Terapi prisma adalah metode pengobatan yang mengubah arah sinar cahaya secara optik dengan memasang prisma dengan kekuatan yang sesuai dengan sudut strabismus pada kacamata, sehingga merangsang penglihatan binokular di area fovea. Indikasinya meluas dengan diperkenalkannya prisma membran Fresnel (Fresnel membrane prism) yang dipasang pada kacamata.
Prisma adalah perangkat optik yang menggeser bayangan ke satu arah, dinyatakan dalam satuan dioptri prisma (Δ, prism diopter). 1Δ berarti derajat pergeseran sinar sebesar 1 cm pada jarak 1 meter. Berbeda dengan lensa yang memfokuskan sinar untuk mengoreksi kelainan refraksi, prisma pada dasarnya berbeda karena menggeser seluruh sinar ke satu arah untuk menyelaraskan garis pandang kedua mata.
Pada strabismus dewasa, koreksi prisma merupakan pilihan utama terapi non-bedah, dan diposisikan sebagai intervensi yang setara dengan operasi dan toksin botulinum 1).
Lensa memfokuskan sinar cahaya untuk mengoreksi kelainan refraksi, sedangkan prisma menggeser seluruh sinar ke satu arah. Prisma mengubah posisi bayangan untuk menyelaraskan arah pandangan kedua mata, digunakan untuk menghilangkan penglihatan ganda dan mempertahankan penglihatan binokular.
Ada tiga jenis utama prisma, yang digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Prisma Film Fresnel
Struktur: Lapisan tipis yang ditempelkan pada permukaan lensa kacamata. Struktur film vinil klorida dengan deretan prisma mikro (alur) yang diukir.
Karakteristik: Mendukung kekuatan tinggi (hingga sekitar 40Δ), ringan dan tipis. Cocok untuk penggunaan uji coba dan pengobatan sementara.
Kekurangan: Penurunan ketajaman penglihatan akibat pola difraksi (signifikan di atas 12Δ), penurunan sensitivitas kontras, kontaminasi permukaan, masalah estetika.
Lensa Prisma (ground-in)
Struktur: Tipe yang diintegrasikan dengan cara digiling ke dalam lensa kaca atau plastik.
Karakteristik: Cocok untuk penggunaan permanen. Kualitas optik tinggi, penurunan ketajaman penglihatan minimal.
Kekurangan: Pada derajat tinggi, berat dan ketebalan bertambah. Perubahan derajat tidak mudah.
Kacamata Prisma Bercabang
Struktur: Desain yang memberikan efek prisma hanya pada bidang pandang bawah.
Karakteristik: Mengatasi penglihatan ganda hanya saat melihat dekat. Berfungsi sebagai lensa biasa saat melihat jauh.
Penggunaan prisma diklasifikasikan menjadi diagnostik dan terapeutik.
Arah basis prisma dipilih sesuai jenis strabismus. Berikut adalah korespondensi antara jenis strabismus dan arah basis prisma.
| Jenis strabismus | Arah basis prisma | Catatan |
|---|---|---|
| Eksotropia | Base-in (BI) | Mungkin hanya untuk jarak dekat |
| Esotropia | Base-out (BO) | Esotropia akomodatif: koreksi refraksi prioritas |
| Hipertropia | Base-down (BD) | Dipasang pada mata yang deviasi ke atas |
| hipotropia | Base-up (BU) | dipasang pada sisi mata yang menyimpang ke bawah |
Prisma miring yang menggabungkan horizontal dan vertikal juga dapat diresepkan.
Berikut adalah penyakit utama yang menjadi indikasi penggunaan kacamata prisma.
Prevalensi strabismus dewasa adalah 2,7% berdasarkan data klinik mata 1). Insiden tahunan insufisiensi konvergensi adalah 8,4 per 100.000 orang, mencakup 15,7% dari strabismus dewasa baru. Usia median onset adalah 69 tahun 1).
Eksotropia tipe insufisiensi divergen (termasuk sagging eye syndrome) adalah penyebab sangat umum diplopia binokular didapat pada usia 60–80 tahun, dan lebih sering pada pasien miopia 1).
Pada strabismus pasca trauma orbita, seri 54 kasus melaporkan 86% mengalami diplopia sebelum operasi dan 37% setelah operasi. Terapi konservatif (oklusi, filter, prisma Fresnel, toksin botulinum, kacamata prisma) berguna untuk mengurangi diplopia sementara atau permanen 1).
Penutup mata dan prisma Fresnel tidak termasuk dalam tunjangan biaya pengobatan.
Tes adaptasi prisma digunakan untuk menentukan indikasi operasi dan jumlah koreksi bedah. Di bawah kacamata korektif refraksi, prisma film Fresnel ditambahkan untuk mendeteksi sudut strabismus maksimum yang dapat dinetralkan. Pada saat yang sama, keberadaan diplopia atau fusi diperiksa untuk menentukan apakah penglihatan binokular laten.
