الحول النمطي (pattern strabismus) هو حالة يحدث فيها فرق كبير في مقدار انحراف الحول الأفقي بين النظر للأعلى والنظر للأسفل. يُسمى أيضًا الحول من النمط A-V (A-V pattern strabismus) ويُعرف أيضًا باسم “النمط الأبجدي”.
يُصنف إلى الأنواع الخمسة التالية:
النمط V: الفرق في مقدار الانحراف بين النظر للأعلى والنظر للأسفل 15 بريزم ديوبتر (Δ) أو أكثر. الأكثر شيوعًا.
النمط A: الفرق في مقدار الانحراف بين النظر للأعلى والنظر للأسفل 10Δ أو أكثر.
النمط Y: نوع يزداد فيه الحول الخارجي أو الميل الخارجي فقط عند النظر للأعلى مقارنة بالنظر للأمام وللأسفل.
النمط X: نوع يوجد فيه حول خارجي أو ميل خارجي عند النظر للأمام، ويزداد مقدار الانحراف عند النظر للأعلى والأسفل.
النمط λ (لامدا): نوع يكون فيه النظر مستقيمًا عند النظر للأعلى وللأمام، ولكن يظهر حول خارجي أو ميل خارجي عند النظر للأسفل.
يوجد النمط A أو V في 10-25% من جميع حالات الحول الأفقي. في تقرير حديث من مستشفى واحد في الصين (تحليل 8,738 حالة حول أفقي)، وُجد النمط A أو V في 10.36%، وكان النمط V الخارجي هو الأكثر شيوعًا3.
Qما الفرق بين النمط V والنمط A؟
A
يُعرف النمط V بفارق انحراف 15Δ أو أكثر بين النظر للأعلى والأسفل، بينما النمط A بفارق 10Δ أو أكثر. يختلف اتجاه الانحراف أيضًا؛ فمثلاً في الحول الخارجي من النمط V، يزداد الانحراف عند النظر للأعلى، بينما في النمط A الخارجي، يزداد عند النظر للأسفل. راجع قسم “الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية” للتفاصيل.
الحول الخارجي من النوع V: يزداد مقدار انحراف الحول الخارجي عند النظر إلى الأعلى ويقل عند النظر إلى الأسفل.
الحول الداخلي من النوع V: يزداد مقدار انحراف الحول الداخلي عند النظر إلى الأسفل ويقل عند النظر إلى الأعلى.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: في النمط V، يكون تواتر فرط نشاط العضلة المائلة السفلية مرتفعًا. يُلاحظ انحراف العين المتقاربة إلى الأعلى والداخل.
النمط A
الحول الخارجي من النمط A: يزداد مقدار انحراف الحول الخارجي عند النظر إلى الأسفل ويقل عند النظر إلى الأعلى.
الحول الداخلي من النمط A: يزداد مقدار انحراف الحول الداخلي عند النظر إلى الأعلى ويقل عند النظر إلى الأسفل.
فرط نشاط العضلة المائلة العلوية: في النمط A، يكون تواتر فرط نشاط العضلة المائلة العلوية مرتفعًا.
تشمل الأنواع النادرة ما يلي:
النمط Y: يزداد الحول الخارجي فقط عند النظر إلى الأعلى مقارنة بالوضع الأولي والنظر إلى الأسفل. يُعتقد أن السبب هو تعصيب غير طبيعي للعضلة المستقيمة الخارجية.
النمط X: يزداد الحول الخارجي عند النظر إلى الأعلى والأسفل معًا. يحدث بسبب “تأثير الرباط” للعضلة المستقيمة الخارجية المتقلصة في الحول الخارجي طويل الأمد.
النمط λ: يكون الوضع الأولي والنظر إلى الأعلى طبيعيين، ويُلاحظ الحول الخارجي فقط عند النظر إلى الأسفل.
Qلماذا يميل الأشخاص المصابون بالحول النمطي رؤوسهم؟
A
تُسمى هذه الظاهرة بالوضعية التعويضية للرأس. في الحول النمطي، يقل مقدار الانحراف في اتجاهات نظر معينة، لذلك يضبط المريض ذقنه لأعلى أو لأسفل لاستخدام هذا الاتجاه كنظر أمامي. على سبيل المثال، في الحول الخارجي من النمط V، يكون وضع العين جيدًا عند النظر إلى الأسفل، لذلك يميل المريض إلى رفع ذقنه.
خلل وظيفي في العضلات المائلة: هو السبب الأكثر شيوعًا.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: يسبب النمط V. غالبًا ما يصاحب الحول الخارجي من النمط V فرط نشاط العضلة المائلة السفلية.
