Strabismus Pola

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Strabismus pola adalah kondisi di mana jumlah deviasi horizontal berbeda antara melihat ke atas dan ke bawah, juga disebut strabismus tipe A-V
• Tipe V (perbedaan 15Δ atau lebih) paling sering, diikuti tipe A (perbedaan 10Δ atau lebih). Tipe Y, X, dan λ jarang
• Terjadi pada 15-25% dari seluruh kasus strabismus horizontal
• Penyebab utama adalah disfungsi otot oblik (hiperaktivitas otot oblik inferior → tipe V, hiperaktivitas otot oblik superior → tipe A), namun kelainan pulley orbita dan rotasi bola mata juga berperan.
• Menunjukkan posisi kepala kompensasi (dagu diangkat atau diturunkan), terutama pada eksotropia tipe A, yang menghambat perolehan penglihatan stereoskopis pada anak.
• Jika terdapat pola yang signifikan secara klinis atau posisi kepala abnormal, operasi strabismus diindikasikan.
• Prosedur bedah yang dipilih adalah pelemahan otot oblik atau pemindahan vertikal otot rektus horizontal (metode Trick), tergantung pada ada tidaknya hiperaktivitas otot oblik.

1. Apa itu strabismus pola?

Strabismus pola (pattern strabismus) adalah kondisi di mana terdapat perbedaan signifikan dalam jumlah deviasi strabismus horizontal antara melihat ke atas dan melihat ke bawah. Juga disebut strabismus pola A-V (A-V pattern strabismus) dan dikenal dengan nama lain “pola alfabet”.

Diklasifikasikan menjadi lima tipe berikut:

• Tipe V: Perbedaan jumlah deviasi antara melihat ke atas dan ke bawah 15 prisma dioptri (Δ) atau lebih. Paling sering terjadi.
• Tipe A: Perbedaan jumlah deviasi antara melihat ke atas dan ke bawah 10Δ atau lebih.
• Tipe Y: Tipe di mana eksoforia atau eksotropia meningkat hanya saat melihat ke atas dibandingkan dengan posisi primer dan melihat ke bawah.
• Tipe X: Tipe di mana terdapat eksoforia atau eksotropia pada posisi primer, dan jumlah deviasi meningkat baik saat melihat ke atas maupun ke bawah.
• Tipe λ (lambda): Tipe di mana posisi mata lurus saat melihat ke atas dan posisi primer, tetapi eksoforia atau eksotropia muncul saat melihat ke bawah.

Tipe A atau V ditemukan pada 10-25% dari semua kasus strabismus horizontal. Dalam laporan rumah sakit tunggal baru-baru ini dari Tiongkok (analisis 8.738 kasus strabismus horizontal), tipe A atau V ditemukan pada 10,36%, dan eksotropia tipe V adalah yang paling umum³.

Q Apa perbedaan antara tipe V dan tipe A?

A

Tipe V didefinisikan dengan perbedaan deviasi 15Δ atau lebih antara melihat ke atas dan ke bawah, sedangkan tipe A dengan perbedaan 10Δ atau lebih. Arah deviasi juga berbeda; misalnya, pada eksotropia tipe V, deviasi meningkat saat melihat ke atas, sedangkan pada eksotropia tipe A, deviasi meningkat saat melihat ke bawah. Lihat bagian “Gejala Utama dan Temuan Klinis” untuk detailnya.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala subjektif yang terkait dengan strabismus pola bervariasi tergantung pada jenis pola dan jenis strabismus horizontal yang menyertainya.