Jika sudut strabismus meningkat setelah adaptasi prisma, peningkatan jumlah operasi dapat menghasilkan posisi mata yang baik pascaoperasi. Pada orang dewasa dengan riwayat esotropia kongenital yang menunjukkan respons positif terhadap adaptasi prisma, diyakini bahwa mereka dapat memperoleh fusi setelah operasi 1).
Pada strabismus onset dini, sering terdapat korespondensi retina abnormal yang dapat menyebabkan interpretasi yang salah terhadap respons prisma. Meskipun pasien mungkin mengeluh diplopia pada awalnya saat strabismus dikoreksi dengan prisma, melakukan koreksi yang sama melalui operasi menghasilkan adaptasi berkelanjutan dengan diplopia pascaoperasi kurang dari 1% 1).
Prisma film di atas 12Δ harus digunakan dengan hati-hati karena menyebabkan penurunan ketajaman visual. Pada prisma film Fresnel berkekuatan tinggi, pinggiran difraksi menjadi jelas dan sensitivitas kontras juga menurun.
Titik dekat konvergensi (NPC) adalah jarak terdekat di mana target visual dapat dipertahankan di depan mata sambil mempertahankan fusi. Nilai normal adalah 5-8 cm, dan pada insufisiensi konvergensi menjadi 10 cm atau lebih.
Posisi kepala abnormal untuk mempertahankan penglihatan binokular ditandai dengan perbaikan saat setiap mata ditutup dengan penutup mata atau dikoreksi dengan prisma Fresnel.
Sebagai pemeriksaan praoperasi untuk sindrom mata kendur, simulasi posisi mata yang diantisipasi setelah operasi dengan prisma dan mengonfirmasi rentang koreksi berlebih atau kurang yang dapat ditoleransi dengan nyaman juga berguna 1).
Prisma dengan kekuatan yang menetralkan sudut strabismus dipasang di bawah kacamata koreksi penuh. Perhatian diperlukan karena prisma membran yang melebihi 12Δ dapat menyebabkan penurunan ketajaman visual.
Biasanya, konfirmasi kekuatan optimal terlebih dahulu dengan prisma film Fresnel, kemudian beralih ke prisma ground-in. Pada beberapa kasus, terapi hanya dengan pengurangan prisma bertahap sambil mempertahankan penglihatan binokular dapat menyembuhkan, tetapi untuk strabismus sudut besar, harus dicoba dengan operasi sebagai dasar. Terapi prisma juga berguna untuk strabismus sisa setelah operasi.
Insufisiensi konvergensi: Kacamata baca prisma base-in (prism reading glasses) merupakan salah satu pilihan terapi non-bedah 1). Latihan konvergensi (office-based training) lebih unggul daripada home-based exercise dalam memperbaiki fusional convergence positif pada dewasa muda usia 19–30 tahun, tetapi tidak ada perbedaan dalam perbaikan titik dekat konvergensi atau gejala. Pada orang dewasa, efek latihan kurang konsisten dibandingkan pada anak-anak 1). Operasi dipertimbangkan untuk insufisiensi konvergensi jika deviasi jarak menjadi manifes, gejala menetap, atau kacamata baca prisma tidak mencukupi 1).
Eksotropia akibat insufisiensi divergensi: Prisma Fresnel atau ground-in merupakan pilihan terapi sementara (sebelum operasi) atau jangka panjang. Jelaskan kepada pasien bahwa jumlah prisma dapat meningkat seiring waktu, dan kemampuan mengendalikan diplopia tanpa prisma juga dapat menurun 1). Efektivitas latihan fusional untuk insufisiensi divergensi belum terbukti 1).
Sagging eye syndrome: Prisma Fresnel atau ground-in berguna untuk deviasi onset baru (intermiten atau konstan, sudut kecil). Jumlah prisma mungkin perlu ditingkatkan seiring waktu 1).
Kelumpuhan saraf kranial VI: Dapat diganti dengan oklusi (patch, filter Bangerter, pita satin). Prisma digunakan sementara, dan setelah deviasi stabil, prisma ground-in base-out dipasang pada lensa. Injeksi toksin botulinum ke otot rektus medialis membantu mencegah kontraktur sekunder dan mengurangi sudut deviasi akhir 1).
Kelumpuhan saraf kranial ketiga: Setelah pemulihan sebagian, prisma press-on atau ground-in dapat berguna, tetapi karena non-komitan, diplopia tetap ada saat mengalihkan pandangan sedikit dari posisi primer. Banyak pasien menggunakan penutup mata atau lensa kontak oklusif sesuai kebutuhan 1).
