소아기 뇌실주위백질연화증 후 성인에서의 신경안과적 임상 소견

한눈에 보는 포인트

뇌실주위백질연화증(PVL)은 조산아에서 호발하는 뇌실주위 백질의 허혈성 손상으로, 발생률은 8~22%로 추정됩니다.
시방선의 손상을 통한 경시냅스 변성으로 인해 성인기에 위녹내장성 시신경 유두 함몰 및 시야 결손이 나타날 수 있습니다.
정상안압녹내장으로 오진되어 부적절한 치료를 받을 위험이 있으며, 조산 병력 확인이 감별 진단의 첫 단계입니다.
PVL로 인한 시신경 위축은 OCT에서 비진행성, 미만성 또는 비측 우세의 망막신경섬유층 얇아짐을 보이며, 녹내장의 모래시계형 패턴과 다릅니다.
MRI에서 뇌실 주변 T2 고신호와 백질 부피 감소는 PVL의 진단적 근거가 됩니다.
근본적인 치료법은 없으며, 다학제 협력을 통한 재활 치료와 경과 관찰이 관리의 중심입니다.

1. 소아기 뇌실주위백질연화증 후 성인에서의 신경안과적 임상 양상

뇌실주위백질연화증(PVL)은 뇌의 측뇌실에 인접한 백질의 허혈성 손상을 특징으로 하는 질환입니다. 주로 임신 제3삼분기 또는 주산기의 저산소·허혈 사건에 의해 발생합니다.

역학: 미숙아에서 PVL의 발생률은 8~22%로 추정됩니다. 더 심각한 낭성 PVL의 발생률은 약 5%입니다.
임상적 의의: 시방선을 침범하는 PVL은 조산력이 있는 환자에서 시각 장애의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 소아기의 소견은 소아안과의사에게 널리 알려져 있지만, 성인이 되어 처음으로 안과를 방문하여 사시나 시신경병증과 유사한 소견을 보이는 증례가 존재합니다.

PVL에 동반되는 안과적 소견의 특징으로는 위녹내장성 시신경 유두 함몰(pseudoglaucomatous nerve cupping)이 있으며, 정상 안압 녹내장으로 오진될 위험이 있습니다. 주산기 관리의 발전으로 미숙아의 생존율이 향상됨에 따라 향후 PVL의 유병률은 더욱 증가할 것으로 예상됩니다.

Q PVL이 성인이 되어서도 발생할 수 있나요?

PVL 자체는 주산기 손상으로 성인기에 새로 발생하지 않습니다. 그러나 소아기에 진단되지 않고 성인이 되어 시력 저하나 시야 결손으로 안과를 방문하여 처음으로 PVL이 발견되는 경우가 있습니다. 자세한 내용은 “진단 및 검사 방법” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

PVL의 안과적 임상 양상의 중증도와 범위는 뇌 손상 정도에 따라 달라집니다.

시력 저하: 한쪽 눈 또는 양쪽 눈. 손상 부위에 따라 정도가 다양합니다.
시야 결손: 아래쪽 시야 결손이 흔합니다. 수평 경선을 기준으로 한 동측 반맹이 나타날 수도 있습니다.
복시: 내사시를 동반하는 경우 발생할 수 있습니다.
시각적 주의 장애: 물체 인식, 움직임 감지, 깊이 지각의 어려움으로 나타날 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

PVL의 손상 부위에 따라 임상 양상이 다릅니다. 시각 경로의 손상 수준에 따른 소견의 특징은 아래와 같습니다.

시교차전 병변

동측 시력 저하 및 시야 결손: 손상 측과 일치합니다.

색각 이상: 색각 장애를 동반합니다.

상대적 구심성 동공 장애(RAPD): 단측성 또는 비대칭성인 경우 동측에 나타납니다.

시신경 위축: 단안 또는 양안성.

시교차후 및 슬상체전

반대측 동측 반맹 : 시삭 병변에 의함.

반대측 RAPD : 시삭 장애의 특징적 소견.

대상형(나비넥타이형) 시신경 위축 : 반대측 눈에 나타남. 교차 섬유의 손상을 반영.

