Lệch dọc luân phiên (DVD) là một bệnh lác dọc không liên tục, trong đó mắt không cố định bị nâng lên. Khi một mắt bị che, mắt bị che (mắt không cố định) trở thành lác trên, biểu hiện chuyển động mắt bất thường không thể giải thích bằng định luật Hering (định luật cho rằng sự chi phối thần kinh bằng nhau được gửi đến cả hai mắt).
DVD luôn xảy ra ở cả hai mắt, mặc dù mức độ khác nhau. Thông thường, khi mắt không cố định bị che, nó từ từ nâng lên, xoay ra ngoài và dạng ra. Khi bỏ che, mắt từ từ trở lại từ trên xuống dưới.
Khái niệm liên quan đến DVD là phức hợp lác phân ly (DSC). Đây là một thuật ngữ chung cho một nhóm các chuyển động mắt bất thường bao gồm, ngoài DVD, lệch ngang luân phiên (DHD) có thể là lác trong hoặc lác ngoài tùy thuộc vào mắt cố định, lệch xoay và rung giật nhãn cầu tiềm ẩn.
DVD thường đi kèm với lác ngang. Helveston báo cáo rằng DVD xảy ra ở 14% bệnh nhân lác trong, 8,7% bệnh nhân lác ngoài và 7,2% bệnh nhân lác đứng 1). Ở lác trong trẻ sơ sinh, DVD được tìm thấy ở 46-90% trường hợp. Hầu hết các trường hợp đều có chức năng thị giác hai mắt kém, nhưng không phải tất cả. Tần suất kết hợp với tăng hoạt cơ chéo dưới cũng cao, và cả hai có thể cùng tồn tại.
Lác đứng thông thường tuân theo định luật Hering và có thể giải thích bằng tăng hoạt cơ nâng hoặc liệt cơ hạ ở một mắt. DVD không tuân theo định luật Hering và đặc trưng bởi mắt bị che nâng lên, bất kể mắt nào bị che. Ngoài ra, DVD luôn là hai mắt (dù mức độ khác nhau), và bị kích thích và dao động khi che mắt, khác với lác đứng thông thường. Phương pháp 3 bước của Parks để xác định liệt một cơ không áp dụng được cho DVD.
Trẻ em ít khi có than phiền chủ quan. Cha mẹ thường nhận thấy trẻ “nhìn lên” hoặc “mắt bị lệch” và đưa đi khám. Ở DVD biểu hiện, mắt không cố định bị nâng lên rõ rệt khi mệt mỏi hoặc nhìn xa xăm. DVD tiềm ẩn chỉ xuất hiện khi che một mắt, do đó ít gây phiền toái hàng ngày. Hầu hết các trường hợp đều có chức năng thị giác hai mắt kém, nhưng không phải tất cả.
Ở DVD biểu hiện, bệnh nhân có thể có tư thế ngẩng cằm.
Đặc điểm vận động mắt trong DVD
Chuyển động khi che mắt: Mắt không cố định từ từ xoay lên trên. Kèm theo xoay ngoài và dạng.
Chuyển động khi bỏ che: Khi bỏ che, mắt bị che từ từ trở lại từ trên xuống dưới.
Mức độ thay đổi: Mức độ nhỏ khi che ngắn. Trở nên rõ ràng khi che lâu. Góc lác cũng thay đổi theo sự chú ý. Thường góc lác thay đổi theo ngày.
Các dấu hiệu kèm theo
Tăng động cơ chéo dưới: Tăng động nâng lên quá mức xuất hiện ở tư thế khép. Thường đi kèm với DVD, khó phân biệt.
Rung giật nhãn cầu tiềm ẩn: Rung giật nhãn cầu xuất hiện khi che một mắt. Theo giả thuyết Guyton, có liên quan chặt chẽ đến biểu hiện của DVD.
Lác ngang luân phiên (DHD): Chuyển động mắt bất thường trong đó mắt trở thành lác trong hoặc lác ngoài tùy thuộc vào mắt cố định. Cùng với DVD tạo thành DSC.
Suy giảm chức năng thị giác hai mắt: Thị giác lập thể kém. Thường có rối loạn phát triển thị giác hai mắt do lác trong trẻ sơ sinh.
Có hai loại DVD: biểu hiện và tiềm ẩn. DVD biểu hiện được quan sát ngay cả khi mở cả hai mắt, và sự nâng lên của mắt không cố định trở nên rõ ràng khi mệt mỏi. DVD tiềm ẩn chỉ xuất hiện khi che một mắt và biến mất khi mở cả hai mắt. Ngay cả khi không rõ ràng trong cuộc sống hàng ngày, thường được xác nhận lần đầu tiên trong kiểm tra che mắt.
