La leucomalacia periventricolare (PVL) è una malattia caratterizzata da danno ischemico della sostanza bianca adiacente ai ventricoli laterali del cervello. Insorge principalmente a seguito di eventi ipossico-ischemici nel terzo trimestre di gravidanza o nel periodo perinatale.
Una caratteristica dei reperti oftalmologici associati alla PVL è lo scavo papillare pseudoglaucomatoso, che comporta il rischio di una diagnosi errata di glaucoma a pressione normale. Con i progressi nell’assistenza perinatale, il tasso di sopravvivenza dei neonati prematuri è aumentato e si prevede che la prevalenza della PVL aumenterà ulteriormente in futuro.
La PVL stessa è una lesione perinatale e non si sviluppa ex novo in età adulta. Tuttavia, può accadere che pazienti non diagnosticati durante l’infanzia si rivolgano a un oculista in età adulta per calo visivo o difetti del campo visivo, e la PVL venga scoperta per la prima volta. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
La gravità e l’estensione del quadro clinico oftalmologico della PVL dipendono dal grado di danno cerebrale.
Il quadro clinico della PVL varia a seconda della sede della lesione. Le caratteristiche dei reperti in base al livello di danno delle vie visive sono mostrate di seguito.
Lesione prechiasmatica
Riduzione dell’acuità visiva e difetto del campo visivo omolaterale : corrispondenti al lato della lesione.
Discromatopsia : accompagnata da discromatopsia.
Difetto pupillare afferente relativo (DPAR) : compare sul lato omolaterale in caso di lesione unilaterale o asimmetrica.
Atrofia ottica : mono o bilaterale.
Lesione retrochiasmatica e pregenicolata
Emianopsia omonima controlaterale: dovuta a una lesione del tratto ottico.
RAPD controlaterale: segno caratteristico di una lesione del tratto ottico.
Atrofia ottica a banda (a farfalla): compare nell’occhio controlaterale. Riflette un danno delle fibre incrociate.
Lesioni post-genicolate
Atrofia ottica da degenerazione trans-sinaptica: solitamente assente nelle lesioni post-genicolate dell’adulto, ma nelle lesioni perinatali come la PVL può verificare un’atrofia ottica secondaria attraverso la degenerazione trans-sinaptica.
Escavazione pseudo-glaucomatosa: papilla ottica di dimensioni normali con escavazione ampia e profonda.
Un reperto specifico nei pazienti adulti con PVL è l’importanza della differenziazione dal glaucoma a pressione normale.
| Caratteristica | Glaucoma | PVL |
|---|---|---|
| Escavazione papillare | Allargamento verticale dell’escavazione | Escavazione orizzontale (a banda) |
| Difetto del campo visivo | Frequente difetto a gradino nasale | Difetto del campo visivo prevalente in basso |
Nella PVL è caratteristico un difetto del campo visivo bilaterale prevalente in basso che rispetta il meridiano orizzontale, mentre nel glaucoma a pressione normale sono frequenti difetti del campo visivo di tipo fibra nervosa, come lo scotoma arcuato e il difetto a gradino nasale. Anche il pattern di escavazione della papilla ottica è diverso: nella PVL si presenta un’escavazione orizzontale (a nastro).
La PVL si sviluppa nel contesto dell’immaturità dell’apporto vascolare periventricolare durante il periodo fetale. Lo sviluppo vascolare periventricolare rimane incompleto fino alla fine della gravidanza, rendendolo vulnerabile agli eventi avversi di questo periodo.
I principali fattori di rischio sono i seguenti:
Per valutare i difetti del campo visivo e l’escavazione della papilla ottica nei pazienti adulti con una storia di prematurità, è essenziale un’anamnesi perinatale dettagliata. Il primo passo per sospettare e diagnosticare la PVL è la conferma della storia clinica.
Eseguire un esame neuro-oftalmologico completo.
L’OCT è un esame importante per differenziare lo scavo pseudo-glaucomatoso dal vero glaucoma nella PVL1).
| Caratteristica | Glaucoma | PVL pseudo-glaucomatosa |
|---|---|---|
| Assottigliamento della RNFL | A clessidra (prevalenza supero-inferiore) | Diffuso o prevalenza nasale |
| Fascio papillomaculare | Conservato fino allo stadio terminale | Può mostrare assottigliamento |
| Cambiamento nel tempo | Progressivo | Non progressivo, stabile |
La valutazione longitudinale mediante OCT è particolarmente utile nella diagnosi differenziale; nella PVL, lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche rimane stabile a lungo termine, costituendo una differenza decisiva rispetto al glaucoma.
