ویژگی‌های نورو-چشمی در بزرگسالان مبتلا به لوکومالاسی اطراف بطنی دوران کودکی

نکات کلیدی در یک نگاه

لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL) یک آسیب ایسکمیک ماده سفید اطراف بطن است که در نوزادان نارس شایع است و میزان بروز آن ۸ تا ۲۲ درصد تخمین زده می‌شود.
از طریق آسیب به رشته‌های بینایی و دژنراسیون ترانس سیناپسی، ممکن است در بزرگسالی حفره دیسک بینایی شبه گلوکوماتوز و نقص میدان بینایی ایجاد شود.
خطر تشخیص اشتباه به عنوان گلوکوم با فشار طبیعی و دریافت درمان نامناسب وجود دارد و بررسی سابقه نارسی اولین گام در تشخیص افتراقی است.
آتروفی عصب بینایی ناشی از PVL در OCT به صورت غیرپیشرونده، منتشر یا با نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه با غلبه بینی ظاهر می‌شود که با الگوی ساعت شنی گلوکوم متفاوت است.
سیگنال بالا در T2 اطراف بطن و کاهش حجم ماده سفید در MRI مبنای تشخیصی PVL است.
هیچ درمان قطعی وجود ندارد و مدیریت بر پایه توانبخشی چندتخصصی و پیگیری است.

1. تصویر بالینی عصبی-چشمی در بزرگسالان پس از لوکومالاسی اطراف بطنی دوران کودکی

لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL) بیماری‌ای است که با آسیب ایسکمیک ماده سفید مجاور بطن‌های جانبی مغز مشخص می‌شود. عمدتاً در سه‌ماهه سوم بارداری یا دوره پری‌ناتال به دنبال رویدادهای هیپوکسی-ایسکمی رخ می‌دهد.

اپیدمیولوژی: شیوع PVL در نوزادان نارس ۸ تا ۲۲٪ تخمین زده می‌شود. شیوع PVL کیستیک شدیدتر حدود ۵٪ است.
اهمیت بالینی: PVL درگیرکننده رادیاسیون اپتیک یکی از شایع‌ترین علل اختلال بینایی در بیماران با سابقه نارسی است. یافته‌های دوران کودکی برای چشم‌پزشکان اطفال شناخته شده است، اما مواردی وجود دارند که در بزرگسالی برای اولین بار به چشم‌پزشک مراجعه کرده و یافته‌هایی مشابه استرابیسم یا نوروپاتی بینایی نشان می‌دهند.

یکی از ویژگی‌های یافته‌های چشمی مرتبط با PVL، فرورفتگی کاذب گلوکوماتوز عصب بینایی (pseudoglaucomatous nerve cupping) است که خطر تشخیص اشتباه به عنوان گلوکوم با فشار طبیعی وجود دارد. با پیشرفت مراقبت‌های دوران بارداری، میزان بقای نوزادان نارس افزایش یافته و انتظار می‌رود شیوع PVL در آینده بیشتر شود.

Q آیا PVL می‌تواند در بزرگسالی شروع شود؟

خود PVL یک آسیب دوران بارداری است و در بزرگسالی جدیداً ایجاد نمی‌شود. با این حال، ممکن است در کودکی تشخیص داده نشود و در بزرگسالی با کاهش بینایی یا نقص میدان بینایی به چشم‌پزشک مراجعه کرده و برای اولین بار PVL تشخیص داده شود. برای جزئیات به بخش «روش‌های تشخیص و آزمایش» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شدت و دامنه تظاهرات چشمی PVL به میزان آسیب مغزی بستگی دارد.

کاهش بینایی: یک‌طرفه یا دوطرفه. شدت آن بسته به محل آسیب متفاوت است.
نقص میدان بینایی: اغلب نقص میدان بینایی در نیمه تحتانی شایع است. گاهی هم‌نام نیم‌کوری با احترام به نصف‌النهار افقی دیده می‌شود.
دوبینی: ممکن است در صورت همراهی با انحراف به داخل (استرابیسم داخلی) رخ دهد.
اختلال توجه بینایی: ممکن است به صورت دشواری در تشخیص اشیاء، تشخیص حرکت و عمق‌یابی ظاهر شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

تصویر بالینی PVL بسته به محل آسیب متفاوت است. ویژگی‌های یافته‌ها بر اساس سطح آسیب مسیر بینایی در زیر آورده شده است.

