Lác Mắt Dạng Hình

Điểm chính trong nháy mắt

Lác mắt dạng hình là tình trạng độ lệch ngang khác nhau khi nhìn lên và nhìn xuống, còn gọi là lác mắt dạng A-V
Dạng V (chênh lệch 15Δ trở lên) phổ biến nhất, tiếp theo là dạng A (chênh lệch 10Δ trở lên). Các dạng Y, X và λ hiếm gặp
Xảy ra ở 15-25% tổng số ca lác mắt ngang
Nguyên nhân chính là rối loạn chức năng cơ chéo (hoạt động quá mức của cơ chéo dưới → dạng V, hoạt động quá mức của cơ chéo trên → dạng A), nhưng bất thường ròng rọc hốc mắt và xoay nhãn cầu cũng tham gia.
Biểu hiện tư thế đầu bù trừ (ngẩng cằm hoặc hạ cằm), đặc biệt trong lác ngoài dạng A, cản trở sự phát triển thị giác lập thể ở trẻ em.
Nếu có dạng có ý nghĩa lâm sàng hoặc tư thế đầu bất thường, phẫu thuật lác được chỉ định.
Phương pháp phẫu thuật được chọn là làm yếu cơ chéo hoặc di chuyển thẳng đứng cơ thẳng ngang (phương pháp Trick), tùy thuộc vào sự hiện diện của hoạt động quá mức cơ chéo.

1. Lác dạng (pattern strabismus) là gì?

Lác dạng (pattern strabismus) là tình trạng có sự khác biệt đáng kể về độ lệch lác ngang giữa khi nhìn lên và nhìn xuống. Còn được gọi là lác dạng A-V (A-V pattern strabismus) và được biết đến với tên gọi khác là “dạng chữ cái”.

Được phân loại thành năm dạng sau:

Dạng V: Chênh lệch độ lệch giữa nhìn lên và nhìn xuống 15 đi-ốp lăng kính (Δ) trở lên. Phổ biến nhất.
Dạng A: Chênh lệch độ lệch giữa nhìn lên và nhìn xuống 10Δ trở lên.
Dạng Y: Dạng trong đó lác ngoài hoặc lệch ngoài chỉ tăng khi nhìn lên so với tư thế nguyên phát và nhìn xuống.
Dạng X: Dạng có lác ngoài hoặc lệch ngoài ở tư thế nguyên phát, và độ lệch tăng cả khi nhìn lên và nhìn xuống.
Dạng λ (lambda): Dạng mắt thẳng khi nhìn lên và ở tư thế nguyên phát, nhưng lác ngoài hoặc lệch ngoài xuất hiện khi nhìn xuống.

Dạng A hoặc V gặp ở 10-25% tổng số ca lác ngang. Trong một báo cáo gần đây từ một bệnh viện đơn lẻ tại Trung Quốc (phân tích 8.738 ca lác ngang), dạng A hoặc V gặp ở 10,36%, và lác ngoài dạng V là phổ biến nhất³.

Q Sự khác biệt giữa dạng V và dạng A là gì?

Dạng V được định nghĩa bởi chênh lệch độ lệch 15Δ trở lên giữa nhìn lên và nhìn xuống, trong khi dạng A là 10Δ trở lên. Hướng lệch cũng khác nhau; ví dụ, trong lác ngoài dạng V, độ lệch tăng khi nhìn lên, trong khi lác ngoài dạng A, độ lệch tăng khi nhìn xuống. Xem phần “Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng” để biết chi tiết.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan liên quan đến lác theo mô hình thay đổi tùy theo loại mô hình và loại lác ngang kèm theo.

Song thị (nhìn đôi): Đặc biệt dễ nhận thấy ở hướng nhìn mà độ lệch lớn. Có thể phàn nàn về song thị rõ rệt khi nhìn xuống.
Tư thế đầu bù trừ: Bệnh nhân sử dụng hướng nhìn giúp đạt được vị trí mắt tốt, dẫn đến tư thế cằm đặc trưng.
- Lác ngoài kiểu A: Vị trí mắt tốt khi nhìn lên → hạ cằm
- Lác ngoài kiểu V: Vị trí mắt tốt khi nhìn xuống → nâng cằm
- Lác trong kiểu A: nâng cằm
- Lác trong kiểu V: hạ cằm (có thể đạt được thị giác hai mắt và thị giác lập thể thô sơ)
Mỏi mắt: Đặc biệt ở người lớn bị lác ngoài kiểu A, do khó khăn trong thị giác hai mắt khi nhìn xuống.
Ảnh hưởng đến thị giác lập thể ở trẻ em: Trong lác ngoài kiểu A, thị giác hai mắt khó khăn khi nhìn xuống, cản trở việc đạt được thị giác lập thể.

Dấu hiệu lâm sàng (bác sĩ phát hiện khi khám)

Kiểu V

Lác ngoài kiểu V: Độ lệch lác ngoài tăng khi nhìn lên và giảm khi nhìn xuống.

Lác trong kiểu V: Độ lệch lác trong tăng khi nhìn xuống và giảm khi nhìn lên.

Tăng hoạt động cơ chéo dưới: Ở dạng chữ V, tần suất kết hợp cao. Quan sát thấy mắt khép lệch lên trên và vào trong.

Dạng A

Lác ngoài dạng A: Độ lệch lác ngoài tăng khi nhìn xuống và giảm khi nhìn lên.

Lác trong dạng A: Độ lệch lác trong tăng khi nhìn lên và giảm khi nhìn xuống.

Tăng hoạt động cơ chéo trên: Ở dạng A, tần suất kết hợp cao.

Các dạng hiếm gặp bao gồm:

Dạng Y: Lác ngoài chỉ tăng khi nhìn lên so với tư thế nguyên phát và nhìn xuống. Được cho là do chi phối thần kinh bất thường của cơ thẳng ngoài.
Dạng X: Lác ngoài tăng cả khi nhìn lên và nhìn xuống. Do “hiệu ứng dây xích” của cơ thẳng ngoài co rút trong lác ngoài kéo dài.
Dạng λ: Tư thế nguyên phát và nhìn lên là chính vị, lác ngoài chỉ quan sát được khi nhìn xuống.

Q Tại sao bệnh nhân lác hình mẫu có thói quen nghiêng đầu?

Hiện tượng này được gọi là tư thế đầu bù trừ. Trong lác hình mẫu, độ lệch giảm ở một số hướng nhìn nhất định, do đó bệnh nhân điều chỉnh cằm lên hoặc xuống để sử dụng hướng đó như hướng nhìn thẳng. Ví dụ, trong lác ngoài dạng V, vị trí mắt tốt khi nhìn xuống, nên bệnh nhân có xu hướng ngửa cằm lên.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nhiều cơ chế liên quan đến sự xuất hiện của lác hình mẫu.

Rối loạn chức năng cơ chéo: Nguyên nhân thường gặp nhất.
- Tăng hoạt động cơ chéo dưới: Gây ra dạng chữ V. Lác ngoài dạng V thường kèm tăng hoạt động cơ chéo dưới.
- Tăng hoạt cơ chéo trên: Gây ra kiểu A. Lác ngoài kiểu A thường kèm tăng hoạt cơ chéo trên
- Tăng hoạt cơ chéo có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau liệt cơ chéo ¹
Bất thường hệ thống ròng rọc hốc mắt: Có thể gây ra kiểu A hoặc V bắt chước tăng hoạt cơ chéo ^1,2. Trong các dị tật sọ mặt, kiểu V thường gặp hơn. Trong hội chứng Crouzon (dính khớp sọ sớm), tất cả các cơ ngoại nhãn đều xoay ra ngoài trên hình ảnh hốc mắt, cơ thẳng trên nằm ở phía thái dương gây lác kiểu V. Hội chứng Crouzon cũng thường kèm thiếu hụt bẩm sinh cơ chéo trên ⁵
Xoay nhãn cầu:
- Xoay ngoài: Cơ thẳng trên di lệch ra thái dương, cơ thẳng dưới di lệch vào mũi, gây kiểu V
- Xoay trong: Cơ thẳng trên di lệch vào mũi, cơ thẳng ngoài di lệch ra thái dương, gây kiểu A
Hạn chế cơ thẳng ngang: Co rút cơ thẳng ngoài trong lác ngoài góc lớn gây kiểu X
Chi phối thần kinh bất thường: Gây kiểu Y đơn độc hoặc kèm hội chứng rối loạn chi phối thần kinh sọ bẩm sinh (CCDDs)
Bám dính bất thường theo chiều dọc của cơ ngang hoặc dị dạng xương hốc mắt: Được cho là yếu tố góp phần gây kiểu A hoặc V