فرط نشاط العضلة المائلة العلوية: يسبب نمط A. الحول الخارجي من النمط A غالبًا ما يصاحبه فرط نشاط العضلة المائلة العلوية
فرط نشاط العضلات المائلة قد يكون أوليًا أو ثانويًا يتبع شلل العضلات المائلة 1
شذوذ نظام بكرة المحجر: يمكن أن يسبب نمط A أو V يحاكي فرط نشاط العضلات المائلة 1,2. في تشوهات القحف الوجهي، يكون النمط V أكثر شيوعًا. في متلازمة كروزون (تعظم الدروز الباكر)، تظهر جميع العضلات خارج العين مدورة إلى الخارج في صور المحجر، وتكون العضلة المستقيمة العلوية موجهة صدغيًا مما يؤدي إلى الحول من النمط V. كما أن متلازمة كروزون غالبًا ما تصاحبها فقدان خلقي للعضلة المائلة العلوية 5
دوران العين:
الدوران الخارجي: تنزاح العضلة المستقيمة العلوية صدغيًا والعضلة المستقيمة السفلية أنفيًا، مما يسبب نمط V
الدوران الداخلي: تنزاح العضلة المستقيمة العلوية أنفيًا والعضلة المستقيمة الوحشية صدغيًا، مما يسبب نمط A
تقييد العضلات المستقيمة الأفقية: تقلص العضلة المستقيمة الوحشية في الحول الخارجي ذي الزاوية الكبيرة يسبب نمط X
التعصيب الشاذ: يسبب نمط Y بمفرده أو مصاحبًا لمتلازمات الشذوذ الخلقي في تعصيب الأعصاب القحفية (CCDDs)
شذوذ في ارتباط العضلات الأفقية عموديًا أو تشوه في عظام المحجر: يُشار إليه كعامل مساهم في النمط A أو V
لتقييم الحول النمطي، من الضروري قياس وضع العين في عدة اتجاهات نظر.
قياس وضع العين في ثلاثة اتجاهات: بالإضافة إلى وضع العين الأول (النظر للأمام مباشرة)، يتم قياس وضع العين عند النظر لأعلى بحوالي 25 درجة (وضع الذقن للأسفل) ولأسفل بحوالي 35 درجة (وضع الذقن للأعلى)، ويتم تحديد الفرق في مقدار الانحراف. هذا هو أساس تشخيص الحول النمطي
القياس تحت تصحيح الانكسار: لتقليل العوامل التكيفية إلى الحد الأدنى، يتم إجراء القياس مع ارتداء تصحيح الانكسار المناسب (مثل النظارات)
ملاحظة الوضع التعويضي للرأس: التحقق من وجود وضع تعويضي للرأس مثل رفع الذقن أو خفضه. في الحول الداخلي من النوع A، قد يُلاحظ وضع رفع الذقن.
اختبار التغطية (cover test): هو الفحص الأساسي لتقييم وجود ودرجة الحول الأفقي والرأسي.
اختبار التغطية المتناوب: يُستخدم لقياس مقدار الانحراف بما في ذلك الانحراف الكامن. كما يتم التحقق من وجود انحراف رأسي متناوب (DVD).
تقييم فرط نشاط العضلات المائلة: ملاحظة الانحراف الرأسي للعين المقربة عند النظر أفقيًا (النظر الجانبي) لتقييم درجة فرط نشاط العضلة المائلة السفلية أو العلوية. يجب الانتباه أيضًا إلى عدم التماثل بين الجانبين.
من المهم التمييز بين الحول الرأسي المتناوب (DVD) وغيره. غالبًا ما يصاحب DVD فرط نشاط العضلة المائلة السفلية، وقد يظهر بنمط مشابه للنمط V.
إذا كان النمط ذا أهمية سريرية أو كان هناك وضع تعويضي للرأس، يُشار إلى جراحة الحول. يتم تصحيح الانحراف الأفقي المصاحب في نفس الوقت. في الحول الداخلي، يكون تشخيص الرؤية المجسمة سيئًا بشكل عام، وإذا فات وقت اكتساب الرؤية المجسمة، تصبح الجراحة تجميلية، لذا يعتمد قرار علاج النمط على مدى وضوحه التجميلي.
تقنيات جراحية للنمط V
مع فرط نشاط العضلات المائلة: يُعد إضعاف العضلة المائلة السفلية (جراحة إضعاف) الخيار الأول. يمكن لجراحة العضلات المائلة الثنائية معالجة فرق 20-25 من الديوبتر المنشوري بين النظر للأعلى والأسفل.