ضایعه پیش‌کیاسمایی

کاهش بینایی و نقص میدان بینایی هم‌طرف: مطابق با سمت آسیب دیده.

اختلال دید رنگی: همراه با دیسکروماتوپسی.

نقص نسبی آوران مردمک (RAPD): در موارد یک‌طرفه یا نامتقارن، در همان سمت ظاهر می‌شود.

آتروفی عصب بینایی: یک‌طرفه یا دوطرفه.

پس‌کیاسمایی و پیش‌زانوئی

هم‌نامی هم‌طرف مقابل: ناشی از ضایعه مجرای بینایی.

RAPD مقابل: یافته مشخصه اختلال مجرای بینایی است.

آتروفی عصب بینایی نواری (پروانه‌ای): در چشم مقابل ظاهر می‌شود. منعکس‌کننده آسیب فیبرهای متقاطع است.

ضایعات پس از جسم زانویی

آتروفی عصب بینایی ناشی از دژنراسیون ترانس‌سیناپسی: معمولاً در ضایعات پس از جسم زانویی با شروع بزرگسالی دیده نمی‌شود، اما در آسیب‌های پری‌ناتال مانند PVL، دژنراسیون ترانس‌سیناپسی منجر به آتروفی ثانویه عصب بینایی می‌شود.

حفرگی شبه گلوکوماتوز: دیسک عصب بینایی با اندازه طبیعی، حفرگی بزرگ و عمیق را نشان می‌دهد.

یافته‌ای که در بیماران بزرگسال PVL اختصاصی است، تمایز از گلوکوم با فشار طبیعی اهمیت دارد.

ویژگی	گلوکوم	PVL
حفرۀ دیسک بینایی	گسترش عمودی حفره	حفرۀ افقی (نواری)
نقص میدان بینایی	بیشتر نقص پلکانی بینی	نقص میدان بینایی غالب در پایین

Q تفاوت نقص میدان بینایی در PVL و گلوکوم با فشار طبیعی چیست؟

در PVL، نقص میدان بینایی دوطرفه غالب در پایین که به خط افقی احترام می‌گذارد مشخصه است، در حالی که در گلوکوم با فشار طبیعی، نقص میدان بینایی از نوع لایه فیبر عصبی مانند اسکوتوم قوسی یا نقص پلکانی بینی شایع است. الگوی حفر شدن دیسک بینایی نیز متفاوت است؛ در PVL حفر شدن افقی (نواری) دیده می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

PVL در نتیجه نابالغی عروق خونی اطراف بطن‌ها در دوره جنینی ایجاد می‌شود. رشد عروق اطراف بطن‌ها تا اواخر بارداری ناقص است و در این دوره در برابر رویدادهای مضر آسیب‌پذیر است.

عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:

هیپوکسی پری‌ناتال: قوی‌ترین و مستقیم‌ترین عامل خطر است.
عفونت داخل رحمی: پاسخ التهابی سیتوکینی به عفونت باکتریایی به سلول‌های پیش‌ساز الیگودندروسیت آسیب می‌زند.
کوریوآمنیونیت: عفونت مادر بر ماده سفید مغز جنین تأثیر می‌گذارد.
پارگی زودرس کیسه آب: از دو جنبه افزایش خطر عفونت و القای زایمان زودرس نقش دارد.
نارسایی تنظیم جریان خون مغزی: به دلیل ناپایداری همودینامیک خاص نوزادان نارس.
هیپوگلیسمی و تشنج نوزادی: به عنوان عوارض پری‌ناتال می‌توانند آسیب را تشدید کنند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای ارزیابی نقص میدان بینایی و حفرۀ دیسک بینایی در بیماران بزرگسال با سابقۀ زایمان زودرس، گرفتن شرح حال دقیق پری‌ناتال ضروری است. اولین گام برای مشکوک شدن به PVL و رسیدن به تشخیص، بررسی سابقۀ بیماری است.

معاینه چشم

یک معاینه کامل نورو-چشمی انجام دهید.

