โรคตาต่อมไทรอยด์ (Thyroid Eye Disease; TED) หรือที่เรียกว่า Graves’ Orbitopathy เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง มักเกี่ยวข้องกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน แต่ 4% เกิดร่วมกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย และ 6% เกิดร่วมกับการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ
รายงานความชุกของ TED ต่อปีคือ 16 ต่อ 100,000 ผู้หญิง และ 2.9 ต่อ 100,000 ผู้ชาย 3) ผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินไม่ทุกรายจะเป็น TED และในผู้ที่ป่วยประมาณ 15% จะมีอาการผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา ผู้ป่วย TED 30–50% จะเกิดโรคกล้ามเนื้อตาจำกัดการเคลื่อนไหว 1).
สาเหตุของตาเหล่ลงล่างใน TED คือ ตาเหล่แบบจำกัด ซึ่งเกิดจากพังผืดและการหดสั้นของกล้ามเนื้อเรกตัสล่างหลังการอักเสบ ระยะของโรคประกอบด้วยระยะ active ที่มีการอักเสบ และระยะ fibrotic ที่ไม่ active ซึ่งเปลี่ยนผ่านหลังจาก 1–3 ปี อาการของ TED ปรากฏภายใน 6 เดือนก่อนการวินิจฉัยโรคต่อมไทรอยด์ในผู้ป่วย 20% พร้อมกับการวินิจฉัยใน 20% และหลังการวินิจฉัยมากกว่า 6 เดือนใน 40% ผู้ป่วย โรคนี้มักเป็นทั้งสองข้าง แต่บ่อยครั้งไม่สมมาตร
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงคือโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ ซึ่งเกิดขึ้นในประมาณ 5% ของผู้ป่วย 3).
ผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินไม่ทุกรายจะเป็น TED หากเป็น มีเพียงประมาณ 15% ที่มีอาการผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ติดตามทางจักษุวิทยาหากมีความผิดปกติของการทำงานของต่อมไทรอยด์
ภาพทางคลินิกของ TED แตกต่างกันระหว่างระยะ active และระยะพังผืด
ระยะลุกลาม
อาการบวมรอบเบ้าตา: ร่วมกับภาวะเลือดคั่งและบวมของเปลือกตาและเยื่อบุตา
การหดรั้งของเปลือกตาบน: อาการที่พบบ่อยที่สุดของ TED เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อ Muller ตึงตัวจากระบบประสาทซิมพาเทติกหรือพังผืดของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์ 3)
ตาโปน: ค่าปกติน้อยกว่า 18 มม. ในผู้ป่วย TED มักเกิน 21 มม. 3)
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: แสดงการจำกัดการเคลื่อนไหวชั่วคราวเนื่องจากอาการบวมจากการอักเสบ
ระยะพังผืด
ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว: การเกิดพังผืดและหดสั้นของกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างทำให้จำกัดการเงยหน้า ตาเหล่ลงและตาเหล่เข้าเป็นรูปแบบการเบี่ยงเบนของลูกตาที่พบบ่อยที่สุด 1).
การกดตรึง: เมื่อพยายามเงยหน้า จะมีการยกคิ้วและหนังตาหดตัวเพิ่มขึ้น 1).
การหมุนออกนอก: เมื่อความตึงของกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างเพิ่มขึ้น จะเกิดการหมุนออกนอก ซึ่งอาจคล้ายกับอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน 1).
การทดสอบแรงดึงบวกอย่างชัดเจน: ผลการตรวจที่สำคัญเพื่อยืนยันการจำกัดเชิงกล
ความถี่ของการเกี่ยวข้องของกล้ามเนื้อนอกลูกตามากที่สุดในกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่าง รองลงมาคือเรกตัสส่วนใน เรกตัสส่วนบน และเรกตัสส่วนนอก ดังนั้น ความผิดปกติในการเงยหน้าพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือความผิดปกติในการกางตา ในรายที่ลุกลาม การยึดติดระหว่างกล้ามเนื้อนอกลูกตากับเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของผนังเบ้าตาและผนังกั้นเบ้าตาทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาเพิ่มเติม
การจำแนกความรุนแรงของโรคตาจากต่อมไทรอยด์ใช้การจำแนก VISA (การมองเห็น การอักเสบ ตาเหล่ ลักษณะภายนอก) และ NOSPECS 3).
