مرض العين الدرقي (TED)، المعروف أيضًا باسم اعتلال العين المرتبط بمرض غريفز، هو مرض مناعي ذاتي. يرتبط غالبًا بفرط نشاط الغدة الدرقية، لكن 4% يحدث مع قصور الغدة الدرقية و6% مع وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية.
يُبلغ عن معدل الانتشار السنوي لمرض اعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية (TED) بـ 16 لكل 100,000 امرأة و2.9 لكل 100,000 رجل 3). ليس كل مرضى فرط نشاط الغدة الدرقية يصابون بـ TED، ولكن حوالي 15% من المصابين يعانون من اضطراب حركة العين المصحوب بأعراض. 30-50% من مرضى TED يصابون باعتلال عضلي مقيد 1).
سبب الحول السفلي في TED هو الحول المقيد الناتج عن التليف والتقصير الذي يحدث بعد التهاب العضلة المستقيمة السفلية. هناك مرحلتان: المرحلة النشطة التي تتميز بالالتهاب، والمرحلة الليفية غير النشطة التي تنتقل بعد 1-3 سنوات. تظهر علامات TED لدى 20% من المرضى خلال 6 أشهر قبل تشخيص مرض الغدة الدرقية، و20% في وقت التشخيص، و40% بعد 6 أشهر أو أكثر من التشخيص. عادة ما يكون المرض ثنائي الجانب، لكنه غالبًا غير متماثل.
من المضاعفات الخطيرة اعتلال العصب البصري الانضغاطي، الذي يحدث في حوالي 5% من المرضى 3).
ليس كل مرضى فرط نشاط الغدة الدرقية يصابون بـ TED. حتى في حالة الإصابة، حوالي 15% فقط يعانون من اضطراب حركة العين المصحوب بأعراض. ومع ذلك، يُوصى بالمتابعة العينية في حالة وجود خلل في وظيفة الغدة الدرقية.
تختلف الصورة السريرية لمرض اعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية بين المرحلة النشطة ومرحلة التليف.
المرحلة النشطة
الوذمة حول الحجاج: مصحوبة باحتقان وتورم في الجفن والملتحمة.
تراجع الجفن العلوي: العلامة الأكثر شيوعًا لمرض العين الدرقي. يحدث بسبب فرط التوتر الودي لعضلة مولر أو تليف معقد الرافعة 3).
جحوظ العين: القيمة الطبيعية أقل من 18 مم. في مرضى العين الدرقي، غالبًا ما تتجاوز 21 مم 3).
تقييد حركة العين: يظهر تقييد مؤقت للحركة بسبب الوذمة الالتهابية.
مرحلة التليف
الحول المقيد: يؤدي تليف وتقصير العضلة المستقيمة السفلية إلى تقييد الارتفاع. الحول السفلي والحول الإنسي هما أكثر أنماط انحراف العين شيوعًا 1).
الإجهاد التثبيتي: عند محاولة الارتفاع، يزداد رفع الحاجب وتراجع الجفن 1).
الدوران الخارجي: مع زيادة توتر العضلة المستقيمة السفلية، يظهر دوران خارجي قد يختلط مع شلل العضلة المائلة العلوية 1).
اختبار الجر الإيجابي القوي: علامة فحص مهمة لتأكيد التقييد الميكانيكي.
العضلة المستقيمة السفلية هي الأكثر تأثرًا بين عضلات العين الخارجية، تليها المستقيمة الإنسية، ثم العلوية، ثم الوحشية. وبالتالي، فإن اضطراب الارتفاع هو الأكثر شيوعًا، يليه اضطراب الإبعاد. في الحالات المتقدمة، يؤدي الالتصاق بين العضلات الخارجية والنسيج الضام المحيط بالحجاج والحاجز الحجاجي إلى مزيد من اضطراب حركة العين.
تُستخدم تصنيفات VISA (الرؤية، الالتهاب، الحول، المظهر) وNOSPECS لتصنيف شدة مرض العين الدرقي 3).
نظرًا لأن العضلة المستقيمة السفلية متليفة ومتقصرة، فإن النظر إلى الأسفل لا يكون مقيدًا بشدة. وبما أن النظر إلى الأعلى هو المقيد بشكل رئيسي، فإن الرؤية المزدوجة تكون شديدة عند النظر للأمام أو للأعلى، بينما يقل انحراف العين عند النظر للأسفل وتخف الرؤية المزدوجة.
مرض العين الدرقي هو مرض مناعي ذاتي، ويُعتقد أن مستقبل TSH يعمل كمستضد مشترك بين الغدة الدرقية والمحجر، ويلعب دورًا في إمراضية المرض. كما أن مسار الإشارات عبر مستقبل عامل النمو الشبيه بالأنسولين-1 (IGF-1R) يلعب دورًا مهمًا 2). يتم تنشيط الخلايا الليفية في المحجر بواسطة السيتوكينات المشتقة من الخلايا التائية، مما يؤدي إلى تقدم الالتهاب والتليف.
كما تُلاحظ اختلافات في الإمراضية حسب العمر. في المرضى الصغار، يكون تضخم النسيج الدهني هو السبب الرئيسي لجحوظ العين، بينما في المرضى في منتصف العمر وكبار السن، يكون تضخم العضلات خارج العين أكثر وضوحًا.
فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية لمرض العين الدرقي.
| عوامل الخطر | ملاحظات |
|---|---|
| التدخين | تغير وظيفة الخلايا التائية ونقص الأكسجين يساهمان في تقدم مرض العين الدرقي |
| خلل وظيفة الغدة الدرقية | فرط النشاط هو الأكثر شيوعًا |
| التاريخ العائلي | الاستعداد الوراثي |
| العلاج باليود المشع | عامل خطر مستقل1) |
| ارتفاع عيار الأجسام المضادة للغدة الدرقية | عامل خطر مستقل1) |
| نقص فيتامين د | عامل خطر مستقل1) |
لتقييم وظيفة الغدة الدرقية، يتم قياس ما يلي.
يجب التمييز بين التشخيص التفريقي العام لمرض العين الدرقي (TED) والتشخيص التفريقي الخاص بالحول السفلي.
| الهدف | التشخيص التفريقي |
|---|---|
| مرض عين الغدة الدرقية بشكل عام | الناسور الكهفي السباتي، التهاب الحجاج مجهول السبب، الوهن العضلي الوبيل، ورم الحجاج، التهاب الأوعية الدموية، الساركويد |
| الحول السفلي | قصور رفع العين الأحادي، شلل العضلة المائلة العلوية للعين المقابلة، متلازمة العين المترهلة، شلل العضلة المستقيمة العلوية المنعزل |
نظرًا لأن بعض مرضى TED يعانون من الوهن العضلي الوبيل، يجب إجراء التقييم إذا كان مشتبهًا به بناءً على النتائج السريرية 1).
يتميز الحول التقييدي في TED باختبار الجر الإيجابي وتضخم العضلات خارج العين في التصوير، ويكون تقييد حركة العين ثابتًا. في المقابل، يصاحب الوهن العضلي الوبيل ظاهرة الإرهاق، ويكون اختبار الجر سلبيًا، ولا يوجد تضخم في العضلات خارج العين في التصوير. نظرًا لأن كلا المرضين يمكن أن يحدثا معًا، يجب النظر في وجودهما المشترك إذا كانت النتائج غير نمطية 1).
تطبيع وظيفة الغدة الدرقية هو أساس العلاج، والتعاون مع الطب الباطني ضروري. ومع ذلك، حتى بعد تطبيع وظيفة الغدة الدرقية، غالبًا لا تتحسن أعراض العين في TED.
من المبادئ الأساسية لجراحة TED إجراؤها بالترتيب التالي.
ترتيب الجراحة
المرحلة الأولى: تخفيف ضغط الحجاج تُجرى لعلاج اعتلال العصب البصري غير المستجيب للعلاج الدوائي أو جحوظ العين الشديد.
المرحلة الثانية: جراحة الحول تُجرى بعد استقرار وضع العين. يُنتظر 3 أشهر على الأقل بسبب تغير وضع العين بعد تخفيف الضغط.
المرحلة الثالثة: جراحة الجفن تُجرى أخيرًا لأن جراحة الحول قد تغير وضع الجفن.
مؤشرات جراحة الحول
وظيفة الغدة الدرقية: طبيعية أو مستقرة.
ثبات وضع العين: استقرار قياسات وضع العين لمدة 6 أشهر على الأقل1).
تهدئة الالتهاب: زوال الالتهاب في المرحلة النشطة.
الرؤية المزدوجة المستمرة: بقاء الرؤية المزدوجة في الوضع الأولي أو وضع القراءة.
التقنية القياسية هي تراجع العضلة المستقيمة السفلية (recession). يُتجنب تقصير العضلة (resection) تقليديًا1).
التصحيح المفرط (الحول العلوي المستمر) هو المضاعف الرئيسي، ويتم اتخاذ التدابير التالية.
عندما يكون مرض العين الدرقي ثنائي الجانب، قد يتم اختيار تراجع العضلة المستقيمة السفلية غير المتماثل الثنائي مع مراعاة تقييد النظر العلوي في العين المقابلة. في اليابان، يتم أيضًا إجراء طريقة هارادا-إيتو أو تراجع العضلة المستقيمة السفلية مع إزاحة أنفية.
يتم تقييم نجاح الجراحة من خلال الحصول على مجال رؤية أحادي ثنائي العينين في الوضع الأولي للعين ووضع القراءة. تتراوح نسبة النجاح بين 66-71% للجراحة الأولى، وتصل إلى 89% عند تضمين الجراحات المتعددة1).
معدل نجاح الجراحة الأولى هو 66-71%، وقد يبقى ازدواج الرؤية في الأوضاع غير الأولية (خاصة الرؤية المحيطية) 1). قد تكون هناك حاجة لاستخدام منشور صغير بعد الجراحة. نظرًا للطبيعة غير المستقرة للمرض، يجب فهم احتمالية الحاجة إلى جراحة إضافية في المستقبل.
تعتمد فيزيولوجيا مرض TED على تفاعل مناعي ذاتي داخل الحجاج. في خزعات الأنسجة، يُلاحظ تسلل لمفاوي يشبه مرض العضلات، والخلايا المستهدفة الرئيسية هي الخلايا الليفية داخل الحجاج.
يُقترح مستقبل TSH كمستضد ذاتي مشترك بين الغدة الدرقية والحجاج. تم الكشف عن أجسام مضادة ذاتية لمستقبل TSH لدى مرضى الغدة الدرقية، ويُعتقد أنها تحفز تفاعلًا مناعيًا في أنسجة الحجاج أيضًا.
يُعد مسار نقل الإشارة عبر مستقبل IGF-1 (مستقبل عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1) مفتاحًا في المرض. ينشط مستقبل IGF-1 إفراز حمض الهيالورونيك والعوامل الالتهابية 2). يرتبط تيبروتوموماب بمركب مستقبل IGF-1 ويمنع نقل الإشارة، مما يحقق تأثيرًا علاجيًا 2).
تعمل السيتوكينات المشتقة من الخلايا التائية على تنشيط الخلايا الليفية، مما يؤدي إلى السلسلة التالية.
العضلة المستقيمة السفلية هي الأكثر إصابة بين عضلات العين الخارجية، تليها المستقيمة الإنسية، ثم المستقيمة العلوية، ثم المستقيمة الوحشية1). يؤدي تليف العضلة المستقيمة السفلية إلى تقييد الارتفاع، مما يسبب الحول السفلي مباشرة. عندما تضغط العضلات الخارجية المتضخمة في قمع الحجاج على العصب البصري، يحدث اعتلال عصبي بصري انضغاطي.
