Hemianopsia homônima (lesões do lobo occipital e trato óptico)

Pontos-chave de relance

A hemianopsia homônima é um defeito de campo visual no mesmo lado de ambos os olhos devido a uma lesão na via óptica posterior ao quiasma óptico.
A causa mais comum são doenças cerebrovasculares (AVC isquêmico e hemorrágico), sendo o infarto na área da artéria cerebral posterior o representante típico.
Pode ocorrer devido a lesão no trato óptico, corpo geniculado lateral, radiação óptica ou córtex visual do lobo occipital.
Padrões característicos de campo visual aparecem dependendo da localização da lesão (por exemplo, quadrantanopsia, poupança macular).
Os pacientes frequentemente se queixam de “dificuldade para enxergar” em vez de “baixa acuidade visual”, e podem não perceber isso no início.
Na fase aguda, a localização da lesão é confirmada por ressonância magnética de crânio (DWI), e o tratamento do distúrbio cerebrovascular é priorizado.
A recuperação completa da visão é difícil, mas há espaço para recuperação parcial e intervenção de reabilitação visual.

1. O que é hemianopsia homônima?

Hemianopsia homônima é uma condição na qual ocorre perda do campo visual no mesmo lado (direito ou esquerdo) de ambos os olhos devido a uma lesão na via óptica posterior ao quiasma óptico (trato óptico, corpo geniculado lateral, radiação óptica, córtex visual).

Como a via óptica após o quiasma óptico transmite informações integradas de ambos os olhos, uma lesão unilateral sempre afeta ambos os olhos. Basicamente, lesões após o quiasma óptico sempre causam defeitos de campo visual binocular, enquanto defeitos de campo visual monocular sugerem lesões anteriores ao quiasma óptico.

Anatomia da via óptica

As informações que começam nos fotorreceptores da retina passam pelo nervo óptico, quiasma óptico e seguem a seguinte via.

Quiasma óptico: As fibras nervosas da metade nasal cruzam para o lado oposto, enquanto as da metade temporal seguem no mesmo lado.
Trato óptico: Após o quiasma óptico. O trato óptico direito transmite informações do campo visual esquerdo de ambos os olhos, e o trato óptico esquerdo transmite informações do campo visual direito.
Corpo geniculado lateral: Ponto de retransmissão do trato óptico.
Radiação óptica: Do corpo geniculado lateral ao córtex visual. Percorre os lobos temporal e parietal.
Córtex visual do sulco calcarino: Área visual primária na face medial do lobo occipital

Nós capturamos o alvo visual com a fóvea central do olho, e essa informação viaja do nervo óptico através de fibras cruzadas e não cruzadas, entra no quiasma óptico, trato óptico e corpo geniculado lateral onde as fibras trocam, e então atinge o centro visual através da radiação óptica.

Principais causas

Doença cerebrovascular (mais comum): Infarto cerebral ou hemorragia cerebral na área da artéria cerebral posterior
Tumor cerebral: Tumor do lobo temporal, occipital ou parietal
Trauma: Traumatismo craniano
Doenças desmielinizantes: Esclerose múltipla, etc.
Outras: Abscesso cerebral, malformação arteriovenosa, epilepsia do lobo occipital

A artéria cerebral posterior (PCA) perfunde o córtex visual do lobo occipital, e o infarto nessa área é a causa mais comum de hemianopsia homônima.

Q A hemianopsia homônima é uma doença de um olho?

A hemianopsia homônima é um defeito de campo visual que ocorre em ambos os olhos, não sendo uma doença de um olho. Na hemianopsia homônima direita, o campo visual direito do olho direito (temporal) e o campo visual direito do olho esquerdo (nasal) estão deficientes. Como a via óptica posterior ao quiasma óptico integra informações de ambos os olhos, uma lesão unilateral afeta necessariamente ambos os olhos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

Os sintomas subjetivos da hemianopsia homônima são variados, e a acuidade visual geralmente é preservada.

Queixa de “dificuldade para enxergar”: Frequentemente não é relatada como perda de acuidade visual
Esbarrar em objetos: Não perceber objetos que se aproximam do lado do defeito e colidir com eles
Dificuldade para ler: Na hemianopsia homônima esquerda, é difícil encontrar o início da linha
Falta de percepção inicial: Especialmente na hemianopsia homônima direita, pode não ser percebida. Em lesões do hemisfério esquerdo com afasia, a atenção ao defeito de campo visual pode ser reduzida

Achados Clínicos

Padrões de Defeito de Campo Visual (por Localização)

Apresentam padrões de campo visual característicos de acordo com o local da lesão.

