العلاج بالمنشور هو علاج يغير اتجاه الضوء بصريًا عن طريق تركيب منشور بدرجة تتوافق مع زاوية الحول على النظارات، مما يحفز الرؤية الثنائية في منطقة النقرة. وقد توسعت مؤشرات استخدامه مع إدخال منشور فريسنل الغشائي (Fresnel membrane prism) الذي يُركب على النظارات.
المنشور هو جهاز بصري يعمل على إزاحة الصورة في اتجاه واحد، ويُعبَّر عنه بوحدة الديوبتر المنشوري (Δ, prism diopter). 1Δ يعني درجة إزاحة الشعاع الضوئي بمقدار 1 سم على مسافة 1 متر. بينما تقوم العدسات بتركيز الأشعة لتصحيح الأخطاء الانكسارية، يختلف المنشور جوهريًا في أنه يُزيح الأشعة بأكملها في اتجاه واحد لمحاذاة خطي رؤية العينين.
في الحول لدى البالغين، يُعد التصحيح بالمنشور خيارًا رئيسيًا للعلاج غير الجراحي، ويُعتبر تدخلًا موازيًا للجراحة وتوكسين البوتولينوم 1).
تقوم العدسة بتركيز أشعة الضوء لتصحيح الأخطاء الانكسارية، بينما يقوم المنشور بإزاحة الضوء بأكمله في اتجاه واحد. يغير المنشور موقع الصورة لتوحيد اتجاه النظر بين العينين، ويُستخدم للتخلص من الرؤية المزدوجة والحفاظ على الرؤية الثنائية.
هناك ثلاثة أنواع رئيسية من المنشور، ويتم اختيارها حسب الاستخدام.
منشور غشاء فرينل
البنية: طبقة رقيقة تُلصق على سطح عدسة النظارة. هيكل من غشاء كلوريد الفينيل محفور بصفوف من المنشورات الدقيقة (أخاديد).
الميزات: مناسب للدرجات العالية (حتى 40Δ تقريبًا)، خفيف الوزن ورقيق. مناسب للاستخدام التجريبي والعلاج المؤقت.
العيوب: انخفاض حدة البصر بسبب حيود الضوء (واضح عند 12Δ فما فوق)، انخفاض حساسية التباين، تلوث السطح، مشاكل جمالية.
عدسة منشورية (مطحونة)
البنية: نوع يُدمج عن طريق طحنه في عدسة زجاجية أو بلاستيكية.
الميزات: مناسبة للاستخدام الدائم. جودة بصرية عالية مع انخفاض طفيف في حدة الإبصار.
العيوب: تزداد الوزن والسمك في الدرجات العالية. ليس من السهل تغيير الدرجة.
نظارات المنشأ المتفرعة
البنية: تصميم يعطي تأثير المنشأ فقط في مجال الرؤية السفلية.
الميزات: تعالج الرؤية المزدوجة فقط عند النظر عن قرب. تعمل كعدسات عادية عند النظر عن بعد.
يُصنف استخدام المنشورات تشخيصيًا وعلاجيًا.
يُختار اتجاه قاعدة المنشور وفقًا لنوع الحول. فيما يلي توافق أنواع الحول مع اتجاه قاعدة المنشور.
| أنواع الحول | اتجاه قاعدة المنشور | ملاحظات |
|---|---|---|
| الحول الخارجي | قاعدة للداخل (BI) | قد يكون فقط للقرب |
| الحول الداخلي | قاعدة للخارج (BO) | الحول الداخلي التكيفي: تصحيح الانكسار أولوية |
| الحول العلوي | قاعدة للأسفل (BD) | يُثبت على العين المنحرفة لأعلى |
| الحول السفلي | قاعدة لأعلى (BU) | يُوضع على جهة العين المنحرفة للأسفل |
يمكن أيضًا وصف المنشور المائل الذي يجمع بين الاتجاهين الأفقي والرأسي.
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي تستخدم فيها النظارات المنشورية.