슬상체 이후 병변

시냅스 변성을 통한 시신경 위축 : 성인 발병 슬상체 이후 병변에서는 일반적으로 나타나지 않지만, PVL과 같은 주산기 손상에서는 시냅스 변성을 통해 이차적 시신경 위축을 초래함.

가짜 녹내장성 함몰 : 정상 크기의 시신경 유두에 크고 깊은 함몰을 보임.

성인 PVL 환자에게 특이적인 소견으로, 정상안압녹내장과의 감별이 중요합니다.

특징	녹내장	PVL
시신경 유두 함몰	수직 방향 함몰 확대	수평 방향(띠 모양) 함몰
시야 결손	비측 계단형 결손이 많음	하방 우세 시야 결손

Q PVL과 정상안압녹내장의 시야 결손은 어떻게 다른가?

PVL은 수평 경선을 존중하는 하방 우세의 양측성 시야 결손이 특징적인 반면, 정상안압녹내장에서는 궁상 암점이나 비측 계단형 결손 등 신경섬유층형 시야 결손이 많습니다. 시신경 유두의 함몰 패턴도 달라서, PVL에서는 수평 방향(띠 모양)의 함몰을 보입니다.

3. 원인 및 위험 요인

PVL은 태아기 뇌실 주변 혈관 공급의 미성숙을 배경으로 발생합니다. 뇌실 주변 혈관 발달은 임신 후기까지 불완전하며, 이 시기의 유해 사건에 취약합니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

주산기 저산소증: 가장 강력하고 직접적인 위험 요인입니다.
자궁 내 감염: 세균 감염에 대한 염증성 사이토카인 반응이 희소돌기아교세포 전구세포를 손상시킵니다.
융모양막염: 모체 감염이 태아 뇌 백질에 영향을 미칩니다.
조기 양막 파열: 감염 위험 증가와 조산 유발 두 측면에서 관여합니다.
뇌혈류 조절 장애: 미숙아에게 특징적인 순환 역학의 불안정성으로 인해 발생합니다.
신생아 저혈당 및 경련: 주산기 합병증으로 손상을 악화시킬 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

조산 병력이 있는 성인 환자에서 시야 결손이나 시신경 유두 함몰을 평가할 때는 주산기 병력에 대한 자세한 청취가 필수적입니다. PVL을 의심하고 진단에 이르는 첫 단계는 병력 확인에 있습니다.

안과 검사

완전한 신경안과 검사를 시행합니다.

자동 시야 검사: 동측 반맹 및 하측 시야 결손을 검출하는 데 사용됩니다.
색각 검사: 시교차 전 병변에서는 색각 이상이 동반됩니다.
동공 검사: RAPD 유무를 확인합니다. 병변의 위치 진단에 유용합니다.
산동 하 안저 검사: 시신경 유두의 함몰 패턴과 대상 위축의 유무를 평가합니다.

OCT(광간섭단층촬영)

PVL에서 가녹내장성 함몰과 진성 녹내장을 감별하는 데 중요한 검사입니다¹⁾.

특징	녹내장	가녹내장성 PVL
RNFL 얇아짐	모래시계형(상하 우세)	미만성 또는 코쪽 우세
유두황반섬유속	말기까지 보존	얇아질 수 있음
시간에 따른 변화	진행성	비진행성, 안정

OCT의 종적 평가는 감별 진단에 특히 유용하며, PVL에서는 망막 신경 섬유층 두께가 장기간 안정적으로 유지되는 것이 녹내장과의 결정적 차이입니다.

영상 검사

MRI: PVL의 확진에 가장 중요한 검사입니다¹⁾. T2 강조 영상에서 뇌실 주위 신호 강도 증가, T1 강조 영상에서 백질 용적 감소가 특징적 소견이며, 측뇌실 삼각부, 후각, 측두각의 수동적 확장과 물결 모양의 뇌실 윤곽을 동반합니다.
CT: 뇌실 주위 백질의 저음영, 뇌실 확장을 동반한 깊고 두드러진 뇌구, 불규칙한 측뇌실 외형을 보입니다.
기능적 MRI(fMRI): 시각 자극을 이용하여 PVL의 범위를 더욱 자세히 평가할 수 있습니다.
플래시 시각 유발 전위(flash VEP): 시력 평가가 어려운 경우 시력을 추정하는 데 사용됩니다.