• Diplopia (penglihatan ganda): Terutama terasa pada arah pandangan di mana deviasi membesar. Mungkin ada keluhan diplopia yang signifikan saat melihat ke bawah.
• Posisi kepala kompensasi: Pasien menggunakan arah pandangan yang menghasilkan posisi mata yang baik, sehingga terjadi posisi dagu yang khas.
  • Eksotropia tipe A: Posisi mata baik saat melihat ke atas → dagu diturunkan
  • Eksotropia tipe V: Posisi mata baik saat melihat ke bawah → dagu diangkat
  • Esotropia tipe A: dagu diangkat
  • Esotropia tipe V: dagu diturunkan (mungkin mencapai penglihatan binokular dan stereopsis kasar)
• Astenopia (kelelahan mata): Terutama pada dewasa dengan eksotropia tipe A, karena penglihatan binokular sulit saat melihat ke bawah.
• Dampak pada stereopsis anak: Pada eksotropia tipe A, penglihatan binokular sulit saat melihat ke bawah, menghambat perolehan stereopsis.

Temuan klinis (yang ditemukan dokter saat pemeriksaan)

Tipe V

Eksotropia tipe V: Deviasi eksotropia meningkat saat melihat ke atas dan menurun saat melihat ke bawah.

Esotropia tipe V: Deviasi esotropia meningkat saat melihat ke bawah dan menurun saat melihat ke atas.

Hiperaktivitas otot oblik inferior: Pada tipe V, frekuensi penyertaannya tinggi. Ditemukan deviasi mata adduksi ke arah atas-dalam.

Tipe A

Eksotropia tipe A: Deviasi eksotropia bertambah saat melihat ke bawah dan berkurang saat melihat ke atas.

Esoforia tipe A: Deviasi esotropia bertambah saat melihat ke atas dan berkurang saat melihat ke bawah.

Hiperaktivitas otot oblik superior: Pada tipe A, frekuensi penyertaannya tinggi.

Tipe yang jarang meliputi:

• Tipe Y: Eksoforia hanya bertambah saat melihat ke atas dibandingkan posisi primer dan melihat ke bawah. Diduga disebabkan oleh persarafan abnormal pada otot rektus lateral.
• Tipe X: Eksoforia bertambah baik saat melihat ke atas maupun ke bawah. Disebabkan oleh “efek leash” otot rektus lateral yang terkontraksi pada eksotropia jangka panjang.
• Tipe λ: Posisi primer dan melihat ke atas normal, eksoforia hanya ditemukan saat melihat ke bawah.

Q Mengapa penderita strabismus pola sering memiringkan kepala?

A

Fenomena ini disebut posisi kepala kompensasi. Pada strabismus pola, deviasi berkurang pada arah pandangan tertentu, sehingga pasien menyesuaikan dagu naik atau turun untuk menggunakan arah tersebut sebagai pandangan lurus. Misalnya, pada eksotropia tipe V, posisi mata baik saat melihat ke bawah, sehingga pasien cenderung mengangkat dagu.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Beberapa mekanisme terlibat dalam terjadinya strabismus pola.

• Disfungsi otot oblik: Penyebab paling sering.
  • Hiperaktivitas otot oblik inferior: Menyebabkan pola V. Eksotropia tipe V sering disertai hiperaktivitas otot oblik inferior.
  • Hiperaktivitas otot oblik superior: Menyebabkan pola A. Eksotropia pola A sering disertai hiperaktivitas otot oblik superior
  • Hiperaktivitas otot oblik dapat bersifat primer atau sekunder akibat kelumpuhan otot oblik ¹
• Kelainan sistem katrol orbita: Dapat menyebabkan pola A atau V yang meniru hiperaktivitas otot oblik ^1,2. Pada kelainan kraniofasial, pola V lebih sering. Pada kraniosinostosis seperti sindrom Crouzon, semua otot ekstraokuler tampak berotasi ke luar pada pencitraan orbita, dengan otot rektus superior terletak di sisi temporal sehingga menyebabkan strabismus pola V. Sindrom Crouzon juga sering disertai defisiensi kongenital otot oblik superior ⁵
• Rotasi bola mata:
  • Rotasi eksternal: Otot rektus superior bergeser ke temporal dan otot rektus inferior ke nasal, menyebabkan pola V
  • Rotasi internal: Otot rektus superior bergeser ke nasal dan otot rektus lateralis ke temporal, menyebabkan pola A
• Restriksi otot rektus horizontal: Kontraktur otot rektus lateralis pada eksotropia sudut besar menyebabkan pola X
• Persarafan abnormal: Menyebabkan pola Y secara mandiri atau terkait dengan sindrom disinnervasi kranial kongenital (CCDDs)
• Kelainan perlekatan vertikal otot horizontal atau kelainan morfologi tulang orbita: Disebut sebagai faktor kontributor pola A atau V