Hemianopsia Homônima Completa

Hemianopsia homônima completa: Perda total do campo visual de um lado, dividida pela linha média vertical.

Tipo de poupança macular: Em lesões do trato óptico, o campo visual central é separado.

Tipo quadrântico incompleto

Hemianopsia homônima incompleta: Defeito com densidade e extensão incompletas.

Quadrantanopsia homônima: Defeito apenas no quadrante superior ou inferior. Característico de lesões nos lobos temporal e occipital.

Tipo de poupança macular

Poupança macular (macular sparing): Hemianopsia homônima com preservação da visão central. Característica de lesões no polo posterior do lobo occipital.

Na oclusão da artéria cerebral posterior, o polo posterior frequentemente é poupado devido à circulação colateral da artéria cerebral média.

Sinais Associados

Desvio conjugado: Em lesões paralíticas do campo ocular frontal, ocorre desvio conjugado em direção ao lado afetado
Reflexo pupilar à luz: Normalmente normal em lesões do lobo occipital e radiações ópticas. Em lesões do trato óptico, pode-se observar defeito pupilar aferente relativo (RAPD)
RAPD (pupila hemianópica de Wernicke): Em lesões do trato óptico, o reflexo pupilar à luz vinda do lado afetado é reduzido

3. Causas e Fatores de Risco

Doenças Causadoras

A causa mais comum de hemianopsia homônima é a doença cerebrovascular, que inclui as seguintes condições.

Infarto na área da artéria cerebral posterior (PCA): O infarto na área da PCA que irriga o córtex visual do lobo occipital é o mais comum
Infarto na área da artéria cerebral média (ACM): Infarto nos lobos temporal e parietal, incluindo a radiação óptica
Hemorragia cerebral: Hemorragia devido a hipertensão ou angiopatia amiloide
Tumor cerebral: Compressão por tumores nos lobos temporal, occipital ou parietal
Trauma: Lesão direta no lobo occipital devido a traumatismo craniano
Doenças desmielinizantes: Lesões do lobo occipital, como esclerose múltipla
Outros: Abscesso cerebral, malformação arteriovenosa, epilepsia do lobo occipital (transitória)

Fatores de Risco

Os fatores de risco para doenças cerebrovasculares são também fatores de risco para hemianopsia homônima.

Hipertensão: Maior fator de risco
Diabetes mellitus
Fibrilação atrial: causa de embolia cardiogênica
Dislipidemia
Tabagismo
Idade avançada: progressão da aterosclerose com o envelhecimento

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Para o diagnóstico de hemianopsia homônima, o exame de campo visual é fundamental, e a localização da lesão é confirmada por ressonância magnética de crânio.

Exame de Campo Visual

Campimetria dinâmica de Goldmann: Avalia quantitativamente a extensão e densidade da hemianopsia homônima. Útil para verificar a congruência da hemianopsia, e excelente para avaliação detalhada da visão periférica.
Perímetro automático estático de Humphrey: Quantifica a profundidade do defeito de campo visual com teste limiar. Útil também para acompanhamento

Avaliação da congruidade (congruity):

Alta congruência (padrão de defeito de campo visual semelhante em ambos os olhos) → lesão próxima ao lobo occipital
Baixa congruência (forma do defeito de campo visual diferente em cada olho) → lesão próxima ao quiasma óptico

Correspondência entre Local da Lesão e Padrão de Campo Visual

Abaixo estão resumidos os padrões de campo visual de acordo com o local da lesão.

Local da Lesão	Padrão de Campo Visual	Características
Quiasma óptico	Hemianopsia homônima (separação macular)	Baixa congruência · RAPD presente
Corpo geniculado lateral	Várias anormalidades do campo visual	Dependendo do local da lesão
Radiação óptica (alça de Meyer)	Hemianopsia homônima superior contralateral	Lesão do lobo temporal
Córtex visual occipital (parte superior)	Hemianopsia homônima inferior contralateral	Lesão do lábio superior do sulco calcarino
Córtex visual do lobo occipital (polo posterior)	Hemianopsia homônima com poupança macular	Infarto na região da artéria cerebral posterior

Ressonância Magnética Craniana

DWI (Difusão) : Essencial para detecção precoce de infarto agudo
FLAIR/T2 : Para confirmação da extensão da lesão e avaliação de lesões crônicas
MRA: Avaliação dos vasos responsáveis, confirmação de estenose ou oclusão vascular

As características do movimento ocular do paciente são observadas a olho nu para estimar o distúrbio, e o diagnóstico é confirmado por neuroimagem.