เนื่องจากกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างเกิดพังผืดและหดสั้น การมองลงจึงถูกจำกัดน้อยกว่า การมองขึ้นถูกจำกัดเป็นหลัก ดังนั้นการมองตรงหรือมองขึ้นทำให้เห็นภาพซ้อนมากกว่า ในขณะที่การมองลงทำให้ตาเบี่ยงเบนน้อยลงและภาพซ้อนลดลง
โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED) เป็นโรคภูมิต้านตนเอง โดยเชื่อว่าตัวรับ TSH เป็นแอนติเจนร่วมระหว่างต่อมไทรอยด์และเบ้าตา เส้นทางการส่งสัญญาณผ่านตัวรับอินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์-1 (IGF-1R) ก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน 2) ไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาถูกกระตุ้นโดยไซโตไคน์จากทีเซลล์ ทำให้เกิดการอักเสบและพังผืดดำเนินไป
นอกจากนี้ยังพบความแตกต่างของพยาธิสภาพตามอายุ ในผู้ป่วยอายุน้อย การเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อไขมันเป็นสาเหตุหลักของตาโปน ในขณะที่ผู้ป่วยวัยกลางคนและสูงอายุ กล้ามเนื้อนอกลูกตาจะโตมากกว่า
ปัจจัยเสี่ยงหลักของ TED แสดงไว้ด้านล่าง
| ปัจจัยเสี่ยง | หมายเหตุ |
|---|---|
| การสูบบุหรี่ | การเปลี่ยนแปลงการทำงานของเซลล์ทีและภาวะขาดออกซิเจนมีส่วนในการดำเนินของ TED |
| ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ | ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินพบมากที่สุด |
| ประวัติครอบครัว | ปัจจัยทางพันธุกรรม |
| การรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี | ปัจจัยเสี่ยงอิสระ1) |
| ระดับแอนติบอดีต่อต้านไทรอยด์สูง | ปัจจัยเสี่ยงอิสระ1) |
| การขาดวิตามินดี | ปัจจัยเสี่ยงอิสระ1) |
เพื่อประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์ ให้วัดค่าต่อไปนี้
จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยแยกโรคทั่วไปของ TED และการวินิจฉัยแยกโรคเฉพาะของภาวะตาเบนลง (hypotropia)
| เป้าหมาย | การวินิจฉัยแยกโรค |
|---|---|
| TED โดยทั่วไป | ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำในสมอง, การอักเสบของเบ้าตาโดยไม่ทราบสาเหตุ, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง, เนื้องอกในเบ้าตา, หลอดเลือดอักเสบ, โรคซาร์คอยด์ |
| ตาเหล่ลง | การยกตาข้างเดียวไม่ขึ้น, อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนของตาอีกข้าง, กลุ่มอาการตาหย่อน, อัมพาตของกล้ามเนื้อเรคตัสบนแบบแยกเดี่ยว |
เนื่องจากผู้ป่วย TED บางรายมีโรคร่วม myasthenia gravis จึงควรประเมินหากสงสัยจากอาการทางคลินิก 1).
ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนที่ใน TED มีลักษณะเฉพาะคือการทดสอบแรงดึงเป็นบวกและกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตในการถ่ายภาพ โดยการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาคงที่ ในทางตรงกันข้าม myasthenia gravis มีปรากฏการณ์อ่อนล้า การทดสอบแรงดึงเป็นลบ และไม่พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตในการถ่ายภาพ เนื่องจากโรคทั้งสองสามารถเกิดร่วมกันได้ ให้พิจารณาการเกิดร่วมหากอาการไม่ปกติ 1).
