Die Nervenfasern der Makula enden am hinteren Ende der Calcarina-Fissur (Occipitalpol). Bei einem Infarkt der hinteren Hirnarterie wird der Occipitalpol durch Kollateralen aus der mittleren Hirnarterie versorgt, sodass der der Makula entsprechende visuelle Kortex eher erhalten bleibt. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Makulasparen ist ein wichtiger Hinweis für die Lokalisation der Läsion.
Die Behandlung der homonymen Hemianopsie besteht aus zwei Säulen: der Behandlung der Grunderkrankung und der visuellen Rehabilitation.
Wenn die Ursache ein zerebrovaskuläres Ereignis ist, hat die Akutbehandlung durch einen Neurologen/Neurochirurgen höchste Priorität. Der Augenarzt beobachtet die Augenbewegungen am Krankenbett und liefert Informationen, die dem behandelnden Arzt bei der Entscheidungsfindung helfen.
Akutbehandlung des Hirninfarkts:
Behandlung der Hirnblutung :
Nach der Akutbehandlung erfolgt ein chronisches Management mit Schwerpunkt auf visueller Rehabilitation.
Eine homonyme Hemianopsie erfüllt möglicherweise nicht die im Straßenverkehrsgesetz festgelegten Gesichtsfeldanforderungen (z. B. horizontales Gesichtsfeld von mindestens 150 Grad) und kann einen Ausschlussgrund für die Fahrerlaubnis darstellen. Die Fahreignung muss vom behandelnden Augenarzt und durch die Eignungsprüfung der Straßenverkehrsbehörde beurteilt werden. Eine eigenmächtige Fortsetzung des Fahrens sollte vermieden werden.
Die Nervenfasern der nasalen Retinahälfte kreuzen im Chiasma opticum auf die Gegenseite, während die der temporalen Hälfte auf derselben Seite verlaufen. Nach dem Chiasma überträgt der rechte Tractus opticus Informationen des linken Gesichtsfelds beider Augen, der linke Tractus opticus die des rechten Gesichtsfelds. Daher führt eine einseitige Schädigung der Sehbahn zu einer kontralateralen homonymen Hemianopsie.
Die visuellen Informationen aus der Sehstrahlung erreichen den visuellen Kortex im Sulcus calcarinus. Die Fasern der unteren Netzhaut bilden die Meyer-Schleife und treten in die untere Lippe des kontralateralen Sulcus calcarinus ein.
Die Sehstrahlung ist ein Nervenfaserbündel, das vom Corpus geniculatum laterale zur Sehrinde im Okzipitallappen verläuft.
Die Nervenfasern der Makula projizieren zum hinteren Ende der Calcarina-Fissur (Occipitalpol). Der Occipitalpol erhält nicht nur von der Arteria cerebri posterior, sondern auch von der Arteria cerebri media Kollateralversorgung. Selbst bei einem Verschluss der Arteria cerebri posterior bleibt der Occipitalpol oft erhalten, sodass das zentrale Gesichtsfeld bewahrt wird (Makulaaussparung).
Die Nervenfasern der Makula enden nahe dem hinteren Ende der Calcarina-Fissur (Occipitalpol). Dass die Makula auch bei großen okzipitalen Läsionen erhalten bleibt, ist weitgehend auf diese Verteilung zurückzuführen. Wenn trotz einer homonymen Hemianopsie das zentrale Gesichtsfeld erhalten bleibt, spricht man von Makulaaussparung (macular sparing).
Nach einer Schädigung des okzipitalen visuellen Kortex kann es über Monate bis Jahre zu einer retrograden Degeneration vom Corpus geniculatum laterale zu den retinalen Ganglienzellen kommen. Im OCT zeigt sich dies als hemilaterale Ausdünnung des GCL und RNFL. Dieser Befund ist für die chronische Beurteilung der Läsion nützlich und hilft bei der Lokalisierung des Herdes.
Läsionen des Tractus opticus weisen folgende Merkmale auf:
Die Prognose der homonymen Hemianopsie hängt von der Grunderkrankung ab.
Die Mechanismen der natürlichen Erholung und Prognosefaktoren der homonymen Hemianopsie nach Schlaganfall werden aus der Perspektive der Neuroplastizität untersucht. Die Identifizierung von Biomarkern der kortikalen Reorganisation, die an der Gesichtsfelderholung beteiligt sind, wird versucht, und die Entwicklung von Vorhersagemodellen für die Erholung wird erwartet.
Die Forschung zur quantitativen Bewertung der retrograden transsynaptischen Degeneration nach Läsionen des Okzipitallappens mittels OCT/OCT-A schreitet voran. Es wird weiterhin untersucht, ob das Ausdünnungsmuster von GCL und RNFL als Indikator für die Lokalisierung der Läsion und die Prognose dienen kann.
Zur Wirksamkeit von Sakkadentraining und Prismatherapie wurden mehrere RCTs durchgeführt, und die Evidenz sammelt sich. Allerdings variiert derzeit die Qualität der Evidenz für die Interventionseffekte, und ein Standardprotokoll wurde noch nicht etabliert.
Es wurde über Versuche zur Wiederherstellung des Gesichtsfelds mittels transkranieller Magnetstimulation (TMS) und transkranieller Gleichstromstimulation (tDCS) berichtet. Sie werden im Forschungsstadium als Neurorehabilitation unter Nutzung der Plastizität des visuellen Kortex weiter untersucht.
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