OCT (Tomografia de Coerência Óptica)

Avaliação da degeneração transsináptica retrógrada: Após lesão do lobo occipital, pode ocorrer afinamento hemilateral da camada de células ganglionares da retina (GCL) e da camada de fibras nervosas (RNFL) após meses a anos
Mais útil para acompanhamento da fase crônica do que aguda, servindo como meio de confirmação da lesão

Exame do reflexo pupilar e da pupila

Lesões do lobo occipital/radiação óptica: Reflexo pupilar normal
Lesão do trato óptico: Pode haver RAPD (pupila hemianópica de Wernicke). O reflexo fotomotor diminui com estímulo luminoso vindo do lado afetado.

Q O que é a preservação macular? Por que ocorre?

Poupança macular (macular sparing) é uma condição em que o campo visual central é preservado apesar da presença de hemianopsia homônima. As fibras nervosas da mácula terminam na extremidade posterior do sulco calcarino (polo posterior). No infarto da artéria cerebral posterior, o polo posterior é perfundido pela circulação colateral da artéria cerebral média, de modo que o córtex visual correspondente à mácula tende a ser preservado. A presença ou ausência de poupança macular é uma pista importante para estimar a localização da lesão.

5. Tratamento padrão

O tratamento da hemianopsia homônima consiste em dois pilares: o tratamento da doença causadora e a reabilitação visual.

Fase Aguda (Tratamento do Acidente Vascular Cerebral é Prioridade)

Quando a causa é um acidente vascular cerebral, o tratamento agudo por neurologista e neurocirurgião é a prioridade máxima. O oftalmologista observa os movimentos oculares à beira do leito e fornece informações que auxiliam o médico responsável na tomada de decisões.

Tratamento agudo do AVC isquêmico:

Terapia intravenosa com t-PA (Alteplase): Indicada dentro de 4,5 horas do início. Dose de 0,6 mg/kg por via intravenosa
Trombectomia mecânica: Indicada para oclusão de grandes vasos
Terapia antiplaquetária: Aspirina, Clopidogrel, etc.
Terapia anticoagulante: Aplicada a embolia cardiogênica, como fibrilação atrial

Tratamento da hemorragia cerebral:

Evacuação do hematoma (em casos indicados)
Controle rigoroso da pressão arterial

Fase Crônica e Reabilitação

Após o tratamento da fase aguda, realiza-se o manejo da fase crônica com foco na reabilitação visual.

Treino de sacadas: Treinar movimentos oculares sacádicos para o lado do defeito de campo visual, melhorando a exploração visual nesse lado
Óculos prismáticos:
- Prisma de Fresnel: Desloca a informação visual do lado do defeito de campo para o lado saudável
- Prisma de Peli: Fixado na borda externa do campo visual do lado do defeito para expandir o campo visual
Treino de expansão de campo visual: Treinar conscientemente o movimento do olhar para o lado do defeito

Orientação para atividades diárias

Medidas de segurança ao caminhar: Atenção a pessoas/objetos que se aproximam pelo lado deficiente. Escolha corredores junto à parede
Auxílio à leitura: Na hemianopsia homônima esquerda, é difícil encontrar o início da linha; use régua/dedo como guia
Aptidão para dirigir: A hemianopsia homônima pode não atender aos requisitos de campo visual (ex.: campo horizontal ≥150 graus) estabelecidos pelo Código de Trânsito

Q É possível dirigir com hemianopsia homônima?

A hemianopsia homônima pode não atender aos requisitos de campo visual (como campo visual horizontal de 150 graus ou mais) estabelecidos pelo Código de Trânsito, podendo constituir causa de inaptidão para obtenção da carteira de motorista. A aptidão para dirigir deve ser determinada por meio de exame do oftalmologista responsável e teste de aptidão da Comissão de Segurança Pública. Deve-se evitar continuar dirigindo por conta própria.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Anatomia da Via Óptica e Mecanismo de Ocorrência da Hemianopsia Homônima

As fibras nervosas da metade nasal da retina cruzam para o lado oposto no quiasma óptico, enquanto a metade temporal segue no mesmo lado. Após o quiasma óptico, o trato óptico direito transmite informações do campo visual esquerdo de ambos os olhos, e o trato óptico esquerdo transmite informações do campo visual direito de ambos os olhos. Portanto, uma lesão em um lado da via óptica causa hemianopsia homônima no lado oposto.

As informações visuais da radiação óptica atingem o córtex visual no sulco calcarino. As fibras da retina inferior formam a alça de Meyer e entram no lábio inferior do sulco calcarino contralateral.

