Гомонимная гемианопсия (поражение затылочной доли или зрительного тракта)

Основные моменты с первого взгляда

Гомонимная гемианопсия — это дефект поля зрения с одной стороны обоих глаз, возникающий при поражении зрительного пути позади хиазмы.
Наиболее частой причиной являются цереброваскулярные нарушения (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг), типично — инфаркт в бассейне задней мозговой артерии.
Она может возникать при поражении зрительного тракта, латерального коленчатого тела, зрительной лучистости или зрительной коры затылочной доли.
В зависимости от локализации поражения наблюдаются характерные паттерны поля зрения (квадрантная гемианопсия, макулярное сохранение и т.д.).
Пациенты часто жалуются на «трудности со зрением», а не на «снижение зрения», и на начальном этапе могут этого не замечать.
В острой фазе подтвердите локализацию поражения с помощью МРТ головного мозга (DWI) и отдайте приоритет лечению цереброваскулярных нарушений.
Полное восстановление поля зрения затруднительно, но возможно частичное восстановление и вмешательство по зрительной реабилитации.

1. Что такое гомонимная гемианопсия?

Гомонимная гемианопсия — это состояние, при котором из-за поражения зрительного пути позади зрительного перекреста (зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, зрительная лучистость, зрительная кора) выпадает одноимённое (правое или левое) поле зрения обоих глаз.

Зрительный путь после хиазмы объединяет и передает информацию от обоих глаз, поэтому одностороннее поражение всегда затрагивает оба глаза. В основном, поражения после хиазмы всегда вызывают бинокулярные дефекты поля зрения, тогда как монокулярный дефект поля зрения указывает на поражение перед хиазмой.

Анатомия зрительного пути

Информация, начинающаяся от фоторецепторов сетчатки, проходит через зрительный нерв и зрительный перекрест, следуя по следующим путям.

Зрительный перекрест : нервные волокна носовой половины перекрещиваются на противоположную сторону, а височной половины идут по той же стороне.
Зрительный тракт : после перекреста. Правый зрительный тракт передает информацию от левого поля зрения обоих глаз, левый тракт — от правого поля зрения.
Латеральное коленчатое тело : переключательная станция от зрительного тракта.
Зрительная лучистость : от латерального коленчатого тела к зрительной коре, проходит через височную и теменную доли.
Зрительная кора шпорной борозды: первичная зрительная кора на медиальной поверхности затылочной доли

Мы фиксируем зрительную цель центральной ямкой глаза, и эта информация по зрительному нерву разделяется на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся волокна, поступает в зрительный перекрест, зрительный тракт и латеральное коленчатое тело, где волокна переключаются, и через зрительную лучистость достигает зрительного центра.

Основные причины заболеваний

Цереброваскулярные заболевания (наиболее частые): инфаркт мозга и внутримозговое кровоизлияние в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА)
Опухоли головного мозга: опухоли височной, затылочной и теменной долей
Травмы: черепно-мозговая травма
Демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз и др.
Прочие: абсцесс головного мозга, артериовенозная мальформация, эпилепсия затылочной доли

Задняя мозговая артерия (ЗМА) кровоснабжает зрительную кору затылочной доли, и инфаркт в этой области является наиболее частой причиной гомонимной гемианопсии.

Q Является ли гомонимная гемианопсия заболеванием одного глаза?

Гомонимная гемианопсия — это дефект поля зрения, возникающий на обоих глазах, а не заболевание одного глаза. При правосторонней гомонимной гемианопсии выпадает правое поле зрения (височное) правого глаза и правое поле зрения (носовое) левого глаза. Поскольку зрительный путь позади хиазмы объединяет и передает информацию от обоих глаз, одностороннее поражение всегда затрагивает оба глаза.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы гомонимной гемианопсии разнообразны, и острота зрения часто сохраняется.

«Плохо вижу» : часто пациенты не жалуются на снижение остроты зрения
Столкновение с предметами: незамечание и столкновение с объектами, приближающимися со стороны дефекта
Трудности с чтением: при левосторонней гомонимной гемианопсии становится трудно найти начало строки.
Отсутствие симптомов на начальной стадии: особенно при правосторонней гомонимной гемианопсии пациент может не осознавать этого. При поражении левого полушария с афазией внимание может не обращаться на дефект поля зрения.

Клинические данные

Паттерны выпадения поля зрения (по локализации)

Характерные паттерны поля зрения возникают в зависимости от локализации поражения.

Полная гомонимная гемианопсия

Полная гомонимная гемианопсия: полное выпадение поля зрения с одной стороны. Разделяется по вертикальной средней линии.

Тип с сохранением макулы: при поражениях зрительного тракта центральное поле зрения сохраняется.

Неполная квадрантная гемианопсия

Неполная гомонимная гемианопсия: неполный дефект по плотности и протяженности.

Гомонимная квадрантная гемианопсия: дефект только в верхнем или нижнем квадранте. Характерна для поражений височной и затылочной долей.

Тип с сохранением макулы

Сохранение макулы (macular sparing): гомонимная гемианопсия с сохранением центрального поля зрения. Характерна для поражений заднего полюса затылочной доли.

При окклюзии задней мозговой артерии задний полюс часто сохраняется благодаря коллатеральному кровообращению из средней мозговой артерии.

Сопутствующие признаки

Содружественное отклонение глаз : при паралитическом поражении лобного глазодвигательного поля возникает содружественное отклонение глаз в сторону поражения.
Зрачковый рефлекс : при поражениях затылочной доли или зрительной лучистости обычно нормальный. При поражениях зрительного тракта может наблюдаться относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD).
RAPD (гемианопический зрачок Вернике) : при поражениях зрительного тракта зрачковый рефлекс на свет с пораженной стороны ослаблен.

3. Причины и факторы риска

Причинные заболевания

Наиболее частой причиной гомонимной гемианопсии является цереброваскулярное заболевание, которое включает следующие состояния.

Инфаркт мозга в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) : инфаркт в бассейне ЗМА, кровоснабжающей зрительную кору затылочной доли, является наиболее частым
Инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии (СМА) : инфаркт височной и теменной долей, включая зрительную лучистость
Кровоизлияние в мозг : кровоизлияние вследствие гипертонии, амилоидной ангиопатии и др.
Опухоль головного мозга : сдавление опухолью, возникающей в височной, затылочной или теменной доле
Травма : прямое повреждение затылочной доли вследствие черепно-мозговой травмы
Демиелинизирующие заболевания: поражения затылочной доли при рассеянном склерозе и др.
Прочее: абсцесс мозга, артериовенозная мальформация, затылочная эпилепсия (преходящая)

Факторы риска

Факторы риска цереброваскулярных заболеваний являются также факторами риска гомонимной гемианопсии.

Артериальная гипертензия: самый значительный фактор риска
Сахарный диабет
Фибрилляция предсердий : причина кардиогенной эмболии
Дислипидемия
Курение
Пожилой возраст : прогрессирование атеросклероза с возрастом

4. Методы диагностики и обследования

Диагностика гомонимной гемианопсии основывается на исследовании полей зрения, а МРТ головы подтверждает локализацию поражения.

Исследование поля зрения

Динамическая периметрия по Гольдману : количественная оценка протяженности и плотности гомонимной гемианопсии. Полезна для проверки конгруэнтности гемианопсии, отлично подходит для детальной оценки периферического поля зрения.
Статический автоматический периметр Humphrey : количественная оценка глубины дефекта поля зрения с помощью порогового теста. Полезен также для наблюдения.

Оценка конгруэнтности (congruity):

Высокая конгруэнтность (схемы выпадения полей зрения обоих глаз схожи) → поражение близко к затылочной доле
Низкая конгруэнтность (форма выпадения полей зрения различается между глазами) → поражение близко к зрительному тракту

Соответствие локализации поражения и схемы поля зрения

Ниже приведены схемы поля зрения в зависимости от локализации поражения.

Локализация поражения	Схема поля зрения	Особенности
Зрительный тракт	Гомонимная гемианопсия (с сохранением макулы)	Низкая конгруэнтность, наличие RAPD
Латеральное коленчатое тело	Различные дефекты поля зрения	В зависимости от места поражения
Зрительная лучистость (петля Мейера)	Контралатеральная верхняя гомонимная квадрантная гемианопсия	Поражение височной доли
Затылочная зрительная кора (верхняя часть)	Контралатеральная нижняя гомонимная квадрантная гемианопсия	Поражение верхней губы шпорной борозды
Затылочная зрительная кора (задний полюс)	Гомонимная гемианопсия с сохранением макулы	Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии

МРТ головы

DWI (диффузионно-взвешенное изображение) : необходимо для раннего выявления острых инфарктов
FLAIR/T2 : подтверждение протяженности поражения, оценка хронических поражений
МРА : оценка ответственного сосуда, подтверждение стеноза или окклюзии сосуда

Характеристики движений глаз пациента наблюдаются невооруженным глазом для оценки нарушения, а диагноз подтверждается нейровизуализацией.