پریمتری خودکار (automated perimetry): برای تشخیص همیانوپسی همنام و نقص میدان بینایی با غلبه در نیمه پایینی استفاده می‌شود.
تست رنگ بینایی: در ضایعات قبل از کیاسم، اختلال رنگ بینایی وجود دارد.
معاینه مردمک: وجود RAPD را بررسی کنید. برای تعیین محل ضایعه مفید است.
معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک: الگوی حفر شدن دیسک بینایی و وجود آتروفی نواری را ارزیابی کنید.

OCT (توموگرافی انسجام نوری)

این آزمایش برای تمایز بین حفرات کاذب گلوکوماتوز در PVL و گلوکوم واقعی مهم است ¹⁾.

ویژگی	گلوکوم	PVL شبه گلوکوماتوز
نازک شدن RNFL	ساعت شنی (غالب در بالا و پایین)	منتشر یا غالب در سمت بینی
دسته عصبی پاپیلوماکولار	تا مراحل پایانی حفظ می‌شود	ممکن است نازک شدن نشان دهد
تغییرات در طول زمان	پیشرونده	غیرپیشرونده و پایدار

ارزیابی سریالی OCT به ویژه در تشخیص افتراقی مفید است، زیرا در PVL ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه در طولانی مدت پایدار می‌ماند که تفاوت قطعی با گلوکوم است.

تصویربرداری

MRI: مهم‌ترین آزمایش برای تشخیص قطعی PVL است¹⁾. افزایش شدت سیگنال در اطراف بطن‌ها در تصاویر T2-weighted و کاهش حجم ماده سفید در تصاویر T1-weighted یافته‌های مشخصه هستند. همراه با گشادگی ex-vacuo مثلث، شاخ خلفی و شاخ گیجگاهی بطن‌های جانبی و نمای موج‌دار دیواره بطن.
CT: نواحی با تراکم کم در ماده سفید اطراف بطنی، شیارهای عمیق و برجسته همراه با گشادگی بطن‌ها، و نمای نامنظم بطن‌های جانبی را نشان می‌دهد.
fMRI: با استفاده از تحریک بینایی می‌توان وسعت PVL را با جزئیات بیشتر ارزیابی کرد.
پتانسیل برانگیخته بینایی فلش (flash VEP): برای تخمین حدت بینایی در مواردی که ارزیابی بینایی دشوار است استفاده می‌شود.

یافته‌های تصویربرداری عصبی در PVL با زمان و شدت آسیب مطابقت دارد. در مراحل اولیه، نکروز ماده سفید اطراف بطنی دیده می‌شود و در مرحله تحت حاد ممکن است کیست‌های داخل پارانشیمی ایجاد شود. در مراحل پایانی، از بین رفتن پارانشیم و بزرگ شدن بطن‌ها رخ می‌دهد. ویژگی‌های آناتومیک توپوگرافیک آسیب معمولاً با نوع و شدت نقص میدان بینایی همبستگی دارد.

ال بلتاگی و همکاران (2022) موردی از یک مرد ۲۱ ساله را گزارش کردند که آتروفی عصب بینایی ناشی از PVL به اشتباه به عنوان گلوکوم با فشار طبیعی به مدت ۵ سال تشخیص داده شده بود¹⁾. حدت بینایی اصلاح‌شده در چشم راست 6/36 و در چشم چپ 6/12 بود و فشار داخل چشم 14 میلی‌متر جیوه (طبیعی) بود. MRI کاهش حجم ماده سفید اطراف بطنی با غلبه در لوب پس‌سری و تغییرات گلیوز را تأیید کرد و PVL درگیرکننده تشعشعات بینایی تشخیص داده شد. پس از قطع درمان گلوکوم، در پیگیری حدود ۲ ساله هیچ پیشرفتی در نقص میدان بینایی مشاهده نشد.

تشخیص افتراقی

گلوکوم با فشار طبیعی: مهمترین بیماری افتراقی. شروع در سنین پایین، مقاوم به درمان، و نقص میدان بینایی که به نصف‌النهار افقی احترام می‌گذارد، از نشانه‌های PVL هستند¹⁾.
نوروپاتی ایسکمیک بینایی
نوروپاتی عفونی یا التهابی بینایی
نوروپاتی فشاری بینایی
ناهنجاری مادرزادی عصب بینایی
نوروپاتی بینایی ناشی از مسمومیت یا تغذیه

Q چرا PVL اغلب با گلوکوم با فشار طبیعی اشتباه گرفته می‌شود؟

دژنراسیون ترانس‌سیناپسی ناشی از PVL باعث ایجاد حفره بزرگ و نقص میدان بینایی در دیسک اپتیک با اندازه طبیعی می‌شود که همراه با فشار طبیعی چشم، شباهت زیادی به گلوکوم با فشار طبیعی دارد. جوان بودن بیمار و سیر پایدار بیماری علی‌رغم درمان، سرنخ‌های افتراقی هستند. گرفتن شرح حال دقیق پری‌ناتال ضروری است.