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Belum ada metode yang terbukti untuk mencegah strabismus pola itu sendiri. Jika anak Anda memiliki kebiasaan memiringkan kepala atau memutar wajah, mungkin ada kelainan posisi mata yang tersembunyi, sehingga disarankan untuk segera memeriksakan ke dokter mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Untuk mengevaluasi strabismus pola, pengukuran posisi mata pada beberapa arah pandangan sangat penting.

• Pengukuran posisi mata tiga arah: Selain posisi mata pertama (pandangan lurus ke depan), posisi mata diukur pada pandangan ke atas sekitar 25 derajat (posisi dagu diturunkan) dan ke bawah sekitar 35 derajat (posisi dagu dinaikkan), dan selisih jumlah deviasi diukur. Ini adalah dasar diagnosis strabismus pola
• Pengukuran dengan koreksi refraksi: Untuk meminimalkan faktor akomodatif, pengukuran dilakukan dengan memakai koreksi refraksi yang sesuai (misalnya kacamata)
• Observasi posisi kepala kompensasi: Periksa adanya posisi kepala kompensasi seperti dagu terangkat atau diturunkan. Pada esotropia tipe A, kadang ditemukan posisi dagu terangkat.
• Uji tutup (cover test): Pemeriksaan dasar untuk menilai ada tidaknya dan derajat strabismus horizontal dan vertikal.
• Uji tutup bergantian: Digunakan untuk mengukur jumlah deviasi termasuk deviasi laten. Juga periksa adanya deviasi vertikal bergantian (DVD).
• Evaluasi overaksi otot oblik: Amati deviasi vertikal mata yang mengadduksi saat melihat ke samping (posisi lateral) untuk menilai derajat overaksi otot oblik inferior atau superior. Perhatikan juga asimetri antara kedua sisi.

Penting untuk membedakan dari deviasi vertikal bergantian (DVD). DVD sering disertai overaksi otot oblik inferior dan dapat menunjukkan temuan yang mirip dengan pola V.

5. Terapi standar

Jika pola signifikan secara klinis atau terdapat posisi kepala kompensasi, operasi strabismus diindikasikan. Operasi juga mengoreksi deviasi horizontal yang menyertai. Pada esotropia, prognosis penglihatan binokular umumnya buruk, dan jika sudah melewati masa perolehan penglihatan binokular, operasi bersifat kosmetik, sehingga keputusan untuk mengobati pola tergantung pada penampilan kosmetik.

Teknik operasi untuk pola V

Dengan overaksi otot oblik: Pelemahan otot oblik inferior (operasi melemahkan) adalah pilihan pertama. Operasi otot oblik bilateral dapat mengatasi perbedaan 20-25 PD antara melihat ke atas dan ke bawah.

Tanpa overaksi otot oblik: Transposisi vertikal otot rektus horizontal (metode Trick). Otot rektus medial ditransposisikan ke bawah dan rektus lateral ke atas. Transposisi vertikal setengah lebar tendon telah dilaporkan sebagai teknik yang efektif sejak lama⁴.

Dengan DVD: Transposisi anterior otot oblik inferior dengan menjahitnya ke insersi otot rektus inferior efektif. Sering dikombinasikan dengan operasi strabismus horizontal.

Teknik operasi untuk pola A

Dengan overaksi otot oblik: Pelemahan otot oblik superior (operasi melemahkan) adalah pilihan pertama.

Tanpa overaksi otot oblik: Transposisi vertikal otot rektus horizontal (metode Trick). Otot rektus medial ditransposisikan ke atas dan rektus lateral ke bawah.

Pada metode Trick (transposisi vertikal insersi otot rektus horizontal), otot digerakkan setengah hingga satu lebar tendon. Mnemonik “MALE” (Medial to Apex = rektus medial ke arah apeks, Lateral to Empty space = rektus lateral ke arah ruang kosong).

Tipe operasi lainnya adalah sebagai berikut.

• Tipe Y: Pemindahan otot rektus lateral ke atas
• Tipe X: Resesi otot rektus lateral
• Tipe λ: Pelemahan otot oblik superior

Kegunaan metode Slanting, yaitu penjahitan miring pada insersi otot rektus horizontal, juga telah dilaporkan.

Catatan dan efek samping dalam pengobatan

Operasi strabismus sering dilakukan dengan anestesi umum, terutama pada anak-anak, sehingga perlu diperhatikan risiko yang terkait dengan anestesi. Setelah operasi, mungkin muncul strabismus vertikal baru yang mencolok, atau deviasi vertikal bergantian dapat kambuh seperti jungkat-jungkit, dan mungkin memerlukan operasi ulang. Diskusikan waktu operasi dan pilihan teknik bedah dengan dokter spesialis strabismus.

Q Metode apa yang dipilih dalam operasi?

A

Teknik operasi berbeda tergantung ada tidaknya hiperfungsi otot oblik. Jika ada hiperfungsi, dilakukan pelemahan otot oblik yang bersangkutan (operasi pelemahan). Jika tidak ada hiperfungsi, dilakukan metode Trick yaitu memindahkan insersi otot rektus horizontal ke atas atau ke bawah. Lihat bagian “Pengobatan Standar” untuk detail.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme terjadinya strabismus pola dipahami terutama melalui perubahan jalur dan arah kerja otot ekstraokular.

Mekanisme akibat kelainan otot oblik

Otot oblik inferior dan superior berperan dalam rotasi dan elevasi/depresi bola mata. Otot oblik inferior memiliki fungsi rotasi eksternal, elevasi, dan abduksi; jika hiperfungsi, deviasi ekso meningkat pada pandangan ke atas membentuk pola V. Otot oblik superior memiliki fungsi rotasi internal, depresi, dan adduksi; jika hiperfungsi, menghasilkan pola A. Hiperfungsi otot oblik dapat bersifat primer atau sekunder akibat kelumpuhan otot kontralateral^1,2.

Mekanisme akibat rotasi bola mata

Ketika bola mata berotasi ke luar (rotasi eksternal), insersi otot rektus superior bergeser ke arah temporal, dan insersi otot rektus inferior bergeser ke arah nasal. Akibatnya, efek abduksi meningkat pada pandangan ke atas, membentuk pola V. Sebaliknya, pada rotasi internal, otot rektus superior bergeser ke nasal dan otot rektus lateral ke temporal, menghasilkan pola A.

Keterlibatan sistem katup orbital

Posisi abnormal katup orbital, yang berfungsi sebagai titik asal fungsional otot ekstraokular, dapat mengubah arah kerja otot dan menyebabkan pola A atau V tanpa hiperfungsi otot oblik ^1,2. Pada kasus kelainan kraniofasial, posisi katup berubah akibat kelainan bentuk orbital, sehingga frekuensi pola V lebih tinggi ⁵.

Efek leash (mekanisme pola X)

Pada eksotropia jangka panjang, otot rektus lateralis yang mengalami kontraktur akan menarik bola mata ke arah lateral baik pada pandangan ke atas maupun ke bawah, seolah-olah ditarik oleh tali. Inilah penyebab pola X.

Referensi

1. Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
2. Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
3. Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
4. Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
5. Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.