ОКТ (оптическая когерентная томография)

Оценка ретроградной транссинаптической дегенерации : после поражения затылочной доли через несколько месяцев или лет может наблюдаться гемилатеральное истончение слоя ганглиозных клеток сетчатки (GCL) и слоя нервных волокон (RNFL)
Более полезна для наблюдения в хронической фазе, чем в острой, и служит средством подтверждения поражения

Зрачковый рефлекс на свет и исследование зрачков

Поражение затылочной доли / зрительной лучистости : зрачковый рефлекс в норме
Поражение зрительного тракта : Может наблюдаться RAPD (гемианопический зрачок Вернике). Световой рефлекс ослаблен при световой стимуляции с пораженной стороны.

Q Что такое макулярное избегание и почему оно происходит?

Макулярное сохранение (macular sparing) — это состояние, при котором центральное поле зрения сохраняется, несмотря на гомонимную гемианопсию. Нервные волокна от макулы заканчиваются у заднего конца шпорной борозды (затылочный полюс). При инфаркте задней мозговой артерии затылочный полюс перфузируется коллатеральным кровотоком из средней мозговой артерии, поэтому зрительная кора, соответствующая макуле, чаще сохраняется. Наличие или отсутствие макулярного сохранения является важным ключом к определению локализации поражения.

5. Стандартное лечение

Лечение гомонимной гемианопсии состоит из двух основных компонентов: лечения основного заболевания и зрительной реабилитации.

Острый период (лечение цереброваскулярного нарушения является приоритетным)

Если причиной является цереброваскулярное нарушение, приоритетным является лечение в остром периоде неврологом/нейрохирургом. Офтальмолог наблюдает движения глаз у постели больного и предоставляет информацию, помогающую лечащему врачу в принятии решений.

Острое лечение инфаркта мозга:

Внутривенная тромболитическая терапия т-ПА (алтеплаза) : Показана в течение 4,5 часов от начала симптомов. Внутривенное введение 0,6 мг/кг
Механическая тромбэктомия : Показана при окклюзии крупного сосуда
Антитромбоцитарная терапия : Аспирин, клопидогрел и др.
Антикоагулянтная терапия : применяется при кардиогенной эмболии, например, при фибрилляции предсердий

Лечение внутримозгового кровоизлияния :

Удаление гематомы (при соответствующих показаниях)
Строгий контроль артериального давления

Хроническая стадия и реабилитация

После лечения острой стадии проводится хроническое ведение с акцентом на зрительную реабилитацию.

Тренировка саккад : тренировка саккадических движений глаз (саккад) в сторону дефекта поля зрения для улучшения зрительного поиска на стороне дефекта
Призматические очки :
- Призма Френеля : смещение зрительной информации со стороны дефекта поля зрения на здоровую сторону
- Призма Пели : крепление на внешнем крае поля зрения со стороны дефекта для расширения поля зрения
Тренировка расширения поля зрения : сознательная тренировка движений взгляда в сторону дефекта

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Анатомия зрительного пути и механизм возникновения гомонимной гемианопсии

Нервные волокна носовой половины сетчатки перекрещиваются на противоположную сторону в зрительном перекресте, а височной половины идут по своей стороне. После перекреста правый зрительный тракт передает информацию от левого поля зрения обоих глаз, а левый зрительный тракт — от правого поля зрения. Таким образом, одностороннее поражение зрительного пути приводит к контралатеральной гомонимной гемианопсии.

Зрительная информация от зрительной лучистости достигает зрительной коры в шпорной борозде (calcarine sulcus). Волокна от нижней сетчатки образуют петлю Мейера и входят в нижнюю губу контралатеральной шпорной борозды.

Петля Мейера и ход зрительной лучистости

Зрительная лучистость — это пучок нервных волокон, идущий от латерального коленчатого тела к зрительной коре затылочной доли.

Верхние волокна (дорсальный путь): достигают верхней губы шпорной борозды через теменную долю. Передают информацию от верхней сетчатки (нижнее поле зрения).
Нижние волокна (петля Мейера): широко огибают височную долю и достигают нижней губы шпорной борозды. Поскольку они передают информацию от нижней сетчатки (верхнее поле зрения), поражение височной доли вызывает контралатеральную верхнюю квадрантную гемианопсию.

Механизм макулярного сохранения

Нервные волокна от макулы проецируются к заднему концу шпорной борозды (затылочный полюс). Затылочный полюс получает коллатеральное кровоснабжение не только от задней мозговой артерии, но и от средней мозговой артерии. Даже при окклюзии задней мозговой артерии затылочный полюс часто сохраняется, что обеспечивает сохранность центрального поля зрения (макулярное сохранение).