Pada esotropia akomodatif dengan rasio AC/A tinggi, diresepkan kacamata bifokal dengan penambahan +3.00D di bagian bawah. Ini bukan prisma melainkan supresi konvergensi melalui penambahan daya, namun terkait erat dengan manajemen optik strabismus menggunakan kacamata.
Pada strabismus seperti paralisis otot oblique superior kongenital, sindrom Duane, dan strabismus tipe A-V, di mana pasien mempertahankan penglihatan binokular dengan posisi kepala abnormal, jika sudut strabismus kecil, operasi dini tidak diperlukan, tetapi dilakukan observasi sambil melakukan koreksi refraksi atau terapi prisma.
Prisma secara optik mengoreksi pergeseran gambar, tetapi tidak menyembuhkan penyakit penyebabnya. Pada fase akut strabismus paralitik, koreksi penuh sulit karena sudut deviasi berfluktuasi. Jika deviasi kecil dan stabil, kacamata prisma sering memungkinkan pasien hidup tanpa penglihatan ganda hampir setiap hari. Pada deviasi sudut besar atau deviasi non-komitan yang kuat, pembedahan diperlukan.
Prisma membiaskan cahaya ke arah basis, dan gambar bergeser ke arah puncak. Pandangan pasien mengarah ke arah pergeseran gambar, sehingga untuk eksotropia dipasang BI (basis ke hidung), untuk esotropia dipasang BO (basis ke telinga). Untuk hipertropia, dipasang BD pada mata yang menyimpang ke atas, dan BU pada mata yang menyimpang ke bawah.
Satuan prisma: 1Δ = besarnya deviasi sinar sebesar 1 cm pada jarak 1 m.
Hukum Prentice: Efek prisma (Δ) = kekuatan lensa (D) × jarak desentralisasi (cm). Bahkan pada lensa kacamata biasa, efek prisma terjadi ketika melihat dari pusat optik.
Prisma film Fresnel adalah struktur dengan deretan prisma mikro (alur) yang diukir pada film vinil klorida tipis, ringan dan tipis, serta dapat mencapai efek prisma dengan kekuatan tinggi. Namun, memiliki keterbatasan optik berikut.
Ketika gambar yang sesuai dengan fovea diproyeksikan oleh prisma, kondisi fusi sensorik terpenuhi dan penglihatan binokular dirangsang. Pada strabismus intermiten, supresi dihilangkan dan fusi ditingkatkan. Pada strabismus konstan dengan korespondensi retina abnormal, mungkin sulit untuk kembali ke korespondensi normal dengan prisma.
Terdapat laporan bahwa pada kasus positif uji prisma adaptasi, posisi mata pasca operasi yang baik dapat diperoleh dengan meningkatkan target operasi. Hubungan antara adaptasi prisma pada strabismus kongenital esotropia dan perolehan fusi pasca operasi sedang menjadi perhatian.
Secara prinsip, prisma sulit memperbaiki diplopia dengan komponen torsional. Untuk diplopia torsional, mungkin diperlukan intervensi bedah seperti operasi Harada-Ito.
Pengembangan prisma variabel menggunakan elemen kristal cair sedang dicoba, yang berpotensi memperluas jangkauan aplikasi.
Pada insufisiensi divergensi dan sagging eye syndrome, jumlah koreksi prisma dapat meningkat seiring waktu, dan kemampuan menekan diplopia tanpa prisma juga dapat menurun 1). Tingkat keberhasilan operasi secara keseluruhan sekitar 80% (satu kali operasi), dan dapat melebihi 95% jika dilakukan operasi ulang 1). Insiden diplopia baru yang menetap setelah operasi pada orang dewasa kurang dari 1%. Meskipun tes prisma praoperasi menunjukkan adanya diplopia, seringkali tidak menjadi diplopia menetap setelah koreksi operasi 1).
Kacamata prisma mungkin diperlukan untuk deviasi kecil sisa setelah operasi (horizontal ≤8Δ, vertikal <3Δ), terutama pada tipe insufisiensi divergensi dominan jarak jauh di mana diplopia menjadi masalah tanpa kacamata, dan manfaat operasi sangat besar 1).
Tergantung pada tujuan pengobatan. Pada strabismus paralitik akut, sudut deviasi berfluktuasi, sehingga kekuatan dievaluasi ulang setiap 1-3 bulan hingga stabil. Setelah deviasi stabil, pertimbangkan untuk beralih ke prisma ground-in (tertanam dalam lensa). Penggunaan prisma film dalam jangka panjang dapat menyebabkan masalah seperti penurunan ketajaman penglihatan, kontaminasi, dan masalah estetika, sehingga disarankan untuk beralih ke metode permanen jika memungkinkan.