5. درمان استاندارد

هیچ درمان قطعی برای اختلال بینایی ناشی از PVL وجود ندارد. مدیریت بر اساس یک رویکرد جامع با همکاری چندتخصصی است.

مدیریت همکاری چندتخصصی

مدیریت چشم پزشکی: با پیگیری مداوم آزمایش میدان بینایی و OCT، آتروفی عصب بینایی غیرپیشرونده مرتبط با PVL را از گلوکوم تازه شروع شده متمایز کنید.
اصلاح عیوب انکساری: بیماران مبتلا به PVL اغلب آستیگماتیسم یا دوربینی دارند و نیاز به تنظیم منظم اصلاح عیوب انکساری دارند.
توانبخشی: توانبخشی جامع شامل گفتاردرمانی، فیزیوتراپی و درمان شناختی توصیه می‌شود.

جراحی

معمولاً مداخله جراحی برای یافته‌های چشمی PVL توجیه نمی‌شود. در صورت وجود استرابیسم، ممکن است جراحی استرابیسم در دوران کودکی انجام شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

پاتوفیزیولوژی PVL در دو مرحله قابل درک است: آسیب ایسکمیک به ماده سفید اطراف بطنی و به دنبال آن دژنراسیون ترانس سیناپسی.

آسیب اولیه: ایسکمی ماده سفید اطراف بطنی

ناحیه اطراف بطنی در جنین معادل ناحیه حوضه آبریز عروقی است و تا اواخر بارداری خون‌رسانی نابالغ باقی می‌ماند. در این دوره، اگر رویداد ایسکمی-هیپوکسی رخ دهد، آسیب‌های زیر در سطح سلولی ایجاد می‌شود.

سمیت تحریکی (excitotoxicity): به دلیل ایسکمی-هیپوکسی، جذب گلوتامات توسط نورون‌ها و آستروسیت‌ها ناکافی شده و گلوتامات اضافی باعث آسیب سلول‌های عصبی می‌شود.
آسیب بازپرفیوژن: با بازپرفیوژن بافت ایسکمیک، آسیب عروقی، افزایش تولید گونه‌های فعال اکسیژن و نیتروژن، و واکنش التهابی غیرطبیعی ایجاد می‌شود.
آسیب به سلول‌های پیش‌ساز الیگودندروسیت: سیتوکین‌های التهابی و سموم ناشی از عفونت باکتریایی به طور انتخابی به سلول‌های پیش‌ساز الیگودندروسیت که مسئول میلین‌سازی هستند، آسیب می‌رسانند.

این مکانیسم‌ها منجر به مرگ سلولی و نازک شدن ماده سفید اطراف بطنی می‌شوند. PVL به ویژه در ماده سفید عمقی اطراف بطنی ناحیه مثلثی که میلین‌سازی فعال در حال انجام است، شایع است.

آسیب ثانویه: دژنراسیون ترانس‌سیناپسی و آتروفی عصب بینایی

دستگاه بینایی از جسم زانویی جانبی شروع شده و در مجاورت بطن جانبی قرار دارد، بنابراین در PVL به راحتی آسیب می‌بیند. پارگی آکسون‌های دستگاه بینایی باعث دژنراسیون ترانس سیناپسی می‌شود و از طریق جسم زانویی جانبی به صورت رتروگراد به آتروفی سلول‌های گانگلیونی شبکیه منجر می‌شود.

شکل تغییرات عصب بینایی بسته به زمان آسیب متفاوت است.

آسیب اولیه: از دست دادن آکسون‌ها در دوره‌ای که کانال صلبیه انعطاف‌پذیری بالایی دارد، منجر به کوچک شدن دیسک بینایی و ایجاد حفره کوچک می‌شود (یافته‌ای مشابه هیپوپلازی عصب بینایی)¹⁾.
آسیب دیررس: از دست دادن آکسون‌های سلول‌های گانگلیونی شبکیه به دلیل دژنراسیون ترانس سیناپسی پس از تثبیت کانال صلبیه، منجر به نازک شدن لبه عصبی شبکیه و حفره بزرگ در پاپیلای با اندازه طبیعی می‌شود که ظاهری مشابه گلوکوم با فشار طبیعی ایجاد می‌کند¹⁾.