Нервные волокна от макулы заканчиваются вблизи заднего конца шпорной борозды (затылочный полюс). Сохранность макулы даже при обширных поражениях затылочной доли во многом обусловлена этим распределением. Сохранение центрального поля зрения при гомонимной гемианопсии называется макулярным сохранением (macular sparing).

Ретроградная транссинаптическая дегенерация

После повреждения зрительной коры затылочной доли в течение нескольких месяцев или лет может возникнуть ретроградная дегенерация от латерального коленчатого тела к ганглиозным клеткам сетчатки. На ОКТ это выявляется как гемилатеральное истончение GCL и RNFL. Этот признак полезен для хронической оценки поражения и помогает в определении очага.

Особенности поражений зрительного тракта

Поражения зрительного тракта имеют следующие особенности:

RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) : возникает при поражениях зрительного тракта, так как путь светового рефлекса проходит через тракт. При затылочных поражениях световой рефлекс остается нормальным.
Малоконгруэнтный дефект поля зрения : из-за смешивания волокон в зрительном тракте форма дефекта поля зрения различается между двумя глазами.
Макулярное разделение: центральное поле зрения разделяется (противоположный паттерн макулярного избегания)

7. Прогноз и течение

Прогноз гомонимной гемианопсии зависит от основного заболевания.

Возможность восстановления поля зрения

Гомонимная гемианопсия вследствие затылочного инфаркта: частичное восстановление может произойти в течение нескольких недель-месяцев после начала
Полное восстановление поля зрения затруднительно: во многих случаях дефект поля зрения сохраняется
Факторы, благоприятствующие восстановлению:
- Неполная гемианопсия (восстанавливается легче, чем полная гемианопсия)
- Раннее вмешательство (первые 1–3 месяца — золотое время восстановления)
- Относительно молодой возраст начала заболевания

Адаптация в хронической фазе

Стратегия бессознательных саккад: пациент бессознательно совершает движения глаз в сторону дефекта, что способствует адаптации в повседневной жизни.
Долгосрочное влияние на качество жизни: трудности с чтением, столкновения при ходьбе, ограничения вождения становятся долгосрочными проблемами

8. Новейшие исследования и перспективы (отчёты на стадии исследований)

Исследование механизмов восстановления поля зрения

Механизмы естественного восстановления и прогностические факторы гомонимной гемианопсии после инсульта изучаются с точки зрения нейропластичности. Предпринимаются попытки идентификации биомаркеров корковой реорганизации, участвующей в восстановлении поля зрения, и ожидается создание моделей прогнозирования восстановления.

Оценка с помощью ОКТ/ОКТ-А

Проводятся исследования по количественной оценке ретроградной транссинаптической дегенерации после поражений затылочной доли с помощью ОКТ/ОКТ-А. Продолжается изучение того, может ли паттерн истончения GCL и RNFL служить индикатором для оценки локализации поражения и прогноза.

Доказательства зрительной реабилитации

Было проведено несколько РКИ по эффективности тренировки саккад и призматической терапии, и доказательства накапливаются. Однако в настоящее время качество доказательств эффекта вмешательства варьируется, и стандартный протокол еще не установлен.

Неинвазивные методы стимуляции мозга

Сообщалось о попытках восстановления поля зрения с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS). Они продолжают изучаться на этапе исследований в качестве нейрореабилитации с использованием пластичности зрительной коры.

9. Список литературы

Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. A Prospective Profile of Visual Field Loss following Stroke: Prevalence, Type, Rehabilitation, and Outcome. BioMed Research International. 2013;2013:719096. PMID: 24089687. PMCID: PMC3782154. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3782154/
Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke. 2002;33(10):2417-2420. PMID: 12364731. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364731/
Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1919-1927. PMID: 25284978. PMCID: PMC4181645. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181645/
Glisson CC. Visual Loss Due to Optic Chiasm and Retrochiasmal Visual Pathway Lesions. Continuum (Minneapolis, Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):907-921. PMID: 25099100. PMCID: PMC10564022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564022/
Giorgi RG, Woods RL, Peli E. Clinical and Laboratory Evaluation of Peripheral Prism Glasses for Hemianopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(5):492-502. PMID: 19357552. PMCID: PMC2680467. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2680467/
Sahraie A, Cederblad AMH, Kenkel S, Romano JG. Efficacy and predictors of recovery of function after eye movement training in 296 hemianopic patients. Cortex. 2020;125:149-160. PMID: 31982700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982700/
Hokazono K, Monteiro MLR. Homonymous quadrantic macular ganglion cell complex loss as a sign of trans-synaptic degeneration from occipital lobe lesion. American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2018;13:76-79. PMID: 30582077. PMCID: PMC6299126. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6299126/