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神經眼科

兒童期腦室周圍白質軟化症成人後的神經眼科臨床表現

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 兒童期腦室周圍白質軟化症後成人的神經眼科臨床表現

Section titled “1. 兒童期腦室周圍白質軟化症後成人的神經眼科臨床表現”

腦室周圍白質軟化症（PVL）是一種以腦側腦室旁白質缺血性損傷為特徵的疾病。主要發生於妊娠晚期或周產期的缺氧缺血事件。

  • 流行病學：早產兒PVL的發生率估計為8%～22%。更嚴重的囊性PVL發生率約為5%。
  • 臨床意義：累及視放射的PVL是有早產史患者視力障礙的最常見原因之一。雖然兒童期的表現已被小兒眼科醫師廣泛認識，但存在一些病例在成年後首次就診眼科，表現為斜視或類似視神經病變的體徵。

PVL相關的眼科特徵性表現包括假性青光眼性視神經乳頭凹陷，存在被誤診為正常眼壓性青光眼的風險。隨著周產期照護的進步，早產兒的存活率提高，預計未來PVL的盛行率將進一步上升。

Q PVL在成年後還會發生嗎？
A

PVL本身是周產期損傷，不會在成年期新發生。然而，有些患者在兒童期未被診斷，成年後因視力下降或視野缺損就診眼科，才首次發現PVL。詳見「診斷與檢查方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

PVL的眼科臨床表現的嚴重程度和範圍取決於腦損傷的程度。

  • 視力下降：單眼或雙眼。程度因損傷部位而異。
  • 視野缺損：下方視野缺損多見。也可能出現以水平經線為界的同向偏盲。
  • 複視：伴有內斜視時可能出現。
  • 視覺注意障礙：可能表現為物體識別、運動檢測和深度知覺困難。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”

PVL的臨床表現因損傷部位而異。根據視覺通路損傷水平的不同，所見特徵如下所示。

視交叉前病變

同側視力下降和視野缺損：與損傷側一致。

色覺異常：伴有色覺障礙。

相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）：單側或不對稱時出現在同側。

視神經萎縮：單眼或雙眼。

視交叉後和膝狀體前

對側同向偏盲：由視束病變引起。

對側RAPD：視束障礙的特徵性表現。

帶狀（蝶形）視神經萎縮：出現在對側眼。反映交叉纖維的損傷。

膝狀體後病變

經突觸變性導致的視神經萎縮：成人發病的膝狀體後病變通常不出現，但在PVL等周產期損傷中，通過經突觸變性導致繼發性視神經萎縮。

假性青光眼性凹陷：正常大小的視盤出現大而深的凹陷。

成人PVL患者特有的發現是，與正常眼壓青光眼的鑑別很重要。

特徵青光眼PVL
視盤凹陷垂直方向凹陷擴大水平方向（帶狀）凹陷
視野缺損鼻側階梯狀缺損多見下方優勢視野缺損
Q PVL與正常眼壓性青光眼的視野缺損有何不同？
A

PVL的特徵是尊重水平經線的下方優勢雙側視野缺損，而正常眼壓性青光眼則多見弓狀暗點、鼻側階梯狀缺損等神經纖維層型視野缺損。視神經盤凹陷模式也不同，PVL呈水平方向（帶狀）凹陷。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

PVL的發生背景是胎兒期腦室周圍血管供應的不成熟。腦室周圍的血管發育直到妊娠後期才完全，這段時期容易受到不良事件的影響。

主要風險因素如下。

  • 周產期缺氧：這是最強且最直接的風險因素。
  • 子宮內感染：對細菌感染的發炎性細胞激素反應會損傷寡突膠細胞前驅細胞。
  • 絨毛膜羊膜炎：母體感染影響胎兒腦白質。
  • 早期破水：透過增加感染風險和誘發早產兩方面參與。
  • 腦血流調節功能不全：由於早產兒特有的循環動力學不穩定性所致。
  • 新生兒低血糖和抽搐：作為周產期併發症，可能加重損傷。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

在評估有早產史的成年患者的視野缺損或視神經盤凹陷時，詳細詢問周產期病史至關重要。懷疑PVL並做出診斷的第一步是病史確認。

眼科檢查

Section titled “眼科檢查”

進行完整的神經眼科檢查。

  • 自動視野計檢查：用於檢測同側偏盲和下方視野缺損。
  • 色覺檢查：視交叉前病變常伴有色覺異常。
  • 瞳孔檢查：檢查是否存在相對性傳入性瞳孔缺陷（RAPD），有助於病變定位。
  • 散瞳下眼底檢查：評估視神經盤凹陷模式和帶狀萎縮的存在。

OCT（光學同調斷層掃描）

Section titled “OCT（光學同調斷層掃描）”

這是鑑別PVL中假性青光眼性凹陷與真性青光眼的重要檢查1)。

特徵青光眼假性青光眼性PVL
RNFL變薄沙漏型（上下優勢）瀰漫性或鼻側優勢
乳頭黃斑束末期仍保留可能顯示變薄
隨時間變化進行性非進行性、穩定

OCT的縱向評估在鑑別診斷中特別有用；在PVL中，視網膜神經纖維層厚度長期保持穩定，這是與青光眼的決定性區別。

影像學檢查

Section titled “影像學檢查”
  • MRI：確診PVL最重要的檢查1)。特徵性表現為T2加權像上腦室周圍信號強度增高，T1加權像上白質體積減少，伴有側腦室三角區、後角和顳角的被動性擴大以及波浪狀腦室輪廓。
  • CT：顯示腦室周圍白質低密度區，腦室擴大伴深而明顯的腦溝，以及不規則的側腦室外形。
  • 功能性MRI（fMRI）：可通過視覺刺激進一步詳細評估PVL的範圍。
  • 閃光視覺誘發電位（flash VEP）：用於在視力評估困難的情況下估計視力。

PVL的神經影像學發現與損傷的時間和嚴重程度相對應。早期可見腦室周圍白質壞死，亞急性期可能形成實質內囊腫。晚期導致實質消失和腦室擴大。損傷的拓撲解剖特徵通常與視野缺損的類型和嚴重程度相關。

El Beltagi等人（2022年）報告了一例21歲男性因PVL導致視神經脫髓鞘萎縮，被誤診為正常眼壓性青光眼長達5年的病例1)。矯正視力右眼6/36，左眼6/12，眼壓14 mmHg正常。MRI顯示枕葉為主的腦室周圍白質體積減少和膠質增生變化，確診為累及視放射的PVL。停用青光眼治療後，追蹤約2年未見視野缺損進展。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”
Q 為什麼PVL容易與正常眼壓性青光眼混淆？
A

PVL引起的跨突觸變性會導致正常大小的視盤出現大凹陷和視野缺損，加上眼壓正常，因此與正常眼壓性青光眼非常相似。患者年輕且治療後病情穩定是鑑別的線索。詳細詢問周產期病史至關重要。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

PVL導致的視力障礙尚無根治方法。管理以多學科協作的綜合方法為基礎。

多學科協作管理

Section titled “多學科協作管理”
  • 眼科管理：透過視野檢查和OCT的持續追蹤，區分PVL相關的非進行性視神經萎縮與新發青光眼。
  • 屈光矯正：PVL患者常出現散光或遠視，需要定期調整屈光矯正。
  • 復健治療：建議包括語言治療、物理治療和認知治療的綜合復健。

手術治療

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對於PVL的眼部表現，通常不需要手術介入。如果存在斜視，可能在兒童期進行斜視手術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

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PVL的病理生理學分為兩個階段：腦室周圍白質的缺血性損傷，以及隨後的跨突觸變性。

原發性損傷：腦室周圍白質缺血

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胎兒期腦室周圍區域相當於血管的分水嶺區，直到妊娠晚期血管供應仍不成熟。在此期間發生缺氧缺血事件時，會出現以下細胞層級的損傷。

  • 興奮毒性：缺氧缺血導致神經元和星狀細胞對麩胺酸的攝取不足，過量的麩胺酸引起神經元損傷。
  • 再灌注損傷：缺血組織再灌注引發血管損傷、活性氧和氮物質產生增加以及異常發炎反應。
  • 寡突膠細胞前驅細胞損傷：細菌感染引起的發炎細胞激素和毒素選擇性損傷負責髓鞘形成的寡突膠細胞前驅細胞。

這些機制導致細胞死亡和腦室周圍白質變薄。PVL好發於三角區周圍正在進行活躍髓鞘形成的深部腦室周圍白質。

次發性損傷：跨突觸變性和視神經萎縮

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視放射從外側膝狀體起始，鄰近側腦室走行，因此易受PVL損傷。視放射的軸索斷裂引起跨突觸變性，逆行性導致外側膝狀體以外的視網膜神經節細胞萎縮。

視神經的形態變化因損傷時期而異。

  • 早期損傷：在鞏膜管可塑性高的時期，軸索消失導致視神經盤縮小和小凹陷（類似視神經發育不全的表現）1)。
  • 晚期損傷：鞏膜管確立後，跨突觸變性導致視網膜神經節細胞軸索消失，引起神經視網膜邊緣變薄和正常大小視神經盤的大凹陷，呈現類似正常眼壓性青光眼的外觀1)。

外側膝狀體在解剖和功能上具有拓撲結構，因此PVL患者的功能缺損高度依賴於損傷部位。若涉及紋狀體外視覺聯合區，也可能出現物體識別、運動檢測和視覺注意障礙。

OCT在視路疾病中的意義在於，通過測量視神經盤周圍視網膜神經纖維層（cpRNFL）厚度可間接評估所有視網膜神經節細胞，而黃斑部神經節細胞複合體（GCC）的測量能更早檢測損傷。有報告顯示，外側膝狀體後方的視路病變也可出現OCT異常，這支持了PVL中跨突觸變性的概念。

Q 什麼是跨突觸變性？
A

跨突觸變性是指神經迴路的一部分受損時，透過突觸連接的上游或下游神經元也會發生繼發性萎縮和變性的現象。在PVL中，視放射的損傷逆行性越過外側膝狀體波及視網膜神經節細胞，導致視神經萎縮。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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神經保護療法

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低溫療法作為周產期缺氧缺血性腦損傷的神經保護治療正在研究中。全身冷卻新生兒可能抑制腦損傷的進展，但針對PVL的特異性證據有限。

先進影像診斷

Section titled “先進影像診斷”
  • 擴散張量成像（DTI）：一種可定量評估白質纖維完整性的技術。在腦性視覺障礙患者的下縱束中報告了各向異性分數（FA）降低，提示與物體識別障礙相關。
  • 高角度解析度擴散成像（HARDI）：比DTI具有更高解析度，可顯示交叉纖維，在PVL患者中報告了下縱束、下額枕束和上縱束的白質纖維減少。這些白質束的損傷對應於背側通路（空間定位）和腹側通路（物體識別）的視覺處理障礙。

擴散成像有望更詳細地評估結構與功能的關係，但臨床應用仍需進一步研究。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. El Beltagi AH, Barakat N, Aker L, et al. Optic cupping secondary to periventricular leukomalacia: A potential mimic for normal pressure glaucoma. Radiol Case Rep. 2022;17(11):4264-4267.
  2. Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.
  3. Tan A, Fraser C, Khoo P, Watson S, Ooi K. Statins in Neuro-ophthalmology. Neuroophthalmology. 2021;45(4):219-237. PMID: 34366510.

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