A leucomalácia periventricular (LPV) é uma doença caracterizada por lesão isquêmica da substância branca adjacente aos ventrículos laterais do cérebro. Ocorre principalmente devido a eventos hipóxico-isquêmicos no terceiro trimestre da gestação ou no período perinatal.
Uma das características dos achados oftalmológicos associados à PVL é o escavação do nervo óptico pseudoglaucomatosa (pseudoglaucomatous nerve cupping), com risco de diagnóstico errôneo de glaucoma de pressão normal. Com o avanço dos cuidados perinatais, a taxa de sobrevivência de prematuros aumentou, e espera-se que a prevalência de PVL aumente ainda mais no futuro.
A PVL em si é uma lesão perinatal e não surge novamente na idade adulta. No entanto, pode não ser diagnosticada na infância e ser descoberta apenas quando o paciente adulto consulta um oftalmologista devido à diminuição da visão ou defeitos de campo visual. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
A gravidade e a extensão do quadro clínico oftalmológico da PVL dependem do grau de lesão cerebral.
O quadro clínico da PVL varia conforme o local da lesão. As características dos achados de acordo com o nível de comprometimento da via óptica são mostradas abaixo.
Lesão pré-quiasmática
Redução da acuidade visual e defeito de campo visual ipsilateral: Correspondente ao lado da lesão.
Anormalidade na visão de cores: Acompanhada de discromatopsia.
Defeito pupilar aferente relativo (RAPD): Aparece ipsilateralmente em casos unilaterais ou assimétricos.
Atrofia do nervo óptico: Unilateral ou bilateral.
Pós-quiasmático e pré-geniculado
Hemianopsia homônima contralateral: Devido a lesão do trato óptico.
RAPD contralateral: Sinal característico de lesão do trato óptico.
Atrofia óptica em faixa (em gravata borboleta): Aparece no olho contralateral. Reflete dano às fibras cruzadas.
Lesões pós-geniculadas
Atrofia óptica por degeneração transsináptica: Geralmente não observada em lesões pós-geniculadas de início adulto, mas em lesões perinatais como PVL, ocorre atrofia óptica secundária via degeneração transsináptica.
Escavação pseudo-glaucomatosa: Disco óptico de tamanho normal com escavação grande e profunda.
Um achado característico em pacientes adultos com PVL é a importância da diferenciação do glaucoma de pressão normal.
| Característica | Glaucoma | PVL |
|---|---|---|
| Escavação do disco óptico | Alargamento vertical da escavação | Escavação horizontal (em faixa) |
| Defeito de campo visual | Defeito em degrau nasal é mais comum | Defeito de campo visual predominante inferior |
Na PVL, o defeito de campo visual bilateral predominante inferior que respeita o meridiano horizontal é característico, enquanto no glaucoma de pressão normal, defeitos de campo visual do tipo fibra nervosa, como escotoma arqueado e defeito em degrau nasal, são mais comuns. O padrão de escavação do disco óptico também difere, com a PVL apresentando escavação horizontal (em faixa).
A PVL ocorre devido à imaturidade do suprimento vascular periventricular no feto. O desenvolvimento dos vasos periventriculares é incompleto até o final da gestação, tornando-os vulneráveis a eventos adversos nesse período.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Para avaliar defeitos de campo visual e escavação do disco óptico em pacientes adultos com histórico de parto prematuro, é essencial uma anamnese perinatal detalhada. O primeiro passo para suspeitar de PVL e chegar ao diagnóstico é a revisão da história clínica.
Realizar um exame neuro-oftalmológico completo.
Este é um exame importante para diferenciar a escavação pseudo-glaucomatosa do glaucoma verdadeiro na PVL 1).
| Característica | Glaucoma | PVL Pseudo-glaucomatosa |
|---|---|---|
| Afinamento da RNFL | Forma de ampulheta (predomínio superior-inferior) | Difuso ou predomínio nasal |
| feixe papilomacular | preservado até estágios finais | pode mostrar afinamento |
| mudanças ao longo do tempo | progressivo | não progressivo e estável |
A avaliação seriada da OCT é particularmente útil no diagnóstico diferencial; na PVL, a espessura da camada de fibras nervosas da retina permanece estável a longo prazo, sendo esta a diferença crucial em relação ao glaucoma.