يبلغ معدل انتشار الحول لدى البالغين 2.7% وفقًا لبيانات عيادات العيون 1). يبلغ معدل الإصابة السنوي بقصور التقارب 8.4 لكل 100,000 شخص، ويمثل 15.7% من حالات الحول الجديدة لدى البالغين. متوسط العمر عند الإصابة هو 69 عامًا 1).
الحول الداخلي من نوع قصور التباعد (بما في ذلك متلازمة ترهل العين) هو سبب شائع جدًا للرؤية المزدوجة المكتسبة لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و80 عامًا، ويكون أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من قصر النظر 1).
في الحول بعد إصابة المدار، أفادت سلسلة من 54 حالة أن 86% من المرضى عانوا من الرؤية المزدوجة قبل الجراحة، وبقيت لدى 37% بعد الجراحة. يُعتبر العلاج التحفظي (الإغلاق، المرشحات، منشور فريسنل، توكسين البوتولينوم، النظارات المنشورية) مفيدًا لتخفيف الرؤية المزدوجة بشكل مؤقت أو دائم 1).
رقعة العين ومنشور فريسنل غير مشمولين في تعويضات العلاج الطبي.
يُستخدم اختبار التكيف المنشوري لتحديد مؤشرات الجراحة وكمية التصحيح الجراحي. يُضاف منشور فريسنل الرقيق تحت النظارة التصحيحية للكشف عن أقصى زاوية حَوَل يمكن تحييدها. في الوقت نفسه، يُفحص وجود ازدواج الرؤية أو الاندماج البصري لتحديد ما إذا كانت الرؤية الثنائية كامنة.
إذا زادت زاوية الحول بعد التكيف المنشوري، فقد تؤدي زيادة كمية الجراحة إلى وضع عيني جيد بعد العملية. في البالغين الذين لديهم تاريخ من الحول الخلقي الداخلي وأظهروا استجابة إيجابية لاختبار التكيف المنشوري، يُعتقد أنهم قد يكتسبون الاندماج البصري بعد الجراحة 1).
في حالات الحول التي بدأت في الطفولة المبكرة، غالبًا ما يكون هناك توافق شبكي غير طبيعي، مما قد يؤدي إلى تفسير خاطئ لاستجابة المنشور. على الرغم من أن المريض قد يشكو من ازدواج الرؤية في البداية عند تصحيح الحول بالمنشور، إلا أن إجراء نفس التصحيح جراحيًا يؤدي إلى تكيف مستمر مع ازدواج الرؤية بعد الجراحة بنسبة تقل عن 1% 1).
يجب توخي الحذر عند استخدام منشور غشائي يتجاوز 12Δ لأنه يسبب انخفاضًا في حدة البصر. في منشور فريسنل الرقيق ذي القوة العالية، تصبح أهداب الحيود واضحة وتنخفض حساسية التباين أيضًا.
نقطة التقارب القريبة (NPC) هي أقرب مسافة يمكن عندها إبقاء الهدف البصري أمام العينين مع الحفاظ على الرؤية المزدوجة الموحدة. القيمة الطبيعية هي 5-8 سم، وفي حالة قصور التقارب تصبح 10 سم أو أكثر.
يتميز وضع الرأس غير الطبيعي للحفاظ على الرؤية الثنائية بتحسنه عند تغطية كل عين على حدة برقعة عين أو تصحيحه بمنشور فريسنل.
كفحص قبل الجراحة لمتلازمة ترهل العين، يُعد محاكاة وضع العين المتوقع بعد الجراحة باستخدام المنشور وتحديد نطاق التصحيح الزائد أو الناقص الذي يمكن تحمله بشكل مريح مفيدًا أيضًا 1).
يتم تركيب منشور بقوة تعادل زاوية الحول تحت نظارة التصحيح الكاملة. يجب توخي الحذر لأن المنشور الغشائي الذي يتجاوز 12Δ يسبب انخفاضًا في حدة البصر.
عادةً ما يتم أولاً تأكيد القوة المثلى باستخدام منشور غشاء فريسنل ثم الانتقال إلى المنشور المدمج في العدسة. في بعض الحالات، يمكن العلاج باستخدام العلاج التدريجي بالمنشور فقط مع الحفاظ على الرؤية الثنائية وتقليل درجة المنشور تدريجياً، ولكن بالنسبة للحول ذي الزاوية الكبيرة، يجب محاولة العلاج بالجراحة كأساس. كما أن العلاج بالمنشور مفيد للحول المتبقي بعد الجراحة.
قصور التقارب: تعتبر النظارات القريبة ذات المنشور القاعدي الداخلي (نظارات القراءة المنشورية) أحد خيارات العلاج غير الجراحي 1). التدريب على التقارب (التدريب المكتبي) يتفوق على التمارين المنزلية في تحسين التقارب الاندماجي الإيجابي لدى الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و30 عامًا، ولكن لا يوجد فرق في تحسين نقطة التقارب القريبة أو الأعراض. لدى البالغين، يكون تأثير التدريب أقل اتساقًا منه لدى الأطفال 1). يتم النظر في الجراحة لقصور التقارب عندما يكون الانحراف عن بعد واضحًا، أو عندما تستمر الأعراض، أو عندما تكون النظارات القريبة المنشورية غير كافية 1).
الحول الإنسي الناتج عن قصور التباعد: يعتبر المنشور الفريسنلي أو المدمج في العدسة خيارًا علاجيًا مؤقتًا (قبل الجراحة) أو طويل الأمد. يجب شرح للمريض أن كمية المنشور قد تزداد بمرور الوقت، وأن القدرة على التحكم في الرؤية المزدوجة بدون منشور قد تنخفض أيضًا 1). لم تثبت فعالية التدريب على الاندماج في قصور التباعد 1).
متلازمة العين المتدلية: المنشور الفريسنلي أو المدمج في العدسة مفيد للانحرافات الحديثة الظهور (سواء كانت متقطعة أو ثابتة، وبزاوية صغيرة). قد تحتاج كمية المنشور إلى الزيادة بمرور الوقت 1).
شلل العصب القحفي السادس: قد يتم استبداله بالإغلاق (رقعة، مرشح بانغرتر، شريط ساتان). يستخدم المنشور مؤقتًا، وعندما يستقر الانحراف، يتم دمج منشور قاعدي خارجي في العدسة. يساعد حقن توكسين البوتولينوم في العضلة المستقيمة الإنسية في منع التقلص الثانوي وتقليل زاوية الانحراف النهائية 1).
شلل العصب القحفي الثالث: بعد التعافي الجزئي، يمكن أن تكون المنشورات المضغوطة أو المدمجة مفيدة، ولكن بسبب عدم التوافق، يبقى الشفع عند تحريك النظر قليلاً عن الوضع الأساسي. يستخدم العديد من المرضى رقعة العين أو العدسات اللاصقة الواقية حسب الحاجة 1).
في الحول الداخلي التكيفي المصحوب بنسبة AC/A عالية، يتم وصف نظارات ثنائية البؤرة مع إضافة +3.00D للأسفل. هذا ليس منشورًا بل تثبيط التقارب عن طريق القوة الإضافية، ولكنه مرتبط ارتباطًا وثيقًا بالإدارة البصرية للحول باستخدام النظارات.
في حالات الحول مثل شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي، ومتلازمة دوان، والحول من النوع A-V، حيث يحافظ المريض على الرؤية الثنائية بوضعية رأس غير طبيعية، إذا كانت زاوية الحول صغيرة، فلا حاجة للجراحة المبكرة، ولكن يتم المراقبة مع تصحيح الانكسار أو العلاج بالمنشور.
يقوم المنشور بتصحيح انحراف الصورة بصريًا، لكنه لا يعالج المرض المسبب نفسه. في المرحلة الحادة من الحول الشللي، يكون تصحيح الانحراف الكامل صعبًا لأن زاوية الانحراف تتغير. إذا كان الانحراف صغيرًا ومستقرًا، يمكن للنظارات المنشورية أن تسمح للمريض بالعيش دون رؤية مزدوجة يوميًا في معظم الحالات. في حالات الانحراف الكبير أو الانحراف غير المتوافق بشدة، تكون الجراحة ضرورية.