I reperti di neuroimaging della PVL corrispondono al momento e alla gravità del danno. Inizialmente si osserva necrosi della sostanza bianca periventricolare, che nella fase subacuta può portare alla formazione di cisti intraparenchimali. In fase tardiva si arriva a perdita di parenchima e dilatazione ventricolare. Le caratteristiche topografiche anatomiche del danno sono generalmente correlate al tipo e alla gravità del difetto del campo visivo.
El Beltagi et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 21 anni in cui un’atrofia ottica da denervazione dovuta a PVL è stata erroneamente diagnosticata come glaucoma a pressione normale per 5 anni 1). L’acuità visiva corretta era 6/36 all’occhio destro e 6/12 al sinistro, con pressione intraoculare normale di 14 mmHg. La RM ha confermato una riduzione del volume della sostanza bianca periventricolare a predominanza occipitale e alterazioni gliotiche, portando alla diagnosi di PVL con coinvolgimento delle radiazioni ottiche. Dopo la sospensione della terapia per il glaucoma, non è stata osservata progressione del difetto del campo visivo in un follow-up di circa 2 anni.
La degenerazione trans-sinaptica dovuta a PVL causa una grande escavazione e un difetto del campo visivo in una papilla ottica di dimensioni normali, che, insieme a una pressione intraoculare normale, assomiglia molto al glaucoma a pressione normale. L’età giovane e un decorso stabile nonostante il trattamento sono indizi per la diagnosi differenziale. È essenziale un’anamnesi perinatale dettagliata.
Non esiste una terapia curativa per i disturbi visivi causati dalla PVL. La gestione si basa su un approccio globale multidisciplinare.
L’intervento chirurgico per i reperti oftalmici della PVL di solito non è giustificato. In caso di strabismo, può essere eseguito un intervento chirurgico per lo strabismo durante l’infanzia.
La fisiopatologia della PVL si comprende in due fasi: danno ischemico della sostanza bianca periventricolare, seguito da degenerazione trans-sinaptica.
La regione periventricolare del feto corrisponde a una zona di spartiacque vascolare, e l’apporto vascolare rimane immaturo fino alla fine della gravidanza. Se si verifica un evento ipossico-ischemico durante questo periodo, si verificano i seguenti danni a livello cellulare.
Questi meccanismi portano alla morte cellulare e all’assottigliamento della sostanza bianca periventricolare. La PVL colpisce preferenzialmente la sostanza bianca periventricolare profonda intorno al trigono, dove è in corso un’attiva mielinizzazione.
Le radiazioni ottiche originano dal corpo genicolato laterale e decorrono adiacenti al ventricolo laterale, pertanto sono facilmente danneggiabili nella PVL. La rottura assonale delle radiazioni ottiche causa una degenerazione trans-sinaptica, che retrogradamente oltre il corpo genicolato laterale porta all’atrofia delle cellule gangliari retiniche.
Le modificazioni morfologiche del nervo ottico differiscono in base al momento del danno.
Il corpo genicolato laterale è organizzato topograficamente sia anatomicamente che funzionalmente, quindi i deficit funzionali nei pazienti con PVL dipendono fortemente dalla sede della lesione. In caso di coinvolgimento delle aree visive associative extrastriate, possono verificarsi anche disturbi del riconoscimento degli oggetti, della percezione del movimento e dell’attenzione visiva.
Il significato dell’OCT nelle malattie delle vie ottiche è che la misurazione dello spessore dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari (cpRNFL) consente una valutazione indiretta di tutte le cellule gangliari retiniche, e la misurazione del complesso delle cellule gangliari maculari (GCC) permette una rilevazione più precoce del danno. Esistono segnalazioni di anomalie all’OCT anche in lesioni delle vie ottiche posteriori al corpo genicolato laterale, a sostegno del concetto di degenerazione trans-sinaptica nella PVL.
La degenerazione transinaptica è un fenomeno in cui, quando una parte di un circuito neuronale viene danneggiata, anche i neuroni a monte o a valle collegati tramite sinapsi subiscono secondariamente atrofia e degenerazione. Nella PVL, il danno alle radiazioni ottiche si estende retrogradamente oltre il corpo genicolato laterale fino alle cellule gangliari della retina, causando atrofia del nervo ottico.
L’efficacia della terapia ipotermica come trattamento neuroprotettivo per il danno cerebrale ipossico-ischemico perinatale è in fase di studio. Il raffreddamento corporeo totale del neonato potrebbe inibire la progressione del danno cerebrale, ma le evidenze specifiche per la PVL sono limitate.
L’imaging di diffusione è promettente per valutare più dettagliatamente la relazione tra struttura e funzione, ma sono necessarie ulteriori ricerche per l’applicazione clinica.