بدون فرط نشاط العضلات المائلة: النقل الرأسي للعضلات المستقيمة الأفقية (طريقة تريك). يتم نقل العضلة المستقيمة الداخلية للأسفل والعضلة المستقيمة الخارجية للأعلى. تم الإبلاغ عن النقل الرأسي بمقدار نصف عرض الوتر كتقنية فعالة منذ فترة طويلة4.
عند وجود DVD: يكون النقل الأمامي للعضلة المائلة السفلية عن طريق خياطتها في موضع ارتباط العضلة المستقيمة السفلية فعالاً. غالبًا ما يتم دمجه مع جراحة الحول الأفقي.
تقنيات جراحية للنمط A
مع فرط نشاط العضلات المائلة: يُعد إضعاف العضلة المائلة العلوية (جراحة إضعاف) الخيار الأول.
بدون فرط نشاط العضلات المائلة: النقل الرأسي للعضلات المستقيمة الأفقية (طريقة تريك). يتم نقل العضلة المستقيمة الداخلية للأعلى والعضلة المستقيمة الخارجية للأسفل.
في طريقة تريك (النقل الرأسي لموضع ارتباط العضلات المستقيمة الأفقية)، يتم تحريك العضلة بمقدار نصف عرض الوتر إلى العرض الكامل. هناك طريقة تذكيرية “MALE” (Medial to Apex = العضلة الداخلية نحو القمة، Lateral to Empty space = العضلة الخارجية نحو الفراغ المفتوح).
الطرق الجراحية للأنواع الأخرى هي كما يلي.
النوع Y: نقل العضلة المستقيمة الوحشية إلى الأعلى
النوع X: إرجاع العضلة المستقيمة الوحشية للخلف
النوع λ: إضعاف العضلة المائلة العلوية
كما تم الإبلاغ عن فعالية طريقة Slanting، وهي خياطة مائلة لارتباط العضلة المستقيمة الأفقية.
Qما هي الطرق التي يتم اختيارها في الجراحة؟
A
تختلف الطريقة الجراحية بوجود أو عدم وجود فرط نشاط العضلات المائلة. في حالة وجود فرط نشاط، يتم إضعاف العضلة المائلة المعنية (جراحة إضعاف)، وفي حالة عدم وجود فرط نشاط، يتم إجراء طريقة Trick التي تنقل ارتباط العضلة المستقيمة الأفقية إلى الأعلى أو الأسفل. راجع قسم “العلاج القياسي” للتفاصيل.
تشارك العضلة المائلة السفلية والعضلة المائلة العلوية في تدوير العين وتحريكها لأعلى ولأسفل. العضلة المائلة السفلية لها وظائف التدوير الخارجي، والرفع، والإبعاد؛ وعند فرط نشاطها، يزداد الانحراف الوحشي في النظر للأعلى مكونًا نمط V. العضلة المائلة العلوية لها وظائف التدوير الداخلي، والخفض، والتقريب؛ وعند فرط نشاطها، ينتج نمط A. يمكن أن يكون فرط نشاط العضلات المائلة أوليًا أو ثانويًا نتيجة لشلل العضلة المقابلة1,2.
عندما تدور العين للخارج (تدوير خارجي)، يتحرك ارتباط العضلة المستقيمة العلوية نحو الجانب الصدغي، وارتباط العضلة المستقيمة السفلية نحو الجانب الأنفي. ونتيجة لذلك، يزداد تأثير الإبعاد في النظر للأعلى، مكونًا نمط V. وعلى العكس، في التدوير الداخلي، تتحرك العضلة المستقيمة العلوية نحو الأنف والعضلة المستقيمة الوحشية نحو الصدغ، مما ينتج نمط A.
يمكن أن يؤدي الوضع غير الطبيعي للبكرات الحجاجية، التي تعمل كنقاط منشأ وظيفية للعضلات خارج العين، إلى تغيير اتجاه عمل العضلات، مما يسبب نمط A أو V دون فرط نشاط العضلات المائلة 1,2. في حالات تشوهات القحف الوجهي، يتغير موضع البكرة بسبب تشوه شكل الحجاج، مما يؤدي إلى ارتفاع وتيرة النمط V 5.
عندما تتقلص العضلة المستقيمة الوحشية لفترة طويلة في الحول الوحشي، فإنها تسحب مقلة العين نحو الخارج في كل من النظرة العلوية والسفلية، كما لو كانت مشدودة بحبل. هذا هو سبب النمط X.
Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
