Die periventrikuläre Leukomalazie (PVL) ist eine Erkrankung, die durch eine ischämische Schädigung der weißen Substanz neben den Seitenventrikeln des Gehirns gekennzeichnet ist. Sie tritt hauptsächlich aufgrund hypoxisch-ischämischer Ereignisse im dritten Trimester der Schwangerschaft oder in der Perinatalperiode auf.
Ein charakteristischer ophthalmologischer Befund bei PVL ist die pseudoglaukomatöse Papillenexkavation, die das Risiko einer Fehldiagnose als Normaldruckglaukom birgt. Mit Fortschritten in der Perinatalversorgung hat sich die Überlebensrate von Frühgeborenen verbessert, und es wird erwartet, dass die Prävalenz von PVL in Zukunft weiter zunimmt.
PVL selbst ist eine perinatale Schädigung und tritt im Erwachsenenalter nicht neu auf. Es kann jedoch vorkommen, dass Patienten, die im Kindesalter nicht diagnostiziert wurden, im Erwachsenenalter wegen Sehverschlechterung oder Gesichtsfeldausfällen einen Augenarzt aufsuchen und dabei erstmals PVL festgestellt wird. Details finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.
Der Schweregrad und das Ausmaß der ophthalmologischen klinischen Manifestationen der PVL hängen vom Ausmaß der Hirnschädigung ab.
Das klinische Bild der PVL variiert je nach Ort der Schädigung. Die Merkmale der Befunde in Abhängigkeit vom Schädigungsniveau der Sehbahn sind unten dargestellt.
Prächiasmatische Läsion
Gleichseitige Sehverschlechterung und Gesichtsfeldausfall : entsprechend der Läsionsseite.
Farbsehstörung : begleitet von Dyschromatopsie.
Relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) : tritt bei einseitiger oder asymmetrischer Beteiligung auf der gleichen Seite auf.
Optikusatrophie : ein- oder beidseitig.
Retrochiasmatische und prägenikuläre Läsion
Kontralaterale homonyme Hemianopsie: aufgrund einer Läsion des Tractus opticus.
Kontralateraler RAPD: charakteristischer Befund einer Tractus-opticus-Läsion.
Bandförmige (Schmetterlings-) Optikusatrophie: tritt am kontralateralen Auge auf. Spiegelt eine Schädigung der kreuzenden Fasern wider.
Postgenikuläre Läsionen
Optikusatrophie durch transsynaptische Degeneration: bei postgenikulären Läsionen im Erwachsenenalter normalerweise nicht vorhanden, aber bei perinatalen Schäden wie PVL kann es über transsynaptische Degeneration zu einer sekundären Optikusatrophie kommen.
Pseudo-glaukomatöse Exkavation: Papille normaler Größe mit großer, tiefer Exkavation.
Ein spezifischer Befund bei erwachsenen PVL-Patienten ist die wichtige Abgrenzung zum Normaldruckglaukom.
| Merkmal | Glaukom | PVL |
|---|---|---|
| Papillenexkavation | Vertikale Erweiterung der Exkavation | Horizontale (bandförmige) Exkavation |
| Gesichtsfeldausfall | Häufig nasaler Stufendefekt | Unterer Gesichtsfeldausfall überwiegend |
Bei PVL ist ein bilateraler unterer Gesichtsfeldausfall unter Respektierung der horizontalen Mittellinie charakteristisch, während beim Normaldruckglaukom bogenförmige Skotome und nasale Stufendefekte als nervenfaserbedingte Gesichtsfeldausfälle häufig sind. Auch das Muster der Papillenexkavation unterscheidet sich: Bei PVL zeigt sich eine horizontale (bandförmige) Exkavation.
Die PVL entwickelt sich vor dem Hintergrund der Unreife der periventrikulären Blutversorgung während der fetalen Phase. Die periventrikuläre Gefäßentwicklung bleibt bis zur späten Schwangerschaft unvollständig und ist daher anfällig für schädliche Ereignisse in dieser Zeit.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
Zur Beurteilung von Gesichtsfeldausfällen und Exkavation der Papille bei erwachsenen Patienten mit Frühgeburtsanamnese ist eine detaillierte Erhebung der perinatalen Vorgeschichte unerlässlich. Der erste Schritt zur Verdachtsdiagnose und Diagnose einer PVL ist die Anamneseerhebung.
Führen Sie eine vollständige neuroophthalmologische Untersuchung durch.
Die OCT ist eine wichtige Untersuchung zur Unterscheidung zwischen pseudo-glaukomatöser Exkavation und echtem Glaukom bei PVL1).
| Merkmal | Glaukom | Pseudo-glaukomatöse PVL |
|---|---|---|
| RNFL-Ausdünnung | Sanduhrförmig (superior-inferior betont) | Diffus oder nasal betont |
| Papillomakuläres Bündel | Bis zum Endstadium erhalten | Kann Ausdünnung zeigen |
| Zeitlicher Verlauf | Progressiv | Nicht progressiv, stabil |
Die Verlaufsbeurteilung mittels OCT ist besonders nützlich für die Differentialdiagnose; bei PVL bleibt die Dicke der retinalen Nervenfaserschicht über einen langen Zeitraum stabil, was ein entscheidender Unterschied zum Glaukom ist.
Die neuroradiologischen Befunde der PVL korrespondieren mit dem Zeitpunkt und der Schwere der Schädigung. Initial zeigt sich eine periventrikuläre Nekrose der weißen Substanz, die in der subakuten Phase zur Bildung intraparenchymaler Zysten führen kann. Im Spätstadium kommt es zu Parenchymverlust und Ventrikelerweiterung. Die topografischen anatomischen Merkmale der Schädigung korrelieren in der Regel mit dem Typ und der Schwere des Gesichtsfelddefekts.
El Beltagi et al. (2022) berichteten über einen 21-jährigen Mann, bei dem eine durch PVL verursachte Optikusatrophie 5 Jahre lang fälschlicherweise als Normaldruckglaukom diagnostiziert wurde 1). Der korrigierte Visus betrug rechts 6/36 und links 6/12, der Augeninnendruck war mit 14 mmHg normal. Die MRT zeigte eine okzipital betonte periventrikuläre Volumenminderung der weißen Substanz und Glioseveränderungen, was zur Diagnose einer PVL mit Beteiligung der Sehstrahlung führte. Nach Absetzen der Glaukomtherapie zeigte sich im etwa 2-jährigen Verlauf keine Progression des Gesichtsfelddefekts.
Die durch PVL verursachte transsynaptische Degeneration führt zu einer großen Exkavation und Gesichtsfeldausfällen bei normal großer Papille, was zusammen mit einem normalen Augeninnendruck einem Normaldruckglaukom sehr ähnelt. Ein junges Alter und ein trotz Behandlung stabiler Verlauf sind Hinweise für die Differenzialdiagnose. Eine detaillierte perinatale Anamnese ist unerlässlich.
Es gibt keine kausale Therapie für die durch PVL verursachten Sehstörungen. Die Behandlung basiert auf einem umfassenden, multidisziplinären Ansatz.
Ein chirurgischer Eingriff ist bei den ophthalmologischen Befunden der PVL in der Regel nicht gerechtfertigt. Bei Vorliegen eines Strabismus kann im Kindesalter eine Schieloperation durchgeführt werden.
Die Pathophysiologie der PVL wird in zwei Schritten verstanden: ischämische Schädigung der periventrikulären weißen Substanz, gefolgt von transsynaptischer Degeneration.
Die periventrikuläre Region des Fötus entspricht einer vaskulären Wasserscheidezone, und die Gefäßversorgung bleibt bis zur späten Schwangerschaft unreif. Tritt in dieser Zeit ein hypoxisch-ischämisches Ereignis auf, kommt es zu folgenden Zellschäden.
Diese Mechanismen führen zu Zelltod und Ausdünnung der periventrikulären weißen Substanz. PVL tritt bevorzugt in der tiefen periventrikulären weißen Substanz um das Trigonum auf, wo eine aktive Myelinisierung stattfindet.
Die Sehstrahlung entspringt dem Corpus geniculatum laterale und verläuft benachbart zum Seitenventrikel, wodurch sie bei PVL leicht geschädigt wird. Die axonale Durchtrennung der Sehstrahlung führt zu einer transsynaptischen Degeneration, die retrograd über das Corpus geniculatum laterale hinaus bis zur Atrophie der retinalen Ganglienzellen reicht.
Die morphologischen Veränderungen des Sehnervs unterscheiden sich je nach Zeitpunkt der Schädigung.
Das Corpus geniculatum laterale ist anatomisch und funktionell topografisch organisiert, daher hängen die Funktionsausfälle bei PVL-Patienten stark vom Ort der Schädigung ab. Bei Beteiligung extrastriärer visueller Assoziationsareale können auch Störungen der Objekterkennung, Bewegungswahrnehmung und visuellen Aufmerksamkeit auftreten.
Die Bedeutung der OCT bei Erkrankungen der Sehbahn liegt darin, dass die Messung der peripapillären retinalen Nervenfaserschichtdicke (cpRNFL) eine indirekte Beurteilung aller retinalen Ganglienzellen ermöglicht und die Messung des makulären Ganglienzellkomplexes (GCC) eine frühere Schadenserkennung erlaubt. Es gibt Berichte, dass OCT auch bei Läsionen der Sehbahn hinter dem Corpus geniculatum laterale Auffälligkeiten zeigt, was das Konzept der transsynaptischen Degeneration bei PVL stützt.
Transsynaptische Degeneration bezeichnet ein Phänomen, bei dem nach einer Schädigung eines Teils eines neuronalen Schaltkreises auch die über Synapsen verbundenen vorgeschalteten oder nachgeschalteten Neuronen sekundär atrophieren und degenerieren. Bei der PVL breitet sich die Schädigung der Sehstrahlung retrograd über das Corpus geniculatum laterale bis zu den retinalen Ganglienzellen aus und führt zu einer Optikusatrophie.
Die Wirksamkeit der Hypothermiebehandlung als neuroprotektive Therapie für perinatale hypoxisch-ischämische Hirnschädigung wird untersucht. Die Ganzkörperkühlung des Neugeborenen könnte das Fortschreiten der Hirnschädigung hemmen, aber die Evidenz speziell für PVL ist begrenzt.
Die Diffusionsbildgebung ist vielversprechend für eine detailliertere Bewertung der Beziehung zwischen Struktur und Funktion, aber für die klinische Anwendung sind weitere Studien erforderlich.
