DVD眼球運動特徵
遮蓋時的動作：非注視眼緩慢上轉。同時伴有外旋和外展。
解除遮蓋時的動作：移除遮蓋後，被遮蓋的眼從上方向下緩慢返回。
程度的變動：短時間遮蓋時程度較小。長時間遮蓋時變得明顯。斜視角也隨注意力而變化。斜視角也常隨日間變化。
交替性上轉斜位（DVD）
1. 什麼是分離性垂直偏位（DVD）？
Section titled “1. 什麼是分離性垂直偏位（DVD）？”分離性垂直偏位（dissociated vertical deviation: DVD）是一種非注視眼上轉的間歇性上斜視。當遮蓋一隻眼時，被遮蓋的眼（非注視眼）變為上斜位，表現出無法用Hering定律（雙眼接受等量神經支配的定律）解釋的異常眼球運動。
DVD雖然程度有差異，但一定是雙眼性的。典型表現為非注視眼被遮蓋時緩慢上轉，同時外旋和外展。去除遮蓋後，眼球從上方向下緩慢恢復。
分離性斜視複合（DSC）的概念
Section titled “分離性斜視複合（DSC）的概念”與DVD相關的概念是分離性斜視複合（dissociated strabismus complex: DSC）。這是DVD、根據注視眼不同可表現為內斜或外斜的分離性水平偏位（dissociated horizontal deviation: DHD）、旋轉偏位以及潛伏眼震等一系列異常眼球運動的總稱。
顯性與不顯性分類
Section titled “顯性與不顯性分類”流行病學與合併頻率
Section titled “流行病學與合併頻率”DVD常合併水平斜視。Helveston報告，內斜視患者中14%、外斜視患者中8.7%、上斜視患者中7.2%合併DVD1)。嬰兒內斜視中46~90%可見DVD。多數病例雙眼視功能不良，但並非所有病例均如此。與下斜肌過動合併頻率也高，兩者可同時存在。
Q
DVD與普通上下斜視有何不同？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Choi HJ, et al. Heimann-Bielschowsky phenomenon and hypotropic DVD in case of monocular vision loss: a case report. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7318472. License: CC BY.
兩張臨床照片：左側可見單眼垂直偏位導致雙眼眼位差；右側眼位基本整齊，顯示DVD的眼位變化。
兒童自覺主訴較少。家長常因發現「向上看」或「眼睛偏斜」而就診。顯性DVD在疲勞或發呆時非注視眼上轉明顯。不顯性DVD僅在單眼遮蓋時出現，日常生活中主訴更少。多數病例雙眼視功能不良，但並非所有病例均如此。
顯性DVD可能採取仰頭位。
合併表現
Q
DVD總是可見的嗎？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”關於DVD的眼球運動機制尚無定論。目前主要提出以下兩種假說。
-
Guyton（潛伏性眼震）假說：為減弱潛伏性眼震，注視眼產生內轉、下轉、內旋的驅動。根據Hering法則，非注視眼表現為外展、上轉、外旋的聯動運動2)。潛伏性眼震的存在被認為與DVD的發生密切相關。
-
Brodsky（背光反射）假說：由於缺乏雙眼視功能，魚類、甲殼類中存在的原始背光反射被去抑制3)。通常被雙眼視功能抑制的系統發育上古老的前庭-眼球反射表面化，單眼遮蓋導致雙眼視破壞，使遮蓋眼上轉。
兩種假說皆能部分解釋DVD的特徵，但仍有無法以單一機轉解釋的層面。
風險因子與合併疾病
Section titled “風險因子與合併疾病”- 嬰兒型內斜視：最常見的合併疾病。46%～90%的嬰兒型內斜視患者伴有DVD。
- 外斜視與上斜視：合併外斜視佔8.7%，合併上斜視佔7.2%1)。
- 單眼失明：單眼失明時也可能發生DVD。
- 雙眼視功能不良：缺乏雙眼視功能被認為是DVD發生的主要基礎。
- 下斜肌過動：與DVD高度合併，兩者常同時存在。
- 潛伏性眼震：在Guyton假說中，被認為與DVD的發生相關。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”交替遮蓋試驗是基本的診斷方法。移除遮蓋時，被遮蓋的眼睛從上方緩慢向下移動是特徵性表現。
- 使用半透明遮蓋板：使用半透明遮蓋板可透過遮蓋板直接觀察被遮蓋的眼睛，有助於DVD的評估。
- 確認顯性與隱性：透過雙眼開放狀態下的觀察與遮蓋試驗兩者進行確認。
- 考慮程度的變異：短時間遮蓋時程度可能較輕。此外，斜視角也會因注意力而變動，因此需要多次觀察。
DVD的定量方法
Section titled “DVD的定量方法”由於DVD的斜視角每天都會變動，因此精確量化並不容易。
DVD與下斜肌過動、真正垂直斜視的鑑別
Section titled “DVD與下斜肌過動、真正垂直斜視的鑑別”DVD常與下斜肌過動合併存在，鑑別困難的情況並不少見4)。
| 特徵 | DVD | 下斜肌過動 | 真正垂直斜視 |
|---|---|---|---|
| 雙側性 | 必定雙側（可有左右差異） | 單側或雙側 | 通常單側 |
| 誘發條件 | 遮蓋誘發 | 內轉位上轉過度 | 恆常性 |
| Hering法則 | 不適用 | 適用 | 適用 |
| Parks三步法 | 不適用 | 有參考價值 | 有用 |
| 旋轉偏位 | 伴有外旋 | 通常不伴有 | 取決於原因 |
與Parks三步法的關係
Section titled “與Parks三步法的關係”Parks三步法（用於確定上斜視原因肌肉的診斷方法）在存在DVD時會導致錯誤的結論。DVD無法應用三步法。在評估包含DVD的病例時，需要先確認是否存在DVD，然後再解釋三步法的結果。
Q
如何測量DVD的斜視角？
A