يقوم المنشور بانكسار الضوء نحو القاعدة، وتنزاح الصورة نحو القمة. يتجه نظر المريض نحو اتجاه انزياح الصورة، لذلك يتم وضع BI (القاعدة نحو الأنف) للحول الخارجي وBO (القاعدة نحو الأذن) للحول الداخلي. بالنسبة للحول الرأسي، يتم وضع BD للعين المنحرفة لأعلى وBU للعين المنحرفة لأسفل.
وحدة المنشور: 1Δ = مقدار انحراف الشعاع الضوئي بمقدار 1 سم على مسافة 1 متر.
قانون برنتيس: تأثير المنشور (Δ) = قوة العدسة (D) × مسافة الانحراف (سم). حتى في عدسات النظارات العادية، يحدث تأثير منشوري عند النظر بعيدًا عن المركز البصري.
منشور فريسنل الغشائي هو هيكل محفور عليه صفوف من المنشورات الدقيقة (أخاديد) على غشاء رقيق من كلوريد الفينيل، وهو خفيف الوزن ورقيق ويمكنه تحقيق تأثير منشوري بقوة عالية. ومع ذلك، فإنه يحتوي على القيود البصرية التالية.
عندما يتم إسقاط الصورة المقابلة للنقرة بواسطة المنشور، تتوفر شروط الاندماج الحسي ويتم تحفيز الرؤية الثنائية. في الحول المتقطع، يتم إزالة التثبيط وتعزيز الاندماج. في الحول الدائم مع المراسلة الشبكية غير الطبيعية، قد يكون من الصعب العودة إلى المراسلة الطبيعية باستخدام المنشور.
تشير التقارير إلى أنه في الحالات الإيجابية لاختبار التكيف المنشوري، يمكن الحصول على وضع عين جيد بعد الجراحة عن طريق زيادة الهدف الجراحي. يُلاحظ الاهتمام بالعلاقة بين التكيف المنشوري في الحول الخلقي الداخلي واكتساب الاندماج البصري بعد الجراحة.
من الناحية النظرية، يصعب تصحيح الشفع الدوراني باستخدام المنشور. قد يتطلب الشفع الدوراني تدخلاً جراحيًا مثل عملية هارادا-إيتو.
يجري تطوير منشور متغير باستخدام عناصر الكريستال السائل، مما قد يوسع نطاق التطبيقات.
في حالات قصور التقارب ومتلازمة العين المترهلة، قد تزداد كمية تصحيح المنشور بمرور الوقت، وقد تنخفض القدرة على قمع الرؤية المزدوجة بدون المنشور 1). يبلغ معدل نجاح الجراحة حوالي 80% (لجراحة واحدة)، وقد يتجاوز 95% إذا تم إجراء جراحة ثانية 1). معدل حدوث رؤية مزدوجة جديدة مستمرة بعد الجراحة لدى البالغين أقل من 1%. حتى إذا أشار اختبار المنشور قبل الجراحة إلى وجود رؤية مزدوجة، فإنها غالبًا لا تصبح مستمرة بعد التصحيح الجراحي 1).
قد تكون هناك حاجة إلى نظارات منشورية للانحرافات الصغيرة المتبقية بعد الجراحة (أفقي ≤8Δ، رأسي <3Δ)، خاصة في حالات قصور التقارب السائد عن بعد حيث تكون الرؤية المزدوجة مشكلة بدون نظارات، وتكون فوائد الجراحة كبيرة 1).
يختلف ذلك حسب هدف العلاج. في حالات الحول الشللي الحاد، تتغير زاوية الانحراف، لذا يتم إعادة تقييم القوة كل 1-3 أشهر حتى تستقر. بعد استقرار الانحراف، يُنظر في التحول إلى منشور مدمج في العدسة. الاستخدام طويل الأمد لمنشور فريسنل اللاصق قد يسبب مشاكل مثل انخفاض حدة البصر، التلوث، ومشاكل جمالية، لذا يُفضل الانتقال إلى طريقة دائمة قدر الإمكان.