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Để đánh giá lác kiểu, việc đo vị trí mắt ở nhiều hướng nhìn là cần thiết.

Đo vị trí mắt ba hướng: Ngoài vị trí mắt thứ nhất (nhìn thẳng), đo vị trí mắt khi nhìn lên trên khoảng 25 độ (tư thế cằm hạ) và nhìn xuống dưới khoảng 35 độ (tư thế cằm nâng), và định lượng chênh lệch độ lệch. Đây là cơ sở chẩn đoán lác kiểu
Đo dưới điều chỉnh khúc xạ: Để giảm thiểu yếu tố điều tiết, việc đo được thực hiện khi đeo kính điều chỉnh khúc xạ phù hợp
Quan sát tư thế đầu bù trừ: Kiểm tra sự hiện diện của tư thế đầu bù trừ như ngửa cằm hoặc cúi cằm. Trong lác trong loại A, đôi khi thấy tư thế ngửa cằm.
Nghiệm pháp che mắt (cover test): Xét nghiệm cơ bản để đánh giá sự hiện diện và mức độ lác ngang và dọc.
Nghiệm pháp che mắt luân phiên: Dùng để đo độ lệch bao gồm lệch tiềm ẩn. Cũng kiểm tra sự hiện diện của lệch dọc luân phiên (DVD).
Đánh giá hoạt động quá mức của cơ chéo: Quan sát độ lệch dọc của mắt khi khép khi nhìn sang bên (nhìn ngang) để đánh giá mức độ hoạt động quá mức của cơ chéo dưới hoặc cơ chéo trên. Cũng chú ý đến sự bất đối xứng giữa hai bên.

Cần phân biệt với lệch dọc luân phiên (DVD). DVD thường đi kèm với hoạt động quá mức của cơ chéo dưới và có thể biểu hiện các dấu hiệu tương tự như hình chữ V.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nếu hình thái có ý nghĩa lâm sàng hoặc có tư thế đầu bù trừ, phẫu thuật lác được chỉ định. Phẫu thuật cũng điều chỉnh đồng thời độ lệch ngang kèm theo. Trong lác trong, tiên lượng thị giác hai mắt thường xấu, và nếu đã qua giai đoạn đạt được thị giác hai mắt, phẫu thuật chỉ mang tính thẩm mỹ, do đó quyết định điều trị hình thái phụ thuộc vào mức độ dễ thấy về mặt thẩm mỹ.

Kỹ thuật phẫu thuật cho hình chữ V

Có hoạt động quá mức của cơ chéo: Làm yếu cơ chéo dưới (phẫu thuật làm yếu) là lựa chọn đầu tiên. Phẫu thuật cơ chéo hai bên có thể xử lý chênh lệch 20-25 PD giữa nhìn lên và nhìn xuống.

Không có hoạt động quá mức của cơ chéo: Di chuyển dọc các cơ thẳng ngang (phương pháp Trick). Di chuyển cơ thẳng trong xuống dưới và cơ thẳng ngoài lên trên. Di chuyển dọc nửa bề rộng gân đã được báo cáo là một kỹ thuật hiệu quả từ lâu⁴.