採用稜鏡長時間遮蓋法。在待測眼前放置稜鏡，長時間遮蓋後移除遮蓋，測定眼球不再移動時的稜鏡度數。但由於DVD的斜視角常隨日間變化，且受注意力影響，精確量化並不容易。綜合多次測量結果進行判斷很重要。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”當日常生活中上下斜視明顯時考慮手術。具體適應症如下：
隱性DVD對日常生活影響較小時可觀察。目前DVD尚無確定的手術方式。
| 術式 | 適應症 | 優點 | 風險 |
|---|---|---|---|
| 下斜肌前移術（IOAT） | DVD合併下斜肌過動 | 同時矯正DVD和下斜肌過動 | 抗舉肌症候群 |
| 上直肌後徙術（SR recession） | 單純DVD中至重度 | 經典、有良好記錄 | 蹺蹺板現象、下轉限制 |
| 後部固定縫線術（Faden法） | 輕至中度DVD | 不改變穩定眼位 | 鞏膜薄時困難 |
下斜肌前徙術（IOAT）
Section titled “下斜肌前徙術（IOAT）”當DVD與下斜肌過動同時存在時，被認為特別有效5)。其原理是將下斜肌的新附著點移至眼球旋轉中心前方，從而消除其上轉功能，轉變為下轉功能。常與嬰兒內斜視的水平斜視手術同時進行。
作為術後併發症，需注意抗上舉症候群（導致上轉受限的狀態）的風險6)。
上直肌後徙術（雙眼SR後徙）
Section titled “上直肌後徙術（雙眼SR後徙）”這是DVD的經典術式7)。將雙眼上直肌後徙。後徙量通常為5~8mm，根據DVD程度調整。大量後徙（7mm以上）有下轉限制的風險。
後部固定縫線術（Faden法）
Section titled “後部固定縫線術（Faden法）”這是一種在肌肉附著點後方10~12mm處將肌腹縫合到鞏膜上的術式。其特點是在不改變穩定眼位的情況下僅減弱過度作用，有時與上直肌後徙術聯合使用。
Q
DVD手術是否需要雙眼進行？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”與Hering定律的關係
Section titled “與Hering定律的關係”DVD是不遵循Hering定律（雙眼接受等量神經支配）的異常眼球運動的典型例子。正常的垂直斜視可以用一隻眼的上轉肌過強或下轉肌麻痺來解釋，但DVD中，無論遮蓋哪隻眼，被遮蓋眼都會上轉，因此無法用該定律解釋。
Guyton潛伏性眼震假說的細節
Section titled “Guyton潛伏性眼震假說的細節”Guyton提出了基於潛伏性眼震的DVD發生機制假說2)。遮蓋一隻眼時，潛伏性眼震的方向改變，固視眼為了保持更穩定的眼位，向內轉、下轉、內旋方向移動。根據Hering定律，非固視眼（遮蓋眼）表現出外轉、上轉、外旋的聯動運動。該機制預測潛伏性眼震的強度與DVD的程度相關。
Brodsky背光反射假說的細節
Section titled “Brodsky背光反射假說的細節”Brodsky將DVD解釋為系統發育上古老反射的去抑制3)。由於缺乏雙眼視覺，魚類和甲殼類動物中存在的原始背光反射（根據光線方向將背部朝上的反射）被去抑制。通常被雙眼視覺抑制的這種系統發育上古老的前庭-眼球反射，在單眼遮蓋導致雙眼視覺破壞時顯現出來，導致遮蓋眼上轉。
分離性斜視複合體（DSC）的綜合理解
Section titled “分離性斜視複合體（DSC）的綜合理解”DVD、DHD、旋轉偏位及潛伏眼振並非獨立現象，而是被理解為由雙眼視覺功能障礙引起的一系列異常眼球運動。嬰兒內斜視導致的早期雙眼視覺發展障礙被認為是DSC的根本病理，這統一解釋了這些現象的高頻率合併出現。
嬰兒內斜視中DVD的發生率高達46-90%，這表明雙眼視覺功能的缺失在DVD的發生中扮演核心角色。然而，在雙眼視覺功能相對保留的病例中也可能出現DVD，留下了無法用單一機制解釋的方面。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”嬰兒內斜視的手術時機與DVD的嚴重程度
Section titled “嬰兒內斜視的手術時機與DVD的嚴重程度”有報告指出，嬰兒內斜視的手術時機可能影響DVD的發生。矢崎等人報告，接受超早期手術（出生後8個月之前）的組別中，所有DVD均保持亞臨床狀態，而晚期手術組中38.9%發展為顯性DVD 8)。此外，Shin等人報告，晚期手術與顯性DVD的風險相關，勝算比為8.23（P<0.001）9)。
這些發現表明，嬰兒內斜視的早期手術介入可能減輕DVD的嚴重程度，但目前前瞻性對照試驗的證據尚不充分，需要透過未來多中心研究進行驗證。
IOAT的長期結果
Section titled “IOAT的長期結果”下斜肌前置術（IOAT）被認為可有效同時矯正DVD和下斜肌功能亢進 5)，但關於抗提肌症候群的發生率及其處理仍需持續研究 6)。長期結果的證據累積是未來的挑戰。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
-
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
-
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
-
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
-
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
-
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
-
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
-
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
-
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.