การทำให้การทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นปกติเป็นพื้นฐานของการรักษา และจำเป็นต้องร่วมมือกับอายุรกรรม อย่างไรก็ตาม แม้การทำงานของต่อมไทรอยด์จะปกติ อาการทางตาของ TED มักไม่ดีขึ้น
หลักการผ่าตัด TED คือการดำเนินการตามลำดับดังนี้
ลำดับการผ่าตัด
ระยะที่ 1: การผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา ทำในกรณีเส้นประสาทตาไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือตาโปนอย่างชัดเจน
ระยะที่ 2: การผ่าตัดตาเหล่ ทำหลังจากตำแหน่งตาคงที่แล้ว รออย่างน้อย 3 เดือนเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งตาหลังการลดความดัน
ระยะที่ 3: การผ่าตัดเปลือกตา ทำเป็นลำดับสุดท้ายเนื่องจากการผ่าตัดตาเหล่อาจเปลี่ยนตำแหน่งเปลือกตา
ข้อบ่งชี้การผ่าตัดตาเหล่
เทคนิคมาตรฐานคือ การเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสล่าง (recession) โดยทั่วไปจะหลีกเลี่ยงการตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลง (resection)1)
การแก้ไขมากเกินไป (ตาเหล่แนวตั้งต่อเนื่อง) เป็นภาวะแทรกซ้อนหลัก และมีมาตรการดังต่อไปนี้
เมื่อ TED เป็นทั้งสองข้าง อาจเลือก การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างแบบไม่สมมาตรทั้งสองข้าง โดยคำนึงถึงข้อจำกัดในการเงยตาของตาอีกข้าง ในญี่ปุ่น ยังมีการทำวิธีฮาราดะ-อิโตะ หรือการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างร่วมกับการย้ายตำแหน่งไปทางจมูก
ความสำเร็จของการผ่าตัดประเมินจากการได้ลานสายตาเดี่ยวสองตาในท่าปกติและท่านั่งอ่านหนังสือ อัตราความสำเร็จอยู่ที่ 66–71% สำหรับการผ่าตัดครั้งแรก และสูงถึง 89% เมื่อรวมการผ่าตัดหลายครั้ง1)
อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดครั้งแรกอยู่ที่ 66–71% และอาจมีภาพซ้อนหลงเหลืออยู่ในตำแหน่งลูกตาที่ไม่ใช่ตำแหน่งหลัก (โดยเฉพาะการมองเห็นรอบนอก) 1) อาจจำเป็นต้องใช้ปริซึมขนาดเล็กหลังการผ่าตัด เนื่องจากธรรมชาติของโรคที่ไม่คงที่ จำเป็นต้องเข้าใจถึงความเป็นไปได้ที่ต้องผ่าตัดเพิ่มเติมในอนาคต
พยาธิสรีรวิทยาของ TED ขึ้นอยู่กับปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองภายในเบ้าตา จากการตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อพบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์คล้ายโรคกล้ามเนื้อ และเซลล์เป้าหมายหลักคือไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา
ตัวรับ TSH ถูกเสนอให้เป็นแอนติเจนตนเองร่วมกันระหว่างต่อมไทรอยด์และเบ้าตา ตรวจพบแอนติบอดีต่อตนเองต่อตัวรับ TSH ในผู้ป่วยโรคต่อมไทรอยด์ และเชื่อว่ากระตุ้นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันในเนื้อเยื่อเบ้าตาเช่นกัน
วิถีการส่งสัญญาณผ่าน IGF-1R (ตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลินชนิดที่ 1) ก็เป็นกุญแจสำคัญในพยาธิกำเนิด การกระตุ้น IGF-1R ส่งเสริมการหลั่งกรดไฮยาลูโรนิกและปัจจัยการอักเสบ 2) Teprotumumab จับกับสารเชิงซ้อน IGF-1R และยับยั้งการส่งสัญญาณนี้ ทำให้เกิดผลการรักษา 2)
ไซโตไคน์ที่มาจากเซลล์ทีกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ ทำให้เกิดลำดับเหตุการณ์ดังต่อไปนี้
กล้ามเนื้อเรกตัสล่างเป็นกล้ามเนื้อที่ถูกกระทบมากที่สุดในบรรดากล้ามเนื้อนอกลูกตา รองลงมาคือเรกตัสกลาง เรกตัสบน และเรกตัสข้าง1) พังผืดของเรกตัสล่างทำให้เกิดข้อจำกัดในการยกตา ซึ่งเป็นสาเหตุโดยตรงของตาเหล่ลงล่าง เมื่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่โตมากในกรวยเบ้าตากดทับเส้นประสาทตา จะเกิดโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ
CAS มีทั้งแบบ 7 รายการและ 10 รายการ2).
แบบ 7 รายการประกอบด้วย เยื่อบุตาอักเสบ หนังตาบวม หนังตาแดง เยื่อบุตาบวมน้ำ ต่อมน้ำตาบวม ปวดเมื่อมองตรง และปวดเมื่อขยับตา คะแนน ≥3 ถือว่า TED อยู่ในระยะ active และเป็นช่วงที่การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบได้ผลดี ประสิทธิภาพการรักษาจะลดลงอย่างมากเมื่อเกิดพังผืด2).
แบบ 10 รายการเพิ่มเติมจาก 7 รายการข้างต้น ได้แก่ ตาโปนเพิ่มขึ้น ≥2 มม. สายตาลดลง และการเคลื่อนไหวตาลดลง ≥8 องศา (ทั้งหมดในช่วง 1-3 เดือนที่ผ่านมา)2).
เทโปรทูมูแมบเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีของมนุษย์ที่ต่อต้าน IGF-1R และได้รับการอนุมัติจาก FDA ในต่างประเทศ 3).
Cong และคณะ (2024) ในการวิเคราะห์อภิมานจาก 5 บทความ รวมผู้ป่วย 411 ราย รายงานว่ากลุ่ม teprotumumab เหนือกว่ากลุ่มยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญในการลดภาวะตายื่น การมองเห็นