華勒氏變性
損傷後的過程：神經損傷後24小時內開始變性。軸突骨架與髓鞘的崩解約需7天完成。
視神經近端的緩衝期：損傷部位近端的軸突在3至4週內仍可維持正常外觀與功能。
眼底所見：損傷遠端的視神經盤在數週至數月內逐漸萎縮與蒼白。
視路中的順行性（華勒）變性與逆行性變性
一目了然的重點
Section titled “一目了然的重點”1. 視覺路徑中的順行性（瓦勒氏）變性與逆行性變性
Section titled “1. 視覺路徑中的順行性（瓦勒氏）變性與逆行性變性”在視覺路徑中，神經纖維受損時可能發生兩個方向的變性。
**瓦勒氏變性（順行性變性）**是軸突受損時，損傷部位遠端（末梢側）軸突變性的過程。軸突骨架和髓鞘崩解，巨噬細胞清除變性碎片。此名稱源自Augustus Waller於1850年首次描述青蛙舌咽神經和舌下神經切斷實驗。
逆行性變性是損傷部位近端（細胞體側）軸突變性的過程。導致細胞體破壞和細胞死亡，無法再生。
視神經在胚胎發育上源自間腦，是中樞神經系統（CNS）的一部分。篩板前方的視網膜神經節細胞（RGC）軸突無髓鞘，但球後部分由寡突膠細胞形成髓鞘。周邊神經中一個許旺細胞營養一個軸突，而中樞神經中一個寡突膠細胞營養多個軸突。
周邊神經中許旺細胞透過生長因子促進再生。相反地，CNS中寡突膠細胞的再生促進作用較弱，成熟中樞神經的軸突再生極差。
脫髓鞘是指髓鞘原發性變性脫落的狀態。快速脫髓鞘常伴隨軸突變性。代表性脫髓鞘疾病包括多發性硬化症、視神經脊髓炎、白質營養不良等。
Q
瓦勒氏變性與逆行性變性有何不同？
A
瓦勒氏變性是軸突損傷遠端（末梢側）發生的變性，而逆行性變性則發生在損傷處近端（細胞體側）。逆行性變性會導致細胞體死亡，無法再生；而末梢神經的瓦勒氏變性有時仍有再生空間。兩者常在同一損傷後併發。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”症狀模式因損傷部位而異。
- 視力下降：可能發生於視路任何部位的損傷，多為進行性。
- 視野缺損：呈現損傷部位特異性模式。視神經損傷表現為單眼視力下降或暗點；視交叉損傷表現為雙顳側偏盲；視束損傷表現為對側同向偏盲（不對稱、不完全）；外側膝狀體損傷表現為節段性區塊狀同向偏盲。
- 色覺異常：視神經病變可能導致後天性色覺異常，有時出現後天性第三色覺異常（藍黃型）。
視神經萎縮與變性的時間進程是重要的臨床發現。
逆行性變性
視網膜神經節細胞死亡的時機：損傷後6至8週可能發生視網膜神經節細胞死亡。
視束障礙後的模式：患側眼出現伴隨上下弓狀神經纖維層缺損的顳側視神經盤蒼白。對側眼則產生帶狀萎縮。約在一個月內出現。
跨突觸變性：LGN（外側膝狀體）或視覺皮質的損傷可能引起視神經萎縮。通常較易發生於胎兒期或嬰兒早期的枕葉損傷1)。
視神經萎縮的眼底表現因病因不同而形態各異。
- 單純性萎縮（原發性）：由球後視路障礙引起。邊緣清晰、蒼白、平坦、淺凹陷、表層血管變細。病因包括球後視神經炎、壓迫性病變、Leber遺傳性視神經病變、中毒性/藥物性視神經病變。
- 炎性萎縮（繼發性）：發生於視盤水腫之後。表現為膠質增生、邊緣模糊、微血管數量減少。病因包括前部缺血性視神經病變、視神經盤炎、葡萄膜炎。
- 青光眼性視神經萎縮：特徵為深凹陷的上下方向擴大、切跡形成、篩板後方彎曲。
- 視網膜性萎縮：呈蠟樣黃白色。由視網膜變性疾病或視網膜循環障礙引起。
RAPD（相對性瞳孔傳入障礙）：視束障礙時，對側眼可能出現RAPD。外側膝狀體之後的障礙不影響光反射。
MRI所見：華勒氏變性在T2加權影像上表現為T2高信號（提示神經膠質增生）。急性期在擴散加權影像（DWI）上可觀察到擴散受限1)2)。
Kihira等人（2021）報告了一名47歲女性在5年間進行性左眼視力下降的病例1)。光學同調斷層掃描（OCT）顯示左側視神經萎縮，MRI T2加權影像在左側視放射區域偵測到T2高信號。這是一個值得關注的、非梗塞或發炎疾病引起的視神經萎縮後跨突觸變性的報告。
Q
視神經萎縮在眼底檢查中需要多久才能確認？
A
華勒氏變性在損傷後24小時內開始，但軸突近端可能在3至4週內仍看似正常。逆行性變性導致的視網膜神經節細胞死亡可能在6至8週內發生。眼底視神經盤蒼白變得明顯通常需要損傷後數週至數月。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”導致視覺路徑華勒氏變性及逆行性變性的主要疾病如下所示。
| 疾病類別 | 代表性疾病 | 主要變性方向 |
|---|---|---|
| 青光眼 | 原發性開放隅角青光眼等 | 逆行性·順行性 |
| 脫髓鞘疾病 | 多發性硬化症、視神經脊髓炎 | 順行性 |
| 缺血性疾病 | 前部缺血性視神經病變（AION）、PION、腦中風 | 順行性·逆行性 |
| 壓迫性病變 | 垂體腺瘤、顱咽管瘤、動脈瘤 | 逆行性 |
| 外傷 | 頭部外傷 | 順行性 |
| 遺傳性視神經病變 | LHON、ADOA、Wolfram症候群 | 逆行性 |
| 腦腫瘤 | 膠質母細胞瘤等 | 順行性 |
| 神經退化性疾病 | 阿茲海默症 | 逆行性 |
各原因疾病的特徵補充如下。
- 青光眼：最常見的原因之一。眼壓升高導致視網膜神經節細胞軸突變性，造成不可逆的視力損害。在視神經乳頭的篩板處，順行性與逆行性軸突運輸均受阻4)。
- 缺血性視神經病變：包括前部缺血性視神經病變（AION）和後部缺血性視神經病變（PION）。PION在急性期視乳頭正常，之後轉變為視神經萎縮。
- 壓迫性病變：垂體腺瘤、顱咽管瘤、動脈瘤等壓迫視交叉和視束。解除壓迫後視功能可能改善，但若視神經萎縮已明顯，則視功能預後通常不佳。
- 遺傳性視神經病變：包括Leber遺傳性視神經病變（LHON，粒線體基因突變）、體染色體顯性視神經萎縮（ADOA，OPA1基因突變）、Wolfram症候群等。目前尚無有效的根本治療，以低視力照護為主。
- 腦血管疾病：缺血性和出血性腦中風皆可引起視路的華勒氏變性。大腦腳的萎縮程度與大腦損傷範圍相關2)。
- 神經退化性疾病：阿茲海默症（AD）的腦部病變可能影響視覺路徑，導致逆行性變性。OCT可檢測到視網膜神經纖維層（RNFL）和神經節細胞-內叢狀層（GC-IPL）的變薄5)。
- 蜘蛛膜囊腫、大腦皮質發育不全：先天性壓迫可能導致華勒氏變性2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”眼底檢查・OCT
Section titled “眼底檢查・OCT”確認視神經萎縮（蒼白的視神經盤）為基本步驟。有經由視神經盤腫脹後萎縮的路徑，以及從正常視神經盤直接萎縮的路徑。
OCT在視神經萎縮的定量評估中扮演核心角色。
- cpRNFL厚度測量（視神經盤周圍神經纖維層厚度）：間接評估所有視網膜神經節細胞。在視神經盤腫脹的急性期，可靠性可能降低。
- 黃斑部GCC（神經節細胞複合體）/GC-IPL厚度測量：可直接評估視網膜神經節細胞損傷。較不受視神經盤腫脹影響，有時可比cpRNFL更早檢測到變薄。
- 正常值的個體差異：正常厚度因人而異，因此以實測值進行追蹤或與對側眼比較很重要。
- 綜合評估：解讀OCT發現時，需確認其與視野、眼底發現及其他視功能檢查的一致性。
OCT血管造影（OCTA）：非侵入性顯示視網膜脈絡膜血管的微細結構。研究報告指出，放射狀視乳頭周圍毛細血管（RPCs）的血管密度減少與神經纖維層缺損部位一致。
| 影像模式 | 主要發現與用途 |
|---|---|
| T2加權影像 | 華勒變性的T2高信號（神經膠質增生）、同側大腦腳萎縮1)2) |
| DWI（擴散加權影像） | 急性華勒變性的檢測（需與二次梗塞鑑別）2) |
| DTI（擴散張量成像）FA值 | 變性定量、功能恢復預測因子（亞急性缺血期）2) |
視放射的T2高信號需與白質軟化症、先前梗塞、脫髓鞘疾病（多發性硬化症）鑑別1)。
視野檢查・瞳孔對光反射
Section titled “視野檢查・瞳孔對光反射”- 視野檢查：有助於定位損傷部位。視神經病變可見中心暗點/盲點中心暗點，視交叉病變可見雙顳側偏盲，視束病變可見對側同名偏盲。
- RAPD（相對性瞳孔傳入障礙）：視束病變可能出現對側眼RAPD。外側膝狀體之後的病變不影響瞳孔對光反射。
- 中心閃爍值：有助於診斷視神經疾病的輔助檢查。
Q
如何用OCT評估視神經萎縮？
A
測量cpRNFL厚度和黃斑部GCC厚度為核心。在急性期有視乳頭腫脹時，GCC分析比cpRNFL能更早檢測到變薄。正常值個體差異大，以實測值進行追蹤和與對側眼比較很重要。也必須確認與視野、眼底所見及其他視功能檢查的一致性。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”目前尚無針對視路華勒變性和逆行性變性的實證再生療法。治療以針對基礎疾病為主。
基礎疾病的治療
Section titled “基礎疾病的治療”- 青光眼：以降眼壓治療（眼藥水、手術）為基本。早期介入可能抑制變性進展。
- 視神經乳頭水腫、鬱血乳頭：治療原發疾病（顱內壓升高的原因）。
- 壓迫性病變（腫瘤、動脈瘤）：解除壓迫可能改善視功能。但若已出現明顯視神經萎縮，視功能預後通常不佳。
- 鼻性視神經病變：除副鼻竇病變的刮除手術外，必要時施行視神經管減壓術。
視神經萎縮的對症治療
Section titled “視神經萎縮的對症治療”- 維生素B12口服：可能用於長期病程的患者。
- 循環改善藥物：當懷疑有循環障礙時，會考慮使用。
- 遺傳性視神經病變（ADOA、LHON、Wolfram症候群）：目前尚無有效的根本治療，主要以低視力照護和患者諮詢為主。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”順行性（華勒）變性與逆行性變性的機制
Section titled “順行性（華勒）變性與逆行性變性的機制”軸突損傷後，遠端側的軸突骨架與髓鞘崩解，巨噬細胞清除碎片（華勒變性）。周邊神經中，許旺細胞透過生長因子促進再生。中樞神經系統中，寡突膠細胞的再生促進作用較弱，成熟中樞神經的軸突再生不良或不可能。
逆行性變性中，損傷部位近端的軸突變性，導致細胞體破壞與細胞死亡。視束受損後的逆行性視網膜神經節細胞萎縮必然發生，6至8週內可能出現視網膜神經節細胞死亡。
視網膜神經節細胞與中樞神經系統神經元類似，會出現軸突變性、髓鞘破壞、疤痕形成及二次變性，損傷後的再生能力有限5)。
軸突流的詳細機制
Section titled “軸突流的詳細機制”軸突內的運輸（軸突流）依方向與速度分類。
順行性運輸
快速運輸：400～1,000 毫米/日。參與突觸小泡等膜成分的運輸。
中速運輸：5～400 毫米/日。
慢速運輸：0.5～5 毫米/日。參與軸突維持所需蛋白質的運輸。
逆行性運輸
速度：50～300 毫米/日。
功能：參與從末梢到細胞體的訊息傳遞及廢棄物的再利用。
粒線體：受損或老化的粒線體經由逆行運輸返回視網膜神經節細胞（RGC）細胞體進行「再充電」。青光眼時，篩板處軸突運輸受阻，導致視神經萎縮進展。
青光眼中的軸突損傷機制
Section titled “青光眼中的軸突損傷機制”在青光眼中，視網膜神經節細胞（RGC）軸突最易受損的部位是視神經盤（ONH）的篩板（lamina cribrosa）4)。
Pitha等人（2024）報告了青光眼中RGC軸突損傷的詳細機制4)。眼壓引起的機械應力在視神經盤（篩板）處遠大於視網膜，環向環狀應力與經篩板壓力差作用於RGC軸突。大型αRGC（尤其是OFF型）選擇性更易受損，通過ONH上極與下極的大型RGC軸突優先受損。
篩板處的機械應力阻斷軸突運輸的途徑如下：
- 軸突運輸障礙：順行性與逆行性軸突運輸在ONH處被阻斷。神經營養因子（BDNF、NGF）的軸突運輸障礙誘導細胞凋亡4)。
- JNK壓力應答路徑：c-Jun在RGC與星狀膠質細胞中上調。Jnk2/Jnk3基因剔除小鼠顯示RGC存活率改善4)。
- 機械感受通道：涉及TRPV1（Ca²⁺內流導致RGC死亡）、Piezo 1&2（Ca²⁺傳導）、pannexin-14)。
- 粒線體功能障礙：眼壓壓力導致ONH處粒線體運動減少4)。
- 麩胺酸毒性：軸突流障礙使神經營養因子減少，細胞外麩胺酸濃度升高，促進RGC凋亡。
跨突觸變性（Trans-synaptic Degeneration）
Section titled “跨突觸變性（Trans-synaptic Degeneration）”突觸一側的神經元變性跨越突觸影響另一側的現象稱為「跨突觸變性」。已有報告指出視神經萎縮可波及視放射1)，枕葉中風後的逆行性跨突觸變性（Jindahra等人，2012）亦為人所知1)。通常認為在胎兒期及嬰兒早期枕葉損傷時更常發生。
在阿茲海默病（AD）中，腦部病變可能影響視覺路徑的神經連結，導致RNFL與GC-IPL變薄5)。然而，有報告指出在後部皮質萎縮型AD中，視乳頭周圍RNFL與對照組的差異可能難以區分5)。
Q
青光眼為何選擇性損傷視神經乳頭？
A
眼壓造成的機械壓力在視網膜上遠小於ONH（篩板）。環向箍應力與經篩板壓力差作用於軸突，同時阻斷順行性與逆行性軸突運輸4)。此機械負荷透過神經營養因子缺乏、粒線體功能障礙、鈣離子流入等複合機制，促進RGC的細胞凋亡。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”使用DTI預測功能恢復
Section titled “使用DTI預測功能恢復”利用擴散張量影像（DTI）的分數異向性（FA）值，在亞急性期量化中風後的華勒氏變性，並預測功能恢復的研究正在進行中2)。大腦腳萎縮的程度已被證實與大腦損傷範圍相關，作為影像生物標記的臨床應用備受期待2)。
Hustings & Lemmerling（2021）系統性地報告了由缺血性中風、出血性中風、腦腫瘤、外傷、蜘蛛膜囊腫、大腦皮質發育不全等多種原因引起的華勒氏變性之MRI發現2)。強調在急性期需根據臨床背景謹慎判讀，以避免誤認為二次梗塞。
WLDS大鼠模型與軸突保護研究
Section titled “WLDS大鼠模型與軸突保護研究”在帶有華勒氏變性延緩基因（WLDS）的大鼠實驗模型中，顯示出初步的軸突保護效果。然而，逆行性變性仍然發生，最終導致細胞體死亡。此模型被用作評估軸突保護療法與細胞體保護療法的基礎工具。
Schnabel空洞性視神經萎縮（SCONA）之SD-OCT活體診斷
Section titled “Schnabel空洞性視神經萎縮（SCONA）之SD-OCT活體診斷”Weber等人（2025）發表了首篇關於Schnabel空洞性視神經萎縮（SCONA）的SD-OCT與病理組織學相關性報告3)。SCONA以往僅能透過組織學診斷，但研究顯示，使用BMO-MRW模式的ONH-RC掃描，可將其檢測為篩板內的低反射偽囊腫，從而在活體內進行診斷。在老年人的組織學研究中，其盛行率約為1.7%至2.1%3)，被視為鑑別青光眼性視神經萎縮的新診斷工具。
神經保護與再生醫學的可能性
Section titled “神經保護與再生醫學的可能性”- JNK抑制劑、TRPV1通道抑制劑、麩胺酸拮抗劑：這些藥物作為保護青光眼性視網膜神經節細胞的候選治療藥物，目前處於研究階段4)。
- iPS細胞再生醫學：針對視神經萎縮，使用iPS細胞等再生醫學方法，正作為未來治療選項進行研究。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Kihira S, Arnold AC, Pawha PS, Villablanca P, Nael K. Trans-synaptic degeneration of the optic radiation from optic nerve atrophy. Radiology case reports. 2021;16(4):855-857. doi:10.1016/j.radcr.2021.01.017. PMID:33552339; PMCID:PMC7850934.
- Hustings N, Lemmerling M. MRI of Wallerian Degeneration in the Brainstem: A Pictorial Essay. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2021;105(1):58. doi:10.5334/jbsr.2585. PMID:34712899; PMCID:PMC8516011.
- Weber C, Mercieca K, Weller JM, Bulirsch LM, Ach T, Holz FG, et al. SD-OCT-histopathologic correlation in Schnabel’s cavernous optic nerve atrophy. Eye (London, England). 2025;39(6):1203-1210. doi:10.1038/s41433-025-03603-w. PMID:39827237; PMCID:PMC11978856.
- Pitha I, Kambhampati S, Oglesby E, Bhatt A, Quigley HA. [Review: Mechanosensitive channels and 眼圧 effects on RGC axons at the ONH]. Progress in Retinal and Eye Research. 2024. (Author manuscript, PMC 2024)
- Cheung CY, Mok V, Foster PJ, Trucco E, Chen C, Wong TY.. Retinal imaging in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;92(9):983-994. doi:10.1136/jnnp-2020-325347. PMID:34108266.