PVL의 신경영상 소견은 손상 시기와 중증도에 따라 달라집니다. 초기에는 뇌실주위 백질 괴사가 관찰되며, 아급성기에는 실질 내 낭종 형성이 발생할 수 있습니다. 후기에는 실질 소실과 뇌실 확장이 나타납니다. 손상의 지형적 해부학적 특징은 일반적으로 시야 결손의 유형과 중증도와 상관관계가 있습니다.

El Beltagi 등(2022)은 PVL로 인한 시신경 탈수초 위축이 5년간 정상안압녹내장으로 오진된 21세 남성 사례를 보고했습니다¹⁾. 교정시력은 우안 6/36, 좌안 6/12였으며 안압은 14mmHg로 정상이었습니다. MRI에서 후두엽 우세의 뇌실주위 백질 부피 감소와 신경교증 변화가 확인되어 시방선을 침범한 PVL로 진단되었습니다. 녹내장 치료 중단 후 약 2년간 추적 관찰에서 시야 결손의 진행은 관찰되지 않았습니다.

감별 진단

정상안압녹내장: 가장 중요한 감별 질환입니다. 젊은 발병, 치료 저항성, 수평 경선을 존중하는 시야 결손은 PVL을 시사하는 단서입니다¹⁾.
허혈성 시신경병증
감염성 또는 염증성 시신경병증
압박시신경병증
선천시신경이상
중독/영양시신경병증

Q PVL이 정상안압녹내장과 혼동되기 쉬운 이유는 무엇인가요?

PVL에 의한 경시냅스 변성은 정상 크기의 시신경유두에 큰 함몰과 시야결손을 일으키며, 안압이 정상 범위인 점과 함께 정상안압녹내장과 매우 유사합니다. 젊은 나이와 치료에도 불구하고 안정적인 경과를 보이는 것이 감별의 단서가 됩니다. 상세한 주산기 병력 청취가 필수적입니다.

5. 표준 치료법

PVL로 인한 시각 장애에 대한 근본적인 치료법은 없습니다. 관리는 다학제 협력을 통한 포괄적 접근이 기본입니다.

다학제 협력 관리

안과적 관리: 시야 검사와 OCT의 지속적인 추적 관찰을 통해 PVL 관련 비진행성 시신경 위축과 새로 발생할 수 있는 녹내장을 구별합니다.
굴절 교정: PVL 환자는 난시나 원시를 자주 보이며, 정기적인 굴절 교정 조정이 필요합니다.
재활 치료: 언어 치료, 물리 치료, 인지 치료를 포함한 포괄적 재활이 권장됩니다.

수술 치료

PVL의 안과적 소견에 대해 외과적 개입이 정당화되는 경우는 일반적으로 없습니다. 사시가 있는 경우 소아기에 사시 수술이 시행될 수 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

PVL의 병태생리는 뇌실주위 백질의 허혈성 손상과 그에 따른 시냅스간 변성의 두 단계로 이해됩니다.

일차 손상: 뇌실주위 백질의 허혈

태아기의 뇌실 주변은 혈관의 분수령 영역에 해당하며, 임신 후기까지 혈관 공급이 미성숙한 상태로 남아 있습니다. 이 시기에 저산소 허혈 사건이 발생하면 다음과 같은 세포 수준의 손상이 일어납니다.

흥분 독성: 저산소 허혈로 인해 뉴런과 성상세포의 글루타메이트 흡수가 불충분해져 과도한 글루타메이트에 의한 신경세포 손상이 발생합니다.
재관류 손상: 허혈 조직의 재관류에 따라 혈관 손상, 활성산소 및 질소 종의 생성 증가, 비정상적인 염증 반응이 유발됩니다.
희소돌기아교세포 전구세포 손상: 세균 감염에 대한 염증성 사이토카인과 독소가 수초 형성을 담당하는 희소돌기아교세포 전구세포를 선택적으로 손상시킵니다.

이러한 기전으로 인해 세포 사멸과 뇌실 주변 백질의 얇아짐이 진행됩니다. PVL은 특히 활발한 수초 형성이 진행 중인 삼각부 주변의 심부 뇌실 주변 백질을 호발 부위로 합니다.

이차 손상: 경시냅스 변성과 시신경 위축

시방사는 외측슬상체에서 시작하여 측뇌실에 인접하여 주행하므로 PVL에 의해 손상되기 쉽습니다. 시방사의 축삭 파열은 시냅스간 변성을 유발하여 외측슬상체를 넘어 역행성으로 망막신경절세포의 위축에 이릅니다.

손상 시기에 따라 시신경의 형태 변화가 다릅니다.

조기 손상: 공막관의 가소성이 높은 시기의 축삭 소실은 시신경유두의 축소와 작은 함몰을 초래합니다(시신경 저형성과 유사한 소견) ¹⁾.
후기 손상: 공막관이 확립된 후 시냅스간 변성에 의한 망막신경절세포 축삭 소실은 신경망막테두리의 얇아짐과 정상 크기 유두에서의 큰 함몰을 일으켜 정상안압녹내장과 유사한 외관을 나타냅니다 ¹⁾.

외측슬상체는 해부학적·기능적으로 지형학적으로 구성되어 있기 때문에 PVL 환자의 기능 결손은 손상 부위에 크게 의존합니다. 선조체외 시각연합영역이 관여하는 경우에는 물체 인식, 운동 감지, 시각적 주의의 장애도 발생할 수 있습니다.

시각경로 질환에서 OCT의 의의는 유두주위 망막신경섬유층(cpRNFL) 두께 측정으로 모든 망막신경절세포를 간접적으로 평가할 수 있고, 황반부 신경절세포복합체(GCC) 측정으로 더 조기 손상 검출이 가능하다는 점입니다. 외측슬상체보다 후방의 시각경로 병변에서도 OCT 이상이 나타난다는 보고가 있으며, 이는 PVL에서 시냅스간 변성의 개념을 뒷받침합니다.

Q 시냅스 변성(transsynaptic degeneration)이란 어떤 현상인가?

시냅스 변성(transsynaptic degeneration)이란 신경 회로의 일부가 손상되었을 때, 시냅스를 통해 연결된 상위 또는 하위 신경 세포도 이차적으로 위축·변성되는 현상이다. PVL에서는 시방선(optic radiation)의 손상이 외측슬상체를 넘어 역행성으로 망막 신경절 세포까지 파급되어 시신경 위축을 유발한다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

신경보호 치료

주산기 저산소성 허혈성 뇌손상에 대한 신경보호 치료로서 저체온 요법의 효과가 연구되고 있습니다. 신생아의 전신 냉각이 뇌 손상 진행을 억제할 가능성이 제시되었지만, PVL에 특화된 증거는 제한적입니다.

첨단 영상 진단

확산 텐서 영상(DTI): 백질 섬유의 완전성을 정량적으로 평가할 수 있는 기술입니다. 뇌성 시각 장애 환자의 하종속에서 분할 이방성(FA) 감소가 보고되었으며, 물체 인식 장애와의 연관성이 시사됩니다.
고각 분해능 확산 영상(HARDI): DTI보다 높은 분해능으로 교차 섬유를 시각화할 수 있으며, PVL 환자에서 하종속, 하전두후두속, 상종속의 백질 섬유 감소가 보고되었습니다. 이러한 백질로의 손상은 등쪽 경로(공간 위치 인식)와 배쪽 경로(물체 인식)의 시각 처리 장애와 일치합니다.

확산 영상은 구조와 기능의 관계를 더 자세히 평가할 수 있는 기술로 기대되지만, 임상 적용을 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

8. 참고문헌

El Beltagi AH, Barakat N, Aker L, et al. Optic cupping secondary to periventricular leukomalacia: A potential mimic for normal pressure glaucoma. Radiol Case Rep. 2022;17(11):4264-4267.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.
Tan A, Fraser C, Khoo P, Watson S, Ooi K. Statins in Neuro-ophthalmology. Neuroophthalmology. 2021;45(4):219-237. PMID: 34366510.