视交叉前病变
儿童期脑室周围白质软化症成人后的神经眼科临床表现
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 儿童期脑室周围白质软化症后成人的神经眼科临床表现
Section titled “1. 儿童期脑室周围白质软化症后成人的神经眼科临床表现”脑室周围白质软化症（PVL）是一种以脑侧脑室旁白质缺血性损伤为特征的疾病。主要发生于妊娠晚期或围产期的缺氧缺血事件。
- 流行病学：早产儿PVL的发病率估计为8%～22%。更严重的囊性PVL发病率约为5%。
- 临床意义：累及视放射的PVL是有早产史患者视力障碍的最常见原因之一。虽然儿童期的表现已被小儿眼科医生广泛认识，但存在一些病例在成年后首次就诊眼科，表现为斜视或类似视神经病变的体征。
PVL相关的眼科特征性表现包括假性青光眼性视神经乳头凹陷，存在被误诊为正常眼压性青光眼的风险。随着围产期护理的进步，早产儿的存活率提高，预计未来PVL的患病率将进一步上升。
Q
PVL在成年后还会发生吗？
A
PVL本身是围产期损伤，不会在成年期新发。然而，有些患者在儿童期未被诊断，成年后因视力下降或视野缺损就诊眼科，才首次发现PVL。详见“诊断和检查方法”一节。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”PVL的眼科临床表现的严重程度和范围取决于脑损伤的程度。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”PVL的临床表现因损伤部位而异。根据视觉通路损伤水平的不同，所见特征如下所示。
视交叉后和膝状体前
膝状体后病变
经突触变性导致的视神经萎缩：成人发病的膝状体后病变通常不出现，但在PVL等围产期损伤中，通过经突触变性导致继发性视神经萎缩。
假性青光眼性凹陷：正常大小的视盘出现大而深的凹陷。
成人PVL患者特有的表现是，与正常眼压性青光眼的鉴别很重要。
| 特征 | 青光眼 | PVL |
|---|---|---|
| 视盘凹陷 | 垂直方向凹陷扩大 | 水平方向（带状）凹陷 |
| 视野缺损 | 鼻侧阶梯状缺损多见 | 下方优势视野缺损 |
Q
PVL与正常眼压性青光眼的视野缺损有何不同？
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”PVL的发生背景是胎儿期脑室周围血管供血的不成熟。脑室周围的血管发育直到妊娠后期才完全，这一时期容易受到不良事件的影响。
主要风险因素如下。
- 围产期缺氧：这是最强且最直接的风险因素。
- 宫内感染：对细菌感染的炎症性细胞因子反应会损伤少突胶质细胞前体细胞。
- 绒毛膜羊膜炎：母体感染影响胎儿脑白质。
- 胎膜早破：通过增加感染风险和诱发早产两方面参与。
- 脑血流调节功能不全：由于早产儿特有的循环动力学不稳定性所致。
- 新生儿低血糖和惊厥：作为围产期并发症，可能加重损伤。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”在评估有早产史的成年患者的视野缺损或视盘凹陷时，详细询问围产期病史至关重要。怀疑PVL并做出诊断的第一步是病史确认。
进行完整的神经眼科检查。
- 自动视野计检查：用于检测同侧偏盲和下方视野缺损。
- 色觉检查：视交叉前病变常伴有色觉异常。
- 瞳孔检查：检查是否存在相对性传入性瞳孔缺陷（RAPD），有助于病变定位。
- 散瞳眼底检查：评估视盘凹陷模式和带状萎缩的存在。
OCT（光学相干断层扫描）
Section titled “OCT（光学相干断层扫描）”这是鉴别PVL中假性青光眼性凹陷与真性青光眼的重要检查1)。
| 特征 | 青光眼 | 假性青光眼性PVL |
|---|---|---|
| RNFL变薄 | 沙漏型（上下优势） | 弥漫性或鼻侧优势 |
| 乳头黄斑束 | 末期仍保留 | 可能显示变薄 |
| 随时间变化 | 进行性 | 非进行性、稳定 |
OCT的纵向评估在鉴别诊断中特别有用；在PVL中，视网膜神经纤维层厚度长期保持稳定，这是与青光眼的决定性区别。
- MRI：确诊PVL最重要的检查1)。特征性表现为T2加权像上脑室周围信号强度增高，T1加权像上白质体积减少，伴有侧脑室三角区、后角和颞角的被动性扩大以及波浪状脑室轮廓。
- CT：显示脑室周围白质低密度区，脑室扩大伴深而明显的脑沟，以及不规则的侧脑室外形。
- 功能性MRI（fMRI）：可通过视觉刺激进一步详细评估PVL的范围。
- 闪光视觉诱发电位（flash VEP）：用于在视力评估困难的情况下估计视力。
PVL的神经影像学表现与损伤的时间和严重程度相对应。早期可见脑室周围白质坏死，亚急性期可能形成实质内囊肿。晚期导致实质消失和脑室扩大。损伤的拓扑解剖特征通常与视野缺损的类型和严重程度相关。
El Beltagi等人（2022年）报告了一例21岁男性因PVL导致视神经脱髓鞘萎缩，被误诊为正常眼压性青光眼长达5年的病例1)。矫正视力右眼6/36，左眼6/12，眼压14 mmHg正常。MRI显示枕叶为主的脑室周围白质体积减少和胶质增生改变，确诊为累及视放射的PVL。停用青光眼治疗后，随访约2年未见视野缺损进展。
- 正常眼压性青光眼：最重要的鉴别诊断。年轻发病、治疗抵抗、尊重水平经线的视野缺损是提示PVL的线索1)。