Alça de Meyer e Trajeto da Radiação Óptica

A radiação óptica é um feixe de fibras nervosas que vai do corpo geniculado lateral até o córtex visual no lobo occipital.

Fibras superiores (via dorsal): Passam pelo lobo parietal para atingir o lábio superior do sulco calcarino. Transmitem informações da retina superior (campo visual inferior).
Fibras inferiores (Alça de Meyer): Fazem um grande desvio pelo lobo temporal para atingir o lábio inferior do sulco calcarino. Como transmitem informações da retina inferior (campo visual superior), lesões no lobo temporal causam quadrantanopia superior contralateral.

Mecanismo de Poupança Macular

As fibras nervosas da mácula projetam-se para a extremidade posterior do sulco calcarino (polo posterior). O polo posterior recebe suprimento sanguíneo não apenas da artéria cerebral posterior, mas também da artéria cerebral média através de colaterais. Mesmo com oclusão da artéria cerebral posterior, o polo posterior é frequentemente preservado, mantendo o campo visual central (poupança macular).

As fibras nervosas da mácula terminam próximo à extremidade posterior do sulco calcarino (polo posterior). A preservação da mácula mesmo em grandes lesões do lobo occipital deve-se em grande parte a essa distribuição, e a manutenção do campo visual central apesar da hemianopsia homônima é chamada de poupança macular (macular sparing).

Degeneração Transsináptica Retrógrada

Após lesão do córtex visual occipital, pode ocorrer degeneração retrógrada do corpo geniculado lateral para as células ganglionares da retina ao longo de meses a anos. Na OCT, isso é detectado como afinamento hemilateral da GCL e RNFL. Esse achado é útil na avaliação crônica da lesão e auxilia na determinação do local da lesão.

Particularidades das Lesões do Trato Óptico

As lesões do trato óptico apresentam as seguintes características:

RAPD (Defeito Pupilar Aferente Relativo): Ocorre em lesões do trato óptico porque a via do reflexo pupilar passa pelo trato óptico. Em lesões occipitais, o reflexo pupilar permanece normal.
Defeito de campo visual incongruente: Devido à mistura de fibras dentro do trato óptico, a forma do defeito de campo visual difere entre os dois olhos.
Separação macular: Separação do campo visual central (padrão oposto à evitação macular)

7. Prognóstico e Evolução

O prognóstico da hemianopsia homônima depende da doença de base.

Possibilidade de Recuperação do Campo Visual

Hemianopsia homônima por infarto do lobo occipital: Pode haver recuperação parcial semanas a meses após o início
Recuperação completa do campo visual é difícil: O defeito de campo visual persiste na maioria dos casos
Fatores com potencial de recuperação:
- Hemianopsia incompleta (mais fácil de recuperar do que a completa)
- Intervenção precoce desde o início (os primeiros 1 a 3 meses são o período de ouro da recuperação)
- Início em idade relativamente jovem

Adaptação na fase crônica

Estratégia de sacadas inconscientes: Movimentos oculares para o lado deficiente tornam-se inconscientes, promovendo adaptação à vida diária
Impacto a longo prazo na qualidade de vida: Dificuldade de leitura, colisões ao caminhar e restrições para dirigir tornam-se problemas crônicos

8. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Pesquisa sobre mecanismos de recuperação do campo visual

Quanto aos mecanismos de recuperação natural e fatores prognósticos da hemianopsia homônima pós-AVC, a pesquisa está avançando sob a perspectiva da neuroplasticidade. Estão sendo feitas tentativas de identificar biomarcadores de reorganização cortical relacionados à recuperação do campo visual, e espera-se a construção de modelos preditivos de recuperação.

Avaliação por OCT/OCT-A

A pesquisa está avançando na avaliação quantitativa da degeneração transsináptica retrógrada após lesões do lobo occipital usando OCT/OCT-A. Continua-se investigando se os padrões de afinamento da GCL e da RNFL podem servir como indicadores para estimar a localização da lesão e prever o prognóstico.

Evidências de Reabilitação Visual

Vários ensaios clínicos randomizados foram realizados sobre a eficácia do treinamento de sacadas e da terapia com prismas, e o acúmulo de evidências está progredindo. No entanto, atualmente há variação na qualidade das evidências sobre os efeitos da intervenção, e um protocolo padrão ainda não foi estabelecido.

Métodos de Estimulação Cerebral Não Invasiva

Tentativas de recuperação do campo visual usando estimulação magnética transcraniana (EMT) e estimulação por corrente contínua transcraniana (tDCS) foram relatadas. A pesquisa continua em fase de estudo como reabilitação neurológica que aproveita a plasticidade do córtex visual.

9. Referências

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