Os achados de neuroimagem na PVL correspondem ao momento e à gravidade da lesão. Na fase inicial, observa-se necrose da substância branca periventricular; na fase subaguda, pode ocorrer formação de cistos intraparenquimatosos. Na fase tardia, ocorre perda parenquimatosa e dilatação ventricular. As características topográficas anatômicas da lesão geralmente se correlacionam com o tipo e a gravidade do defeito de campo visual.
El Beltagi et al. (2022) relataram o caso de um homem de 21 anos com atrofia do nervo óptico por PVL que foi diagnosticado erroneamente como glaucoma de pressão normal por 5 anos1). A acuidade visual corrigida era 6/36 no olho direito e 6/12 no esquerdo, com pressão intraocular normal de 14 mmHg. A RM confirmou redução do volume da substância branca periventricular com alterações glióticas predominantes no lobo occipital, sendo diagnosticado PVL envolvendo a radiação óptica. Após a suspensão do tratamento para glaucoma, não houve progressão do defeito de campo visual durante aproximadamente 2 anos de seguimento.
A degeneração transsináptica causada pela PVL leva a uma escavação grande em um disco óptico de tamanho normal e defeitos de campo visual, assemelhando-se muito ao glaucoma de pressão normal, especialmente porque a pressão intraocular está dentro da faixa normal. Idade jovem e curso estável apesar do tratamento são pistas para o diagnóstico diferencial. Uma história perinatal detalhada é essencial.
Não existe tratamento curativo para os distúrbios visuais causados pela PVL. O manejo baseia-se em uma abordagem abrangente e multidisciplinar.
A intervenção cirúrgica geralmente não é justificada para os achados oftalmológicos da PVL. Se houver estrabismo, a cirurgia de estrabismo pode ser realizada na infância.
A fisiopatologia da PVL é compreendida em duas etapas: lesão isquêmica da substância branca periventricular, seguida por degeneração transsináptica.
A região periventricular fetal corresponde a uma zona de fronteira vascular, e o suprimento vascular permanece imaturo até o final da gestação. Se ocorrer um evento de hipóxia-isquemia durante esse período, ocorrem os seguintes distúrbios no nível celular.
Esses mecanismos levam à morte celular e ao afinamento da substância branca periventricular. A PVL ocorre preferencialmente na substância branca periventricular profunda ao redor do trígono, onde a mielinização ativa está em andamento.
A radiação óptica origina-se no corpo geniculado lateral e corre adjacente ao ventrículo lateral, tornando-se suscetível a danos por PVL. A ruptura axonal da radiação óptica causa degeneração transsináptica, levando à atrofia retrógrada das células ganglionares da retina além do corpo geniculado lateral.
As alterações morfológicas do nervo óptico diferem conforme o momento da lesão.
Como o corpo geniculado lateral é organizado topograficamente anatômica e funcionalmente, os déficits funcionais em pacientes com PVL dependem fortemente do local da lesão. Quando há envolvimento do córtex visual associativo extraestriado, podem ocorrer também distúrbios de reconhecimento de objetos, detecção de movimento e atenção visual.
A importância da OCT nas doenças da via óptica é que a medição da espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (cpRNFL) permite avaliação indireta de todas as células ganglionares da retina, e a medição do complexo de células ganglionares da mácula (GCC) permite detecção mais precoce de danos. Há relatos de anormalidades na OCT mesmo em lesões da via óptica posteriores ao corpo geniculado lateral, apoiando o conceito de degeneração transsináptica na PVL.
Degeneração transsináptica (transsynaptic degeneration) é um fenômeno no qual, quando uma parte do circuito neural é danificada, os neurônios a montante ou a jusante conectados por sinapses também sofrem atrofia e degeneração secundárias. Na PVL, o dano à radiação óptica se estende retrogradamente através do corpo geniculado lateral até as células ganglionares da retina, causando atrofia do nervo óptico.
A terapia de hipotermia está sendo estudada como tratamento neuroprotetor para lesão cerebral hipóxico-isquêmica perinatal. O resfriamento corporal total do recém-nascido é sugerido para inibir a progressão do dano cerebral, mas as evidências específicas para PVL são limitadas.
A imagem por difusão é esperada como uma técnica que permite uma avaliação mais detalhada da relação entre estrutura e função, mas sua aplicação clínica requer mais pesquisas.