Chưa có cơ chế chuyển động mắt xác định cho DVD. Hiện tại, hai giả thuyết chính được đề xuất:
Giả thuyết Guyton (rung giật nhãn cầu tiềm ẩn): Để làm giảm rung giật nhãn cầu tiềm ẩn, xảy ra sự dẫn động mắt cố định theo hướng khép, hạ và xoay trong. Theo định luật Hering, mắt không cố định thể hiện chuyển động liên hợp dạng, nâng và xoay ngoài 2). Sự hiện diện của rung giật nhãn cầu tiềm ẩn được cho là có liên quan chặt chẽ đến biểu hiện của DVD.
Giả thuyết Brodsky (phản xạ ánh sáng lưng): Do thiếu thị giác hai mắt, xảy ra sự ức chế phản xạ ánh sáng lưng nguyên thủy có ở cá và động vật giáp xác 3). Phản xạ tiền đình-mắt cổ xưa thường bị ức chế bởi thị giác hai mắt nổi lên, và sự phá vỡ thị giác hai mắt do che một mắt gây ra nâng mắt bị che.
Cả hai giả thuyết đều có thể giải thích một phần các đặc điểm của DVD, nhưng vẫn còn những khía cạnh không thể giải thích bằng một cơ chế duy nhất.
Thử nghiệm che luân phiên là phương pháp chẩn đoán cơ bản. Khi bỏ che, mắt bị che di chuyển chậm từ trên xuống dưới, một dấu hiệu đặc trưng.
Vì góc lác trong DVD thay đổi theo ngày, nên việc đo chính xác không dễ dàng.
DVD thường đi kèm với hoạt động quá mức của cơ chéo dưới, khiến việc phân biệt khó khăn trong một số trường hợp4).
| Đặc điểm | DVD | Hoạt động quá mức cơ chéo dưới | Lác đứng thực sự |
|---|---|---|---|
| Hai bên | Luôn hai bên (có khác biệt giữa hai mắt) | Một bên hoặc hai bên | Thường một bên |
| Điều kiện kích thích | Kích thích bởi che mắt | Nâng lên quá mức khi khép mắt | Hằng định |
| Định luật Hering | Không phù hợp | Phù hợp | Phù hợp |
| Phương pháp 3 bước Parks | Không áp dụng được | Tham khảo | Hữu ích |
| Lệch xoay | Kèm xoay ngoài | Thường không kèm | Tùy nguyên nhân |
Phương pháp 3 bước Parks (phương pháp chẩn đoán xác định cơ gây lác trên) sẽ dẫn đến kết luận sai nếu có DVD. Không thể áp dụng phương pháp 3 bước cho DVD. Khi đánh giá các trường hợp có DVD, trước tiên cần xác nhận sự hiện diện của DVD, sau đó mới giải thích kết quả của phương pháp 3 bước.
Sử dụng phương pháp che mắt kéo dài bằng lăng kính. Đặt lăng kính trước mắt cần đo, sau khi che mắt trong thời gian dài, bỏ che và xác định độ lăng kính mà mắt không di chuyển. Tuy nhiên, vì góc lác trong DVD thường thay đổi theo ngày và bị ảnh hưởng bởi sự chú ý, nên việc định lượng chính xác không dễ dàng. Điều quan trọng là đánh giá tổng hợp nhiều lần đo.
Phẫu thuật được xem xét khi lác đứng rõ rệt trong sinh hoạt hàng ngày. Các chỉ định cụ thể bao gồm các trường hợp sau:
Đối với DVD tiềm ẩn không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày, có thể theo dõi. Lưu ý rằng hiện chưa có kỹ thuật phẫu thuật dứt điểm cho DVD.
| Kỹ thuật phẫu thuật | Chỉ định | Ưu điểm | Rủi ro |
|---|---|---|---|
| Di chuyển cơ chéo dưới ra trước (IOAT) | DVD kèm tăng động cơ chéo dưới | Chỉnh đồng thời DVD và tăng động IO | Hội chứng kháng cơ nâng mi |
| Lùi cơ thẳng trên (SR recession) | DVD đơn thuần mức độ trung bình đến lớn | Kinh điển và có thành tích | Hiện tượng bập bênh, hạn chế nhìn xuống |
| Khâu cố định sau (phương pháp Faden) | DVD nhẹ đến trung bình | Không thay đổi vị trí mắt ổn định | Khó khăn trong trường hợp củng mạc mỏng |
Được cho là đặc biệt hiệu quả khi cả DVD và tăng động cơ chéo dưới cùng tồn tại 5). Nguyên lý là di chuyển điểm bám mới của cơ chéo dưới ra phía trước điểm xoay của nhãn cầu, làm mất chức năng nâng của cơ chéo dưới và chuyển thành chức năng hạ. Thường được thực hiện đồng thời với phẫu thuật lác ngang trong lác trong bẩm sinh.
Là biến chứng sau phẫu thuật, cần chú ý nguy cơ hội chứng kháng nâng (anti-elevation syndrome: tình trạng gây hạn chế nâng mắt) 6).
Đây là phẫu thuật kinh điển cho DVD 7). Cơ thẳng trên của cả hai mắt được lùi lại. Lượng phẫu thuật thường là 5-8 mm, được điều chỉnh theo mức độ DVD. Lùi nhiều (7 mm trở lên) có nguy cơ hạn chế nhìn xuống.
Đây là phẫu thuật trong đó bụng cơ được khâu vào củng mạc cách điểm bám 10-12 mm về phía sau. Đặc điểm là không thay đổi vị trí mắt ổn định mà chỉ làm yếu tác động quá mức, và thường được kết hợp với lùi cơ thẳng trên.
DVD luôn là hai bên, nhưng thường có sự khác biệt về mức độ giữa hai mắt. Có thể chỉ phẫu thuật mắt nặng hơn. Tuy nhiên, sau phẫu thuật một mắt, DVD ở mắt kia có thể trở nên rõ rệt hơn như hiện tượng bập bênh, và trong trường hợp đó, cân nhắc phẫu thuật bổ sung. Cuối cùng, phẫu thuật cả hai mắt thường là cần thiết.
DVD là một ví dụ điển hình của chuyển động mắt bất thường không tuân theo Định luật Hering (gửi sự chi phối thần kinh bằng nhau đến cả hai mắt). Lác đứng thông thường có thể được giải thích là do tăng chức năng cơ nâng hoặc liệt cơ hạ ở một mắt, nhưng trong DVD, mắt bị che sẽ nâng lên bất kể mắt nào bị che, do đó không thể giải thích bằng định luật này.
Guyton đã đề xuất một giả thuyết dựa trên rung giật nhãn cầu tiềm ẩn như cơ chế của DVD2). Khi một mắt bị che, hướng của rung giật nhãn cầu tiềm ẩn thay đổi, và mắt cố định di chuyển theo hướng khép, hạ và xoay trong để duy trì vị trí mắt ổn định hơn. Theo Định luật Hering, mắt không cố định (bị che) thể hiện chuyển động liên hợp là dạng, nâng và xoay ngoài. Trong cơ chế này, dự kiến có mối tương quan giữa cường độ rung giật nhãn cầu tiềm ẩn và mức độ DVD.
Brodsky giải thích DVD là sự ức chế của một phản xạ cổ xưa về mặt phát sinh loài3). Do thiếu thị giác hai mắt, phản xạ ánh sáng lưng nguyên thủy (dorsal light reflex) thấy ở cá và động vật giáp xác, hướng lưng về phía ánh sáng, bị mất ức chế. Phản xạ tiền đình-mắt cổ xưa về mặt phát sinh loài này, thường bị ức chế bởi thị giác hai mắt, xuất hiện khi thị giác hai mắt bị phá vỡ do che một mắt, khiến mắt bị che nâng lên.
DVD, DHD, lệch xoay và rung giật nhãn cầu tiềm ẩn không được hiểu là các hiện tượng độc lập, mà là một loạt các chuyển động mắt bất thường do rối loạn chức năng thị giác hai mắt. Rối loạn phát triển thị giác hai mắt sớm do lác trong bẩm sinh được cho là bệnh lý nền tảng của DSC, giải thích một cách thống nhất tần suất cao kết hợp của các hiện tượng này.
Tần suất cao của DVD từ 46 đến 90% trong lác trong bẩm sinh cho thấy sự thiếu hụt thị giác hai mắt đóng vai trò trung tâm trong biểu hiện của DVD. Mặt khác, DVD cũng có thể xảy ra ở những trường hợp thị giác hai mắt tương đối được bảo tồn, để lại những khía cạnh không thể giải thích bằng một cơ chế duy nhất.
Đã có báo cáo về khả năng thời điểm phẫu thuật lác trong bẩm sinh ảnh hưởng đến biểu hiện của DVD. Yagasaki và cộng sự báo cáo rằng DVD vẫn tiềm ẩn trong tất cả các trường hợp ở nhóm phẫu thuật rất sớm (trước 8 tháng tuổi), trong khi ở nhóm phẫu thuật muộn, 38,9% tiến triển thành DVD biểu hiện 8). Hơn nữa, Shin và cộng sự báo cáo rằng phẫu thuật muộn có liên quan đến nguy cơ phát triển DVD biểu hiện với tỷ số chênh 8,23 (P<0,001) 9).
Những phát hiện này cho thấy can thiệp phẫu thuật sớm cho lác trong bẩm sinh có thể làm giảm mức độ nặng của DVD, nhưng hiện tại bằng chứng từ các thử nghiệm so sánh tiến cứu chưa đầy đủ, cần có các nghiên cứu đa trung tâm trong tương lai để xác minh.
Phẫu thuật di chuyển cơ chéo dưới ra trước (IOAT) được cho là có hiệu quả trong việc chỉnh đồng thời DVD và hoạt động quá mức của cơ chéo dưới 5), nhưng việc thảo luận về tỷ lệ mắc hội chứng kháng cơ nâng và các biện pháp xử lý vẫn đang được tiếp tục 6). Tích lũy bằng chứng về kết quả dài hạn là một thách thức trong tương lai.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
