Bán manh đồng danh (Tổn thương thùy chẩm và dải thị giác)

Điểm chính trong nháy mắt

Bán manh đồng danh là khiếm khuyết thị trường cùng bên của cả hai mắt do tổn thương đường thị giác sau giao thoa thị giác.
Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não), với nhồi máu vùng động mạch não sau là điển hình.
Có thể xảy ra do tổn thương ở dải thị giác, thể gối bên, tia thị giác, hoặc vỏ não thị giác thùy chẩm.
Mô hình thị trường đặc trưng xuất hiện tùy theo vị trí tổn thương (ví dụ: bán manh góc tư, chừa điểm vàng).
Bệnh nhân thường phàn nàn về “khó nhìn” thay vì “giảm thị lực”, và có thể không tự nhận ra ở giai đoạn đầu.
Trong giai đoạn cấp tính, vị trí tổn thương được xác nhận bằng MRI sọ não (DWI), và ưu tiên điều trị rối loạn mạch máu não.
Phục hồi thị lực hoàn toàn rất khó, nhưng có khả năng phục hồi một phần và can thiệp phục hồi chức năng thị giác.

1. Bán manh cùng bên là gì?

Bán manh cùng bên là tình trạng mất thị trường ở cùng một bên (phải hoặc trái) của cả hai mắt do tổn thương đường thị giác phía sau giao thoa thị giác (dải thị giác, thể gối bên, tia thị giác, vỏ não thị giác).

Vì đường thị giác sau giao thoa thị giác truyền thông tin tích hợp từ cả hai mắt, nên tổn thương một bên luôn ảnh hưởng đến cả hai mắt. Về cơ bản, các tổn thương sau giao thoa thị giác luôn gây ra khiếm khuyết thị trường hai mắt, trong khi khiếm khuyết thị trường một mắt gợi ý tổn thương trước giao thoa thị giác.

Giải phẫu đường thị giác

Thông tin bắt đầu từ các tế bào cảm thụ ánh sáng ở võng mạc đi qua dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, sau đó đi theo đường dẫn sau.

Giao thoa thị giác: Các sợi thần kinh từ nửa mũi bắt chéo sang phía đối diện, trong khi nửa thái dương chạy cùng bên.
Dải thị giác: Sau giao thoa thị giác. Dải thị giác bên phải truyền thông tin thị trường bên trái của cả hai mắt, dải thị giác bên trái truyền thông tin thị trường bên phải.
Thể gối bên: Điểm chuyển tiếp từ dải thị giác.
Tia thị giác: Từ thể gối bên đến vỏ não thị giác. Chạy qua thùy thái dương và thùy đỉnh.
Vỏ não thị giác của rãnh cựa: Vùng thị giác sơ cấp ở mặt trong thùy chẩm

Chúng ta bắt mục tiêu thị giác bằng hố trung tâm của mắt, và thông tin này đi từ dây thần kinh thị giác qua các sợi bắt chéo và không bắt chéo, vào giao thoa thị giác, dải thị giác và thể gối bên nơi các sợi đổi, sau đó đến trung tâm thị giác qua tia thị giác.

Các bệnh nguyên nhân chính

Bệnh mạch máu não (phổ biến nhất): Nhồi máu não hoặc xuất huyết não ở vùng động mạch não sau
U não: U thùy thái dương, chẩm hoặc đỉnh
Chấn thương: Chấn thương đầu
Bệnh mất myelin: Đa xơ cứng, v.v.
Khác: Áp xe não, dị dạng động tĩnh mạch, động kinh thùy chẩm

Động mạch não sau (PCA) tưới máu cho vỏ não thị giác của thùy chẩm, và nhồi máu ở vùng này là nguyên nhân phổ biến nhất gây bán manh đồng danh.

Q Bán manh đồng danh có phải là bệnh của một mắt không?

Bán manh đồng danh là khiếm khuyết thị trường xảy ra ở cả hai mắt, không phải bệnh của một mắt. Trong bán manh đồng danh phải, thị trường bên phải của mắt phải (phía thái dương) và thị trường bên phải của mắt trái (phía mũi) bị khiếm khuyết. Vì đường thị giác phía sau giao thoa thị giác tích hợp thông tin từ cả hai mắt, tổn thương một bên chắc chắn ảnh hưởng đến cả hai mắt.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan của bán manh đồng danh rất đa dạng, và thị lực thường được bảo tồn.

Than phiền “khó nhìn”: Thường không được mô tả là giảm thị lực
Va vào vật gì đó: Không nhận biết được vật thể đến từ phía khiếm khuyết và va chạm
Khó đọc sách: Trong bán manh đồng danh bên trái, khó tìm thấy đầu dòng
Không tự nhận biết giai đoạn đầu: Đặc biệt trong bán manh đồng danh bên phải, có thể không tự nhận biết. Trong tổn thương não trái kèm mất ngôn ngữ, sự chú ý đến rối loạn thị trường có thể bị giảm

Dấu hiệu lâm sàng

Các dạng khiếm khuyết thị trường (theo vị trí)

Biểu hiện các dạng thị trường đặc trưng tùy theo vị trí tổn thương.

Bán manh đồng danh hoàn toàn

Bán manh đồng danh hoàn toàn: Mất hoàn toàn thị trường một bên, phân chia bởi đường giữa dọc.

Loại bảo tồn hoàng điểm: Trong tổn thương dải thị giác, thị trường trung tâm bị tách rời.

Kiểu bán phần tư không hoàn toàn

Bán manh đồng danh không hoàn toàn: Khiếm khuyết không hoàn chỉnh về mật độ và phạm vi.

Bán manh góc phần tư đồng danh: Khiếm khuyết chỉ ở góc phần tư trên hoặc dưới. Đặc trưng cho tổn thương thùy thái dương và thùy chẩm.

Kiểu chừa điểm vàng

Chừa điểm vàng (macular sparing): Bán manh đồng danh nhưng thị trường trung tâm được bảo tồn. Đặc trưng cho tổn thương ở cực sau thùy chẩm.

Trong tắc động mạch não sau, cực sau thường được bảo tồn nhờ tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não giữa.

Dấu hiệu kèm theo

Liếc mắt phối hợp: Trong tổn thương liệt vùng vận nhãn trán, xảy ra liếc mắt phối hợp về phía bên tổn thương
Phản xạ đồng tử với ánh sáng: Thường bình thường trong tổn thương thùy chẩm và bức xạ thị giác. Trong tổn thương dải thị giác, có thể thấy khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)
RAPD (đồng tử bán manh Wernicke): Trong tổn thương dải thị giác, phản xạ đồng tử với ánh sáng từ phía bên tổn thương bị giảm

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Bệnh nguyên nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng bán manh đồng danh là bệnh mạch máu não, bao gồm các bệnh sau.

Nhồi máu vùng động mạch não sau (PCA): Nhồi máu vùng PCA tưới máu cho vỏ não thị giác thùy chẩm là phổ biến nhất
Nhồi máu vùng động mạch não giữa (MCA): Nhồi máu thùy thái dương và thùy đỉnh bao gồm tia thị giác
Xuất huyết não: Xuất huyết do tăng huyết áp hoặc bệnh lý mạch máu dạng tinh bột
U não: Chèn ép do khối u ở thùy thái dương, thùy chẩm hoặc thùy đỉnh
Chấn thương: Tổn thương trực tiếp thùy chẩm do chấn thương đầu
Bệnh mất myelin: Tổn thương thùy chẩm như đa xơ cứng
Khác: Áp xe não, dị dạng động tĩnh mạch, động kinh thùy chẩm (thoáng qua)

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu não cũng là yếu tố nguy cơ của chứng mù nửa thị trường đồng danh.

Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ lớn nhất
Đái tháo đường
Rung nhĩ: nguyên nhân gây tắc mạch do tim
Rối loạn lipid máu
Hút thuốc lá
Tuổi cao: xơ vữa động mạch tiến triển theo tuổi

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Để chẩn đoán bán manh đồng danh, khám thị trường là cơ bản, và vị trí tổn thương được xác nhận bằng MRI sọ não.

Kiểm tra thị trường

Máy đo thị trường động Goldmann: Đánh giá định lượng phạm vi và mật độ của bán manh cùng bên. Hữu ích để xác nhận tính đồng nhất (congruity) của bán manh, và ưu việt trong đánh giá chi tiết thị trường ngoại vi.
Máy đo thị trường tự động tĩnh Humphrey: Định lượng độ sâu của khiếm khuyết thị trường bằng kiểm tra ngưỡng. Cũng hữu ích cho theo dõi

Đánh giá tính tương đồng (congruity):

Tương đồng cao (kiểu khuyết thị trường giống nhau ở cả hai mắt) → tổn thương gần thùy chẩm
Tương đồng thấp (hình dạng khuyết thị trường khác nhau ở hai mắt) → tổn thương gần giao thoa thị giác

Tương ứng giữa vị trí tổn thương và kiểu thị trường

Dưới đây là tóm tắt các kiểu thị trường theo vị trí tổn thương.

Vị trí tổn thương	Kiểu thị trường	Đặc điểm
Giao thoa thị giác	Bán manh cùng bên (phân ly hoàng điểm)	Tương hợp thấp · Có RAPD
Thể gối bên	Các bất thường thị trường khác nhau	Tùy theo vị trí tổn thương
Thị xạ (quai Meyer)	Bán manh đồng danh góc trên đối bên	Tổn thương thùy thái dương
Vỏ não thị giác thùy chẩm (phần trên)	Bán manh đồng danh góc dưới đối bên	Tổn thương môi trên của rãnh cựa
Vỏ não thị giác thùy chẩm (cực sau)	Bán manh đồng danh kèm chừa điểm vàng	Nhồi máu vùng động mạch não sau

MRI sọ não

DWI (Diffusion Weighted Imaging) : Cần thiết để phát hiện sớm nhồi máu cấp
FLAIR/T2 : Để xác nhận phạm vi tổn thương và đánh giá tổn thương mạn tính
MRA: Đánh giá mạch máu chịu trách nhiệm, xác nhận hẹp hoặc tắc mạch

Các đặc điểm chuyển động mắt của bệnh nhân được quan sát bằng mắt thường để ước lượng rối loạn, và chẩn đoán được xác nhận bằng hình ảnh thần kinh.

OCT (Chụp cắt lớp quang học)

Đánh giá thoái hóa xuyên synap ngược dòng: Sau tổn thương thùy chẩm, có thể xảy ra mỏng một bên ở lớp tế bào hạch võng mạc (GCL) và lớp sợi thần kinh (RNFL) sau vài tháng đến vài năm
Hữu ích hơn trong theo dõi giai đoạn mãn tính so với cấp tính, và là phương tiện xác nhận tổn thương

Khám phản xạ đồng tử và đồng tử

Tổn thương thùy chẩm/bức xạ thị giác: Phản xạ đồng tử bình thường
Tổn thương dải thị giác: Có thể thấy RAPD (đồng tử bán manh Wernicke). Phản xạ ánh sáng giảm khi kích thích ánh sáng từ phía bên tổn thương.

Q Hiện tượng chừa điểm vàng là gì? Tại sao nó xảy ra?

Dấu hiệu bảo tồn hoàng điểm (macular sparing) là tình trạng thị trường trung tâm được bảo tồn mặc dù có bán manh cùng bên. Các sợi thần kinh từ hoàng điểm kết thúc ở đầu sau của rãnh cựa (cực sau). Trong nhồi máu động mạch não sau, cực sau được tưới máu bởi tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não giữa, do đó vỏ não thị giác tương ứng với hoàng điểm có xu hướng được bảo tồn. Sự hiện diện hay không của dấu hiệu bảo tồn hoàng điểm là manh mối quan trọng để ước lượng vị trí tổn thương.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bán manh đồng danh bao gồm hai trụ cột: điều trị bệnh nguyên nhân và phục hồi thị giác.

Giai đoạn cấp (Ưu tiên điều trị rối loạn mạch máu não)

Khi nguyên nhân là rối loạn mạch máu não, điều trị giai đoạn cấp bởi bác sĩ thần kinh và phẫu thuật thần kinh là ưu tiên hàng đầu. Bác sĩ nhãn khoa quan sát cử động mắt tại giường bệnh và cung cấp thông tin hỗ trợ bác sĩ chính trong việc ra quyết định.

Điều trị giai đoạn cấp của nhồi máu não:

Liệu pháp t-PA đường tĩnh mạch (Alteplase): Chỉ định trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát. Liều 0,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch
Lấy huyết khối cơ học: Chỉ định cho tắc mạch máu lớn
Liệu pháp kháng tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel, v.v.
Liệu pháp chống đông máu: Áp dụng cho thuyên tắc do tim như rung nhĩ

Điều trị xuất huyết não:

Phẫu thuật lấy máu tụ (trong trường hợp chỉ định)
Kiểm soát huyết áp chặt chẽ

Giai đoạn mãn tính và Phục hồi chức năng

Sau điều trị giai đoạn cấp, tiến hành quản lý giai đoạn mãn tính tập trung vào phục hồi chức năng thị giác.

Huấn luyện giật mắt (saccade): Huấn luyện các chuyển động mắt giật (saccade) về phía khiếm khuyết thị trường để cải thiện khả năng thăm dò thị giác về phía đó
Kính lăng kính:
- Lăng kính Fresnel: Dịch chuyển thông tin thị giác từ phía khiếm khuyết thị trường sang phía lành
- Lăng kính Peli: Gắn ở rìa ngoài của thị trường phía khiếm khuyết để mở rộng thị trường
Huấn luyện mở rộng thị trường: Huấn luyện có ý thức việc di chuyển ánh nhìn về phía khiếm khuyết

Hướng dẫn sinh hoạt hàng ngày

Biện pháp an toàn khi đi bộ: Chú ý người/vật đến từ phía khiếm khuyết. Chọn lối đi sát tường
Hỗ trợ đọc: Trong bán manh đồng danh bên trái, khó tìm đầu dòng, hãy dùng thước/ngón tay làm hướng dẫn
Khả năng lái xe: Bán manh đồng danh có thể không đáp ứng yêu cầu thị trường (ví dụ: thị trường ngang ≥150 độ) theo Luật Giao thông Đường bộ

Q Có thể lái xe khi bị bán manh đồng danh không?

Bán manh cùng bên có thể không đáp ứng các yêu cầu về thị trường (ví dụ: thị trường ngang từ 150 độ trở lên) theo quy định của Luật Giao thông Đường bộ và có thể là lý do không đủ điều kiện để cấp giấy phép lái xe. Khả năng lái xe cần được xác định thông qua khám bởi bác sĩ nhãn khoa điều trị và kiểm tra năng lực của Ủy ban An toàn Công cộng. Cần tránh tự ý tiếp tục lái xe.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Giải phẫu đường thị giác và Cơ chế phát sinh bán manh cùng bên

Các sợi thần kinh từ nửa mũi của võng mạc bắt chéo sang phía đối diện tại giao thoa thị giác, trong khi nửa thái dương chạy cùng bên. Sau giao thoa thị giác, dải thị giác bên phải truyền thông tin thị trường trái của cả hai mắt, và dải thị giác bên trái truyền thông tin thị trường phải của cả hai mắt. Do đó, tổn thương một bên đường thị giác gây ra bán manh cùng bên ở phía đối diện.

Thông tin thị giác từ bức xạ thị giác đến vỏ não thị giác tại rãnh cựa (calcarine sulcus). Các sợi từ võng mạc dưới tạo thành quai Meyer (Meyer loop) và đi vào môi dưới của rãnh cựa đối bên.

Quai Meyer và Đường đi của Bức xạ Thị giác

Thị xạ là một bó sợi thần kinh chạy từ thể gối bên đến vỏ não thị giác ở thùy chẩm.

Sợi trên (đường lưng): Đi qua thùy đỉnh để đến môi trên của rãnh cựa. Truyền thông tin từ võng mạc trên (thị trường dưới).
Sợi dưới (Quai Meyer): Vòng quanh thùy thái dương để đến môi dưới của rãnh cựa. Vì truyền thông tin từ võng mạc dưới (thị trường trên), tổn thương thùy thái dương gây bán manh góc phần tư trên đối bên.

Cơ chế bảo tồn hoàng điểm

Các sợi thần kinh của hoàng điểm chiếu đến đầu sau của rãnh cựa (cực sau). Cực sau nhận máu không chỉ từ động mạch não sau mà còn từ động mạch não giữa qua các nhánh nối. Ngay cả khi tắc động mạch não sau, cực sau thường được bảo tồn, giữ được thị trường trung tâm (bảo tồn hoàng điểm).

Các sợi thần kinh từ hoàng điểm kết thúc gần đầu sau của rãnh cựa (cực sau). Việc bảo tồn hoàng điểm ngay cả trong tổn thương thùy chẩm lớn phần lớn là do sự phân bố này, và tình trạng thị trường trung tâm được giữ lại mặc dù có bán manh đồng danh được gọi là bảo tồn hoàng điểm (macular sparing).

Thoái hóa xuyên synap ngược dòng

Sau tổn thương vỏ não thị giác thùy chẩm, có thể xảy ra thoái hóa ngược dòng từ thể gối bên đến tế bào hạch võng mạc trong vài tháng đến vài năm. Trên OCT, điều này được phát hiện dưới dạng mỏng một bên của GCL và RNFL. Dấu hiệu này hữu ích trong đánh giá mạn tính của tổn thương và hỗ trợ xác định vị trí tổn thương.

Tính đặc thù của tổn thương dải thị giác

Tổn thương dải thị giác có các đặc điểm sau:

RAPD (Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối): Xảy ra trong tổn thương dải thị giác vì đường phản xạ ánh sáng đi qua dải thị giác. Trong tổn thương thùy chẩm, phản xạ ánh sáng vẫn bình thường.
Khiếm khuyết thị trường không tương đồng: Do sự pha trộn các sợi trong dải thị giác, hình dạng khiếm khuyết thị trường khác nhau giữa hai mắt.
Phân ly hoàng điểm: Phân ly thị trường trung tâm (ngược với kiểu tránh hoàng điểm)

7. Tiên lượng và Diễn tiến

Tiên lượng của bán manh đồng danh phụ thuộc vào bệnh lý nền.

Khả năng Phục hồi Thị trường

Bán manh đồng danh do nhồi máu thùy chẩm: Có thể phục hồi một phần trong vài tuần đến vài tháng sau khởi phát
Phục hồi hoàn toàn thị trường là khó khăn: Khiếm khuyết thị trường tồn tại ở hầu hết các trường hợp
Các yếu tố có khả năng hồi phục:
- Bán manh không hoàn toàn (dễ hồi phục hơn bán manh hoàn toàn)
- Can thiệp sớm ngay từ khi khởi phát (1-3 tháng đầu là thời điểm vàng để hồi phục)
- Khởi phát ở độ tuổi tương đối trẻ

Thích ứng giai đoạn mạn tính

Chiến lược giật mắt vô thức: Di chuyển mắt về phía khiếm khuyết một cách vô thức, giúp thích nghi với sinh hoạt hàng ngày
Ảnh hưởng lâu dài đến chất lượng cuộc sống: Khó đọc sách, va chạm khi đi bộ và hạn chế lái xe trở thành vấn đề kéo dài

8. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Nghiên cứu cơ chế phục hồi thị trường

Về cơ chế phục hồi tự nhiên và yếu tố tiên lượng của chứng bán manh đồng danh sau đột quỵ, nghiên cứu đang được tiến hành từ góc độ tính dẻo thần kinh. Các nỗ lực đang được thực hiện để xác định dấu ấn sinh học của sự tái tổ chức vỏ não liên quan đến phục hồi thị trường, và mô hình dự đoán phục hồi được kỳ vọng sẽ được xây dựng.

Đánh giá bằng OCT/OCT-A

Nghiên cứu đang tiến triển trong việc đánh giá định lượng thoái hóa xuyên synap ngược dòng sau tổn thương thùy chẩm bằng OCT/OCT-A. Việc liệu các mô hình mỏng đi của GCL và RNFL có thể là chỉ số để ước tính vị trí tổn thương và dự đoán tiên lượng hay không vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.

Bằng chứng về Phục hồi thị giác

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã được thực hiện về hiệu quả của huấn luyện chuyển hướng nhìn và liệu pháp lăng kính, và bằng chứng đang được tích lũy. Tuy nhiên, hiện tại có sự khác biệt về chất lượng bằng chứng về tác động can thiệp và một quy trình chuẩn vẫn chưa được thiết lập.

Phương pháp Kích thích não không xâm lấn

Các nỗ lực phục hồi thị trường bằng kích thích từ xuyên sọ (TMS) và kích thích dòng điện một chiều xuyên sọ (tDCS) đã được báo cáo. Nghiên cứu vẫn tiếp tục ở giai đoạn nghiên cứu như một phương pháp phục hồi thần kinh tận dụng tính dẻo của vỏ não thị giác.

9. Tài liệu tham khảo

Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke: Prevalence, Type, Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013;2013:719096. PMID: 24089687. PMCID: PMC3782154. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3782154/
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke. 2002;33(10):2417-2420. PMID: 12364731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364731/
Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1919-1927. PMID: 25284978. PMCID: PMC4181645. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181645/
Glisson CC. Visual Loss Due to Optic Chiasm and Retrochiasmal Visual Pathway Lesions. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):907-921. PMID: 25099100. PMCID: PMC10564022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564022/
Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and Laboratory Evaluation of Peripheral Prism Glasses for Hemianopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(5):492-502. PMID: 19357552. PMCID: PMC2680467. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2680467/
Sahraie A, Cederblad AMH, Kenkel S, Romano JG. Efficacy and predictors of recovery of function after eye movement training in 296 hemianopic patients. Cortex. 2020;125:149-160. PMID: 31982700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982700/
Hokazono K, Monteiro MLR. Homonymous quadrantic macular ganglion cell complex loss as a sign of trans-synaptic degeneration from occipital lobe lesion. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;13:76-79. PMID: 30582077. PMCID: PMC6299126. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6299126/