Khi có DVD: Di chuyển cơ chéo dưới ra trước bằng cách khâu nó vào chỗ bám của cơ thẳng dưới có hiệu quả. Thường được kết hợp với phẫu thuật lác ngang.

Kỹ thuật phẫu thuật cho hình chữ A

Có hoạt động quá mức của cơ chéo: Làm yếu cơ chéo trên (phẫu thuật làm yếu) là lựa chọn đầu tiên.

Không có hoạt động quá mức của cơ chéo: Di chuyển dọc các cơ thẳng ngang (phương pháp Trick). Di chuyển cơ thẳng trong lên trên và cơ thẳng ngoài xuống dưới.

Trong phương pháp Trick (di chuyển dọc chỗ bám của các cơ thẳng ngang), cơ được di chuyển từ nửa đến một bề rộng gân. Có cách ghi nhớ “MALE” (Medial to Apex = cơ thẳng trong về phía đỉnh, Lateral to Empty space = cơ thẳng ngoài về phía khoảng trống).

Các loại phẫu thuật khác như sau.

Loại Y: Di chuyển cơ trực ngoài lên trên
Loại X: Lùi cơ trực ngoài
Loại λ: Làm yếu cơ chéo trên

Tính hữu ích của phương pháp Slanting, là khâu chéo điểm bám của cơ trực ngang, cũng đã được báo cáo.

Q Phương pháp nào được chọn trong phẫu thuật?

Kỹ thuật phẫu thuật khác nhau tùy theo có hay không có tăng động cơ chéo. Nếu có tăng động, tiến hành làm yếu cơ chéo tương ứng (phẫu thuật làm yếu). Nếu không có tăng động, thực hiện phương pháp Trick, di chuyển điểm bám của cơ trực ngang lên trên hoặc xuống dưới. Xem phần “Điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh lác hình chữ được hiểu chủ yếu thông qua sự thay đổi đường đi và hướng tác động của các cơ ngoài nhãn cầu.

Cơ chế do bất thường cơ chéo

Cơ chéo dưới và cơ chéo trên tham gia vào xoay và nâng/hạ nhãn cầu. Cơ chéo dưới có chức năng xoay ngoài, nâng và dạng; khi tăng động, độ lác ngoài tăng khi nhìn lên tạo thành hình chữ V. Cơ chéo trên có chức năng xoay trong, hạ và khép; khi tăng động, tạo ra hình chữ A. Tăng động cơ chéo có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do liệt cơ đối bên^1,2.

Cơ chế do xoay nhãn cầu

Khi nhãn cầu xoay ra ngoài (xoay ngoài), điểm bám của cơ trực trên di lệch về phía thái dương, và điểm bám của cơ trực dưới di lệch về phía mũi. Kết quả là, tác dụng dạng tăng khi nhìn lên, tạo thành hình chữ V. Ngược lại, khi xoay trong, cơ trực trên di lệch về mũi và cơ trực ngoài di lệch về thái dương, tạo ra hình chữ A.

Sự tham gia của hệ thống ròng rọc hốc mắt

Vị trí bất thường của các ròng rọc hốc mắt, đóng vai trò là điểm bám chức năng của các cơ ngoại nhãn, có thể làm thay đổi hướng tác động của cơ và gây ra kiểu chữ A hoặc V mà không có sự hoạt động quá mức của cơ chéo ^1,2. Trong các trường hợp dị dạng sọ mặt, vị trí ròng rọc thay đổi do bất thường hình dạng hốc mắt, dẫn đến tần suất kiểu chữ V cao hơn ⁵.

Hiệu ứng dây buộc (cơ chế kiểu chữ X)

Trong lác ngoài kéo dài, cơ thẳng ngoài bị co rút sẽ kéo nhãn cầu ra phía ngoài cả khi nhìn lên và nhìn xuống, giống như bị kéo bởi một sợi dây. Đây là nguyên nhân của kiểu chữ X.

Tài liệu tham khảo

Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.