توجد نسخة من 7 بنود ونسخة من 10 بنود من CAS2).
تتكون النسخة المكونة من 7 بنود من احتقان الملتحمة، وتورم الجفن، واحمرار الجفن، ووذمة الملتحمة، وتورم الغدة الدمعية، والألم عند النظر إلى الأمام مباشرة، والألم عند حركة العين. تعتبر الدرجة 3 أو أكثر نشاطًا لـ TED وتشير إلى فترة فعالية العلاج المضاد للالتهابات. يتناقص تأثير العلاج بشكل ملحوظ مع تقدم التليف2).
في النسخة المكونة من 10 بنود، تضاف إلى البنود السبعة المذكورة أعلاه: زيادة جحوظ العين بمقدار 2 مم أو أكثر، وانخفاض الرؤية، وانخفاض حركة العين بمقدار 8 درجات أو أكثر (جميعها خلال 1-3 أشهر الماضية)2).
تِبروتوموماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة بشري ضد IGF-1R، وقد حصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الخارج 3).
أبلغ كونغ وآخرون (2024) في تحليل تلوي شمل 5 دراسات و411 مريضًا أن مجموعة التيبروتوموماب تفوقت بشكل ملحوظ على مجموعة الدواء الوهمي في تقليل جحوظ العين، وتحسين الرؤية المزدوجة، وتحقيق درجة CAS (0 أو 1) عند 24 أسبوعًا. لم يُلاحظ فرق كبير بين المجموعتين في خطر الأحداث الضائرة والأحداث الضائرة الخطيرة 2).
تشير الأدلة إلى أن تأثير تيبروتوموماب في تحسين الرؤية المزدوجة يتجاوز تأثير ريتوكسيماب وتوسيليزوماب، وتعتبر هذه ميزة فريدة لتيبروتوموماب2).
كما تم الإبلاغ عن فعالية تيبروتوموماب في مرض العين الدرقي المزمن. في دراسة بأثر رجعي أجراها Ugradar على 31 مريضًا بمدة مرض تزيد عن سنتين وCAS ≥3، أظهر تحسنًا في جحوظ العين، وحجم الأنسجة الرخوة في الحجاج، والشفع، والالتهاب، والحول 2). كما أن 63% من الحالات التي لم تتحسن جحوظ العين بمقدار 2 مم أو أكثر في الأسبوع 12 أظهرت تحسنًا ملحوظًا في الأسبوع 24، مما يشير إلى وجود اختلافات فردية في وقت ظهور التأثير 2).
كأثر مباشر على العضلات خارج العين، تم الإبلاغ عن ارتباط بين انخفاض مساحة مقطع العضلات خارج العين وتحسن حركة العين والشفع بعد إعطاء تيبروتوموماب 1).
تشمل الآثار الضارة الرئيسية المبلغ عنها: ارتفاع السكر في الدم، وتشنجات العضلات، وتساقط الشعر، والغثيان، والتعب، والصداع، وجفاف الجلد، وضعف السمع، والسعال. يبلغ معدل حدوث ضعف السمع 7-10%، وهو قابل للعكس في معظم الحالات، ولكن الآلية والانعكاسية تحتاجان إلى مزيد من الدراسة 2). تشمل التحديات تقييم فعالية التكلفة بالنظر إلى السعر المرتفع للدواء، وتراكم المزيد من الأدلة من خلال تجارب عشوائية محكومة كبيرة وطويلة الأمد 2).
يتم دراسة توسيليزوماب (مثبط IL-6) في حالات مرض العين الدرقي المقاوم، ولكن فعاليته ضد الشفع تعتبر أقل من تيبروتوموماب 3).