از آنجایی که جسم زانویی جانبی از نظر آناتومیکی و عملکردی به صورت توپوگرافیک سازمان‌یافته است، نقص عملکردی در بیماران مبتلا به PVL به شدت به محل آسیب بستگی دارد. در صورت درگیری نواحی بینایی خارج از جسم مخطط، اختلال در تشخیص اشیاء، تشخیص حرکت و توجه بینایی نیز ممکن است رخ دهد.

اهمیت OCT در بیماری‌های مسیر بینایی این است که با اندازه‌گیری ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف دیسک بینایی (cpRNFL) می‌توان به طور غیرمستقیم تمام سلول‌های گانگلیونی شبکیه را ارزیابی کرد و با اندازه‌گیری کمپلکس سلول‌های گانگلیونی ماکولا (GCC) تشخیص زودهنگام‌تر آسیب ممکن است. گزارش‌هایی وجود دارد که OCT در ضایعات مسیر بینایی خلفی به جسم زانویی جانبی نیز ناهنجاری نشان می‌دهد که مفهوم دژنراسیون ترانس سیناپسی در لوکومالاسی اطراف بطنی (PVL) را تأیید می‌کند.

Q پدیده تخریب ترانس سیناپسی چیست؟

تخریب ترانس سیناپسی (transsynaptic degeneration) پدیده‌ای است که در آن، پس از آسیب به بخشی از مدار عصبی، سلول‌های عصبی بالادست یا پایین‌دست که از طریق سیناپس متصل هستند، به طور ثانویه دچار آتروفی و تخریب می‌شوند. در PVL، آسیب به تابش نوری (optic radiation) از طریق جسم زانویی خارجی (lateral geniculate body) به صورت رتروگراد به سلول‌های گانگلیونی شبکیه گسترش یافته و باعث آتروفی عصب بینایی می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

درمان محافظت عصبی

برای درمان محافظت عصبی در برابر آسیب مغزی هیپوکسیک-ایسکمیک دوران پری‌ناتال، اثربخشی هیپوترمی درمانی مورد مطالعه قرار گرفته است. خنک‌کردن سیستمیک نوزاد ممکن است پیشرفت آسیب مغزی را مهار کند، اما شواهد اختصاصی برای PVL محدود است.

تصویربرداری تشخیصی پیشرفته

تصویربرداری تانسور انتشار (DTI): تکنیکی است که یکپارچگی رشته‌های ماده سفید را به صورت کمی ارزیابی می‌کند. کاهش ناهمسانگردی کسری (FA) در فاسیکلوس طولی تحتانی بیماران مبتلا به اختلال بینایی مغزی گزارش شده است که با اختلال تشخیص اشیا مرتبط است.
تصویربرداری انتشار با زاویه بالا (HARDI): قادر به تجسم رشته‌های متقاطع با وضوح بالاتر از DTI است و کاهش ماده سفید در فاسیکلوس طولی تحتانی، فاسیکلوس فرونتال-اکسیپیتال تحتانی و فاسیکلوس طولی فوقانی در بیماران PVL گزارش شده است. آسیب این مسیرهای ماده سفید با اختلالات پردازش بینایی در مسیر پشتی (ادراک فضایی) و مسیر شکمی (تشخیص اشیا) مطابقت دارد.

تصویربرداری انتشار به عنوان تکنیکی امیدوارکننده برای ارزیابی دقیق‌تر رابطه ساختار و عملکرد انتظار می‌رود، اما برای کاربرد بالینی به تحقیقات بیشتری نیاز است.

8. منابع

El Beltagi AH, Barakat N, Aker L, et al. Optic cupping secondary to periventricular leukomalacia: A potential mimic for normal pressure glaucoma. Radiol Case Rep. 2022;17(11):4264-4267.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.
Tan A, Fraser C, Khoo P, Watson S, Ooi K. Statins in Neuro-ophthalmology. Neuroophthalmology. 2021;45(4):219-237. PMID: 34366510.