- 缺血性视神经病变
- 感染性或炎症性视神经病变
- 压迫性视神经病变
- 先天性视神经异常
- 中毒/营养性视神经病变
Q
为什么PVL容易与正常眼压性青光眼混淆？
A
PVL引起的跨突触变性会导致正常大小的视盘出现大凹陷和视野缺损，加上眼压正常，因此与正常眼压性青光眼非常相似。患者年轻且治疗后病情稳定是鉴别的线索。详细询问围产期病史至关重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”PVL导致的视力障碍尚无根治方法。管理以多学科协作的综合方法为基础。
多学科协作管理
Section titled “多学科协作管理”- 眼科管理：通过视野检查和OCT的持续随访，区分PVL相关的非进行性视神经萎缩与新发青光眼。
- 屈光矫正：PVL患者常出现散光或远视，需要定期调整屈光矫正。
- 康复治疗：推荐包括言语治疗、物理治疗和认知治疗在内的综合康复。
对于PVL的眼部表现，通常不需要手术干预。如果存在斜视，可能在儿童期进行斜视手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”PVL的病理生理学分为两个阶段：脑室周围白质的缺血性损伤，以及随后的跨突触变性。
原发性损伤：脑室周围白质缺血
Section titled “原发性损伤：脑室周围白质缺血”胎儿期脑室周围区域相当于血管的分水岭区，直到妊娠晚期血管供应仍不成熟。在此期间发生缺氧缺血事件时，会出现以下细胞水平的损伤。
- 兴奋毒性：缺氧缺血导致神经元和星形胶质细胞对谷氨酸的摄取不足，过量的谷氨酸引起神经元损伤。
- 再灌注损伤：缺血组织再灌注引发血管损伤、活性氧和氮物质产生增加以及异常炎症反应。
- 少突胶质细胞前体细胞损伤：细菌感染引起的炎症细胞因子和毒素选择性损伤负责髓鞘形成的少突胶质细胞前体细胞。
这些机制导致细胞死亡和脑室周围白质变薄。PVL好发于三角区周围正在进行活跃髓鞘形成的深部脑室周围白质。
继发性损伤：跨突触变性和视神经萎缩
Section titled “继发性损伤：跨突触变性和视神经萎缩”视放射从外侧膝状体起始，毗邻侧脑室走行，因此易受PVL损伤。视放射的轴索断裂引起跨突触变性，逆行性导致外侧膝状体以外的视网膜神经节细胞萎缩。
视神经的形态变化因损伤时期而异。
- 早期损伤：在巩膜管可塑性高的时期，轴索消失导致视乳头缩小和小凹陷（类似视神经发育不全的表现）1)。
- 晚期损伤：巩膜管确立后，跨突触变性导致视网膜神经节细胞轴索消失，引起神经视网膜边缘变薄和正常大小视乳头的大凹陷，呈现类似正常眼压性青光眼的外观1)。
外侧膝状体在解剖和功能上具有拓扑结构，因此PVL患者的功能缺损高度依赖于损伤部位。若涉及纹状体外视觉联合区，也可能出现物体识别、运动检测和视觉注意障碍。
OCT在视路疾病中的意义在于，通过测量视乳头周围视网膜神经纤维层（cpRNFL）厚度可间接评估所有视网膜神经节细胞，而黄斑部神经节细胞复合体（GCC）的测量能更早检测损伤。有报告显示，外侧膝状体后方的视路病变也可出现OCT异常，这支持了PVL中跨突触变性的概念。
Q
什么是跨突触变性？
A
跨突触变性是指神经回路的一部分受损时，通过突触连接的上游或下游神经元也会发生继发性萎缩和变性的现象。在PVL中，视放射的损伤逆行性越过外侧膝状体波及视网膜神经节细胞，导致视神经萎缩。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”神经保护疗法
Section titled “神经保护疗法”低温疗法作为围产期缺氧缺血性脑损伤的神经保护治疗正在研究中。全身冷却新生儿可能抑制脑损伤的进展，但针对PVL的特异性证据有限。
先进影像诊断
Section titled “先进影像诊断”- 弥散张量成像（DTI）：一种可定量评估白质纤维完整性的技术。在脑性视觉障碍患者的下纵束中报告了各向异性分数（FA）降低，提示与物体识别障碍相关。
- 高角度分辨率弥散成像（HARDI）：比DTI具有更高分辨率，可显示交叉纤维，在PVL患者中报告了下纵束、下额枕束和上纵束的白质纤维减少。这些白质束的损伤对应于背侧通路（空间定位）和腹侧通路（物体识别）的视觉处理障碍。
弥散成像有望更详细地评估结构与功能的关系，但临床应用仍需进一步研究。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- El Beltagi AH, Barakat N, Aker L, et al. Optic cupping secondary to periventricular leukomalacia: A potential mimic for normal pressure glaucoma. Radiol Case Rep. 2022;17(11):4264-4267.
- Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.
- Tan A, Fraser C, Khoo P, Watson S, Ooi K. Statins in Neuro-ophthalmology. Neuroophthalmology. 2021;45(4):219-237. PMID: 34366510.