活動期
眼周水腫：伴隨眼瞼、結膜充血和腫脹。
上眼瞼退縮：TED最常見的徵象。由Müller肌交感神經張力亢進或提肌複合體纖維化所致3)。
眼球突出：正常值小於18mm。TED患者常超過21mm3)。
眼球運動受限：表現為炎症性水腫引起的暫時性運動受限。
甲狀腺眼症中的下斜視
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 甲狀腺眼病變中的下斜視
Section titled “1. 甲狀腺眼病變中的下斜視”甲狀腺眼病變（Thyroid Eye Disease; TED）又稱為葛瑞夫茲眼病變（Graves’ Orbitopathy），是一種自體免疫疾病。最常與甲狀腺功能亢進相關，但4%發生於甲狀腺功能低下，6%發生於甲狀腺功能正常的情況。
TED的年發生率女性為每10萬人16例，男性為每10萬人2.9例3)。並非所有甲狀腺功能亢進患者都會發生TED，發生TED的患者中約15%會出現有症狀的眼球運動障礙。TED患者中有30%至50%會發生限制性肌病變1)。
TED中下斜視的病因是下直肌發炎後發生纖維化及縮短，繼而導致的限制性斜視。病程包括以發炎為特徵的活動期，以及經過1至3年轉變為非活動性的纖維化期。TED的徵象在甲狀腺疾病診斷前6個月內出現於20%的患者，診斷同時出現於20%，診斷後6個月以上出現於40%的患者。此疾病通常為雙側性，但常為不對稱。
嚴重的併發症包括壓迫性視神經病變，約發生於5%的患者3)。
Q
甲狀腺疾病一定會影響眼睛嗎？
A
並非所有甲狀腺功能亢進症患者都會發生TED。即使發生，出現伴隨症狀的眼球運動障礙者約佔15%。不過，若有甲狀腺功能異常，建議進行眼科追蹤觀察。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”- 垂直複視：因下直肌受限導致上轉受限，產生雙眼性垂直複視。向下看或抬頭（chin-up）姿勢時可能減輕或消失。
- 眼部不適與流淚：因眼球突出或上眼瞼後縮導致角膜暴露所引起。
- 視力下降・色覺變化：合併壓迫性視神經病變時可出現。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”TED的臨床表現因活動期和纖維化期而異。
纖維化期
限制性斜視：因下直肌纖維化及縮短導致上轉受限。下斜視與內斜視是最常見的眼位偏移模式1)。
固定負荷（fixation duress）：嘗試上轉時，眉毛上提及眼瞼後縮會加劇1)。
外旋：隨著下直肌張力增加，可能出現外旋，表現類似上斜肌麻痺1)。
牽引試驗強陽性：是確認機械性限制的重要檢查結果。
外眼肌受累頻率以下直肌最高，其次依序為內直肌、上直肌、外直肌。因此，上轉障礙最常見，其次為外轉障礙。在進展病例中，外眼肌與眼眶結締組織或眼眶隔膜發生沾黏，導致進一步的眼球運動障礙。
TED的嚴重度分類常用VISA（Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance）分類或NOSPECS分類3)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”TED是一種自體免疫疾病，TSH受體作為甲狀腺與眼窩共通的抗原，被認為參與其病理機制。胰島素樣生長因子1受體（IGF-1R）介導的信號傳導路徑也扮演重要角色2)。眼窩內的纖維母細胞經由T細胞來源的細胞激素活化，導致發炎與纖維化進展。
不同年齡層的病理表現也有所不同。年輕患者以脂肪組織增生為眼球突出的主因，而中老年患者則以外眼肌肥大較為顯著。
TED的主要風險因子如下所示。
| 風險因子 | 備註 |
|---|---|
| 吸菸 | T細胞功能變化及缺氧與TED進展有關 |
| 甲狀腺功能異常 | 以功能亢進症最常見 |
| 家族史 | 遺傳傾向 |
| 放射性碘治療 | 獨立風險因子1) |
| 高抗甲狀腺抗體效價 | 獨立風險因子1) |
| 維生素D缺乏 | 獨立風險因子1) |
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”評估甲狀腺功能時，測量以下項目。
