Patern şaşılık (pattern strabismus), yukarı ve aşağı bakış arasında horizontal şaşılık miktarında anlamlı bir fark olması durumudur. A-V patern şaşılık (A-V pattern strabismus) olarak da adlandırılır ve “alfabe paterni” olarak da bilinir.
Aşağıdaki beş tipe ayrılır:
V tipi: Yukarı ve aşağı bakış arasındaki kayma miktarı farkı 15 prizma diyoptri (Δ) veya daha fazla. En sık görülen tiptir.
A tipi: Yukarı ve aşağı bakış arasındaki kayma miktarı farkı 10Δ veya daha fazla.
Y tipi: Primer pozisyon ve aşağı bakışa kıyasla sadece yukarı bakışta ekzoforya/ekzotropya artar.
X tipi: Primer pozisyonda ekzoforya/ekzotropya vardır ve kayma miktarı hem yukarı hem aşağı bakışta artar.
λ (lambda) tipi: Yukarı bakış ve primer pozisyonda ortotropya vardır, ancak aşağı bakışta ekzoforya/ekzotropya görülür.
A veya V patern, tüm horizontal şaşılık vakalarının %10-25’inde görülür. Yakın tarihli bir Çin tek merkez raporunda (8738 horizontal şaşılık vakasının analizi) %10,36’sında A veya V patern saptanmış ve bunlar arasında en sık V tipi ekzotropya görülmüştür3.
QV tipi ve A tipi arasındaki fark nedir?
A
V tipi, yukarı ve aşağı bakış arasındaki kayma miktarı farkının 15Δ veya daha fazla olması, A tipi ise 10Δ veya daha fazla olması olarak tanımlanır. Kayma yönü de farklıdır; örneğin V tipi ekzotropyada kayma yukarı bakışta artarken, A tipi ekzotropyada kayma aşağı bakışta artar. Ayrıntılar için “Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular” bölümüne bakın.
V tipi ekzotropya: Yukarı bakışta ekzotropya kayma miktarı artar, aşağı bakışta azalır.
V tipi ezotropya: Aşağı bakışta ezotropya kayma miktarı artar, yukarı bakışta azalır.
İnferior oblik kas hiperaktivitesi: V tipinde, inferior oblik kas hiperaktivitesi sık görülür. Addüksiyonda gözün içe ve yukarı kaydığı görülür.
A tipi
A tipi ekzotropya: Aşağı bakışta dışa kayma miktarı artar, yukarı bakışta azalır.
A tipi ezotropya: Yukarı bakışta içe kayma miktarı artar, aşağı bakışta azalır.
Süperior oblik kas hiperaktivitesi: A tipinde, süperior oblik kas hiperaktivitesi sık görülür.
Nadir tipler şunlardır:
Y tipi: Primer pozisyon ve aşağı bakışa kıyasla sadece yukarı bakışta ekzotropya artar. Nedeni, lateral rektus kasına anormal innervasyon olarak düşünülmektedir.
X tipi: Hem yukarı hem aşağı bakışta ekzotropya artar. Uzun süreli ekzotropyada kontrakte olmuş lateral rektus kasının “dizgin etkisi” nedeniyle oluşur.
λ tipi: Yukarı bakış ve primer pozisyonda gözler düz, sadece aşağı bakışta ekzotropya görülür.
QPatern şaşılıkta neden başı eğme alışkanlığı vardır?
A
Bu duruma kompansatuar baş pozisyonu denir. Patern şaşılıkta belirli bir bakış yönünde kayma miktarı azalır, bu nedenle kişi çenesini yukarı veya aşağı indirerek o yönü ön bakış olarak kullanır. Örneğin, V tipi ekzotropyada aşağı bakışta göz pozisyonu iyi olduğu için çene yukarı pozisyonu tercih edilir.
Patern şaşılığın oluşumunda birden fazla mekanizma rol oynar.
Oblik kas fonksiyon bozukluğu: En sık nedendir.
İnferior oblik kas hiperaktivitesi: V tipi paterne neden olur. V tipi ekzotropya sıklıkla inferior oblik kas hiperaktivitesi ile birliktedir.
Üst oblik kas aşırı aktivitesi: A tipi paterne neden olur. A tipi ekzotropya sıklıkla üst oblik kas aşırı aktivitesi ile birliktedir
Üst ve alt oblik kas aşırı aktivitesi primer olabilir veya oblik kas felcine sekonder gelişebilir1
Orbital pulley sistemi anomalisi: Oblik kas aşırı aktivitesini taklit eden A veya V tipi paternlere neden olabilir1,2. Kraniyofasiyal anomalilerde V tipi patern daha sıktır. Krouzon hastalığı gibi kraniosinostozlarda orbital görüntülemede tüm ekstraoküler kaslar dışa doğru rotasyona uğramıştır ve üst rektus kası temporal tarafta yer alır, bu da V tipi şaşılığa yol açar. Ayrıca Krouzon hastalığında sıklıkla üst oblik kasın konjenital yokluğu eşlik edebilir5
Göz küresi rotasyonu:
Dış rotasyon: Üst rektus kası temporal tarafa, alt rektus kası nazal tarafa yer değiştirir ve V tipi patern oluşur
İç rotasyon: Üst rektus kası nazal tarafa, dış rektus kası temporal tarafa yer değiştirir ve A tipi patern oluşur
Horizontal rektus kaslarının kısıtlılığı: Büyük açılı ekzotropyada dış rektus kasının kontraktürü X tipi paterne neden olur
Anormal innervasyon: Tek başına veya konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon sendromlarına (CCDDs) eşlik ederek Y tipi patern oluşturur
Horizontal kasların vertikal yönde anormal yapışması veya orbital kemik morfoloji anomalisi: A veya V tipi paternlere katkıda bulunan faktörler olarak belirtilmiştir
Patern şaşılığın değerlendirilmesinde, birden fazla bakış yönünde göz pozisyonu ölçümü esastır.
Üç yönlü göz pozisyonu ölçümü: Birinci pozisyona (karşıya bakış) ek olarak, yaklaşık 25 derece yukarı (çene aşağı) ve yaklaşık 35 derece aşağı (çene yukarı) bakışta göz pozisyonu ölçülür ve kayma miktarındaki fark kantifiye edilir. Bu, patern şaşılık tanısının temelidir
Refraksiyon düzeltmesi altında ölçüm: Akomodatif faktörleri en aza indirmek için uygun refraksiyon düzeltmesi (gözlük vb.) takılıyken ölçüm yapılır
Kompanse baş pozisyonunun gözlenmesi: Çene yukarı/aşağı gibi kompanse baş pozisyonlarının varlığını kontrol edin. A tipi içe şaşılıkta çene yukarı pozisyonu görülebilir.
Örtme testi (cover test): Yatay ve dikey şaşılığın varlığını ve derecesini değerlendiren temel bir testtir.
Alternan örtme testi: Foria dahil kayma miktarını ölçmek için kullanılır. Ayrıca alternan dikey kayma (DVD) varlığını da kontrol eder.
Oblik kas hiperfonksiyonunun değerlendirilmesi: Yatay bakışta (yana bakış) addüksiyondaki gözün dikey kaymasını gözlemleyerek alt ve üst oblik kas hiperfonksiyonunun derecesini değerlendirin. Sağ-sol asimetrisine de dikkat edin.
Ayırıcı tanıda, alternan dikey kayma (DVD) ile ayrım önemlidir. DVD sıklıkla alt oblik hiperfonksiyonu ile birlikte görülür ve V paternine benzer bulgular verebilir.
Patern klinik olarak anlamlıysa veya kompanse baş pozisyonu varsa şaşılık cerrahisi endikedir. Cerrahide eşlik eden yatay kayma da aynı anda düzeltilir. İçe şaşılıkta stereopsis prognozu genellikle kötüdür ve stereopsis kazanma dönemi geçmişse cerrahi kozmetik amaçlıdır; bu nedenle paternin aktif olarak düzeltilip düzeltilmeyeceği kozmetik belirginliğe bağlıdır.
V tipi cerrahi yöntem
Oblik hiperfonksiyonu var: Alt oblik zayıflatma (zayıflatma cerrahisi) ilk seçenektir. Bilateral oblik cerrahisi ile yukarı ve aşağı bakış arasındaki 20-25 prizma diyoptri farkı düzeltilebilir.
Oblik hiperfonksiyonu yok: Yatay rektus kaslarının vertikal transpozisyonu (Trick yöntemi). İç rektus aşağıya, dış rektus yukarıya kaydırılır. Tendon genişliğinin yarısı kadar vertikal kaydırma, uzun süredir etkili bir yöntem olarak rapor edilmiştir4.
DVD eşlik ediyorsa: Alt oblik kasının alt rektus insersiyonuna dikildiği alt oblik anterior transpozisyonu etkilidir. Sıklıkla yatay şaşılık cerrahisi ile birlikte yapılır.
A tipi cerrahi yöntem
Oblik hiperfonksiyonu var: Üst oblik zayıflatma (zayıflatma cerrahisi) ilk seçenektir.
Oblik hiperfonksiyonu yok: Yatay rektus kaslarının vertikal transpozisyonu (Trick yöntemi). İç rektus yukarıya, dış rektus aşağıya kaydırılır.
Trick yönteminde (yatay rektus insersiyonlarının vertikal transpozisyonu), kas tendon genişliğinin yarısından tamamına kadar kaydırılır. Hatırlama yöntemi olarak «MALE» kullanılır (Medial to Apex = iç rektus tepeye doğru, Lateral to Empty space = dış rektus boş alana doğru).
Diğer tipler için cerrahi yöntemler aşağıdaki gibidir.
Y tipi: Dış rektus kasının yukarı kaydırılması
X tipi: Dış rektus kasının geriye alınması
λ tipi: Üst oblik kasının zayıflatılması
Yatay rektus kası yapışma yerine eğik dikiş atılan Slanting yönteminin yararlılığı da bildirilmiştir.
QCerrahi için hangi yöntemler seçilir?
A
Cerrahi yöntem, oblik kas hiperfonksiyonunun varlığına göre değişir. Hiperfonksiyon varsa ilgili oblik kas zayıflatılır (zayıflatma cerrahisi), hiperfonksiyon yoksa yatay rektus kaslarının yapışma yerinin dikey olarak kaydırıldığı Trick yöntemi uygulanır. Ayrıntılar için «Standart tedavi yöntemleri» bölümüne bakın.
Alt oblik ve üst oblik kasları gözün rotasyonu ve yukarı-aşağı hareketinde rol oynar. Alt oblik kası dış rotasyon, yukarı kaldırma ve dışa kaydırma etkisine sahiptir; hiperfonksiyonda yukarı bakışta ekzotropya artar ve V paterni oluşur. Üst oblik kası iç rotasyon, aşağı indirme ve içe kaydırma etkisine sahiptir; hiperfonksiyonda A paterni oluşur. Oblik kas hiperfonksiyonu primer olabileceği gibi, karşı kasın felcine sekonder de olabilir1,2.
Göz dışa döndüğünde (dış rotasyon), üst rektus kasının yapışma yeri temporal tarafa, alt rektus kasının yapışma yeri nazal tarafa kayar. Sonuç olarak, yukarı bakışta abdüksiyon etkisi artar ve V paterni oluşur. Tersine, iç rotasyonda üst rektus kası nazal, dış rektus kası temporal tarafa kayar ve A paterni oluşur.
Ekstraoküler kasların fonksiyonel başlangıç noktası olarak işlev gören orbital pulley’lerin pozisyon anormalliği, kasın etki yönünü değiştirerek oblik kas hiperaktivitesi olmadan A veya V paternine neden olabilir 1,2. Kraniyofasiyal anomali vakalarında orbital morfoloji bozukluğu nedeniyle pulley pozisyonu değişir ve V paterni sıklığı yüksektir 5.
Uzun süreli ekzotropyada lateral rektus kası kontrakte olduğunda, hem yukarı hem aşağı bakışta lateral rektus kası gözü “bir ip gibi çekerek” abdüksiyon yönünde çeker. Bu, X paterninin nedenidir.
Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