- FT4（游離甲狀腺素）・FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）：葛瑞夫茲病（巴塞杜氏病）時升高，橋本氏病時降低
- TSH（甲狀腺刺激素）：葛瑞夫茲病（巴塞杜氏病）時降低，橋本氏病時升高
- TRAb（TSH受體抗體）：葛瑞夫茲病（巴塞杜氏病）時升高3)
- TSI（甲狀腺刺激免疫球蛋白）・TPO抗體：對評估自體免疫有用
- CT：確認肌腱保留的外眼肌梭狀肥大3)。TED中肌腱增厚輕微，可與特發性眼眶炎症鑑別。
- MRI：對早期病變的檢測有用。通過T2加權影像的選擇性脂肪抑制可評估炎症表現。也使用T2 FSE、T1Gad信號強度比、正規化表觀擴散係數（n-ADC）來判斷活動性1)。
- 超音波（B模式）：可用於評估眼外肌肥大3)。
- 眼球突出計：使用Hertel眼球突出計測量突出度並追蹤變化1)。
- 感覺運動檢查：透過立體視（stereopsis）、單眼運動（ductions）與共同運動（versions）、以及所有眼位下的稜鏡交替遮蓋測試來量化眼位偏移。
- 牽引試驗（forced duction testing）：直接確認機械性限制的有無與程度1)。
- 視神經功能評估：進行視野檢查、色覺檢查，必要時施行VEP（視覺誘發電位）。OCT及自動視野計對壓迫性視神經病的篩檢有用1)。
TED整體的鑑別與下斜視特有的鑑別需區分開來。
| 對象 | 鑑別疾病 |
|---|---|
| TED全般 | 頸動脈海綿靜脈竇瘻、特發性眼眶炎症、重症肌無力、眼眶腫瘤、血管炎、類肉瘤病 |
| 下斜視 | 單眼上舉不全、對側眼上斜肌麻痺、鬆弛性眼球症候群、孤立性上直肌麻痺 |
部分TED患者合併重症肌無力，若臨床表現可疑，應進行評估1)。
Q
甲狀腺眼症與重症肌無力如何區分？
A
TED的侷限性斜視以牽引試驗陽性、影像顯示外眼肌肥大為特徵，眼球運動限制是固定的。另一方面，重症肌無力伴隨疲勞現象，牽引試驗陰性，且缺乏影像上的外眼肌肥大。由於兩者可能合併發生，當表現不典型時應考慮共存1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”甲狀腺功能正常化是治療的前提，與內科的合作不可或缺。然而，即使甲狀腺功能恢復正常，TED的眼部症狀往往也不會改善。
活動期的藥物治療
Section titled “活動期的藥物治療”- 類固醇脈衝療法：以甲基潑尼松龍500～1000毫克/日靜脈滴注3天為一個療程。每週進行2～3個療程後，轉為漸減療法。
- 局部類固醇注射：也可在肥大的外眼肌周圍的Tenon囊注射類固醇。
- 放射線療法：對於無法使用類固醇或類固醇治療後復發的病例，每日照射1.5～2.0戈瑞，共10天。
- 肉毒桿菌毒素注射：在發病早期，有時對防止拮抗肌攣縮有效。
複視的症狀治療
Section titled “複視的症狀治療”- 稜鏡：透過菲涅爾膜稜鏡或內置稜鏡，在第一眼位獲得雙眼單一視。由於具有非共同性（incomitant）的性質，通常難以矯正所有眼位的複視。
TED的手術原則上應按以下順序進行。
手術順序
斜視手術的適應症
斜視手術的術式
Section titled “斜視手術的術式”標準術式為下直肌後徙術（recession）。傳統上應避免進行縮短術（resection）1)。
過矯正（連續性上斜視）是主要併發症，會採取以下對策。
- 使用不可吸收縫線：防止因可吸收縫線過早吸收導致的過矯正。
- 半調節縫合術（semi-adjustable suture）：可在術後進行微調1)。
- 刻意輕度矯正：首次手術時目標為輕度矯正不足的策略1)。
TED若為雙側性，考量對側眼的上方視野限制，有時會選擇雙側不對稱下直肌後徙術。在日本，也施行原田-伊藤法或下直肌後徙術合併鼻側移位術的手術方式。
手術成功的評估標準為在第一眼位及閱讀眼位獲得雙眼單一視野。初次手術成功率為66～71%，若包含多次手術則可達89%1)。
- 連續性上斜視（過度矯正）：原因為後徙的下直肌與眼球接觸不良、同側上直肌的影響、或對側眼的左右差異1)。
- 下眼瞼後退：可能發生於下直肌後徙術後1)。
- 眼球突出惡化：解除限制後，眼球突出可能增加1)。
- 矯正不足：可能需要再次手術。
Q
接受斜視手術後，複視會完全消失嗎？
A
初次手術的成功率為66〜71%，在第一眼位以外（特別是周邊視野）可能仍有複視殘留1)。術後有時需要使用小稜鏡。由於疾病的不穩定性，需了解未來可能需要追加手術。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”TED的病理基於眼眶內的自身免疫反應。活檢組織可見類似肌肉疾病的淋巴細胞浸潤，主要靶細胞為眼眶內纖維母細胞。
TSH受體與IGF-1R
Section titled “TSH受體與IGF-1R”TSH受體被提出作為甲狀腺和眼眶共同的自身抗原。在甲狀腺疾病患者中檢測到針對TSH受體的自體抗體，這些抗體被認為也會在眼眶組織中引發免疫反應。
IGF-1R（胰島素樣生長因子1受體）介導的信號傳導途徑也是疾病的關鍵。IGF-1R的活化促進玻尿酸和發炎因子的分泌2)。Teprotumumab與IGF-1R複合體結合，通過抑制此信號傳導發揮治療效果2)。
從發炎到纖維化的進展
Section titled “從發炎到纖維化的進展”T細胞來源的細胞因子活化纖維母細胞，導致以下連鎖反應。
- 玻尿酸合成增加：導致液體滯留和組織腫脹3)
- 纖維母細胞分化：分化為脂肪細胞或肌纖維母細胞，導致眼眶脂肪擴大和纖維化3)
- 眼外肌的變化：經歷發炎→水腫→沾黏→間質纖維化→伸展障礙的過程
眼外肌受影響的順序最常見為下直肌，其次依序為內直肌、上直肌、外直肌1)。下直肌纖維化導致上轉受限，這是下斜視的直接原因。眼眶漏斗部肥大的眼外肌壓迫視神經時，會引發壓迫性視神經病變。
臨床活動性評分（CAS）
Section titled “臨床活動性評分（CAS）”CAS有7項版本和10項版本2)。
7項版本包括結膜充血、眼瞼腫脹、眼瞼發紅、結膜水腫、淚阜腫脹、正視時疼痛、眼球運動時疼痛。3分以上判定為活動性TED，此時抗炎治療有效。纖維化進展後治療效果顯著下降2)。
10項版本在上述7項基礎上，增加眼球突出增加2mm以上、視力下降、眼球運動下降8度以上（均為過去1～3個月）2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”替妥珠單抗（IGF-1R抑制劑）
Section titled “替妥珠單抗（IGF-1R抑制劑）”替妥珠單抗是一種針對IGF-1R的人類單株抗體，已在海外獲得FDA核准3)。
Cong等人（2024）針對5篇論文、共411例個案進行統合分析，結果顯示替妥珠單抗組在24週時的眼球突出減少、複視改善率、CAS（0或1）達成率方面均顯著優於安慰劑組。兩組間的不良事件及嚴重不良事件風險無顯著差異2)。
替妥珠單抗對複視的改善效果被認為優於利妥昔單抗和托珠單抗，此點被視為替妥珠單抗特有的優勢2)。
慢性TED的有效性也有報告。Ugradar的回顧性研究納入31例病程超過2年、CAS≥3的患者，結果顯示眼球突出、眼眶軟組織體積、複視、發炎和斜視均有改善2)。此外，在12週時眼球突出改善未達2mm的病例中，63%在24週時出現顯著改善，提示藥效出現時間存在個體差異2)。
作為對眼外肌的直接作用，有報告指出使用teprotumumab後，眼外肌橫截面積縮小與眼球運動及複視改善相關1)。
主要不良事件包括高血糖、肌肉痙攣、脫髮、噁心、疲勞、頭痛、皮膚乾燥、聽力障礙和咳嗽。聽力障礙發生率為7-10%，多數為可逆性，但其機制和可逆性仍需進一步探討2)。考慮到高昂的藥價，需進行成本效益分析，並通過大規模長期隨機對照試驗累積更多證據2)。
其他生物製劑
Section titled “其他生物製劑”托珠單抗（IL-6抑制劑）已被研究用於難治性TED病例，但其對複視的效果被認為不如替妥珠單抗3)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2023.
- Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
- Thyroid Eye Disease: A Comprehensive Review. International Journal of Science and Research. 2025;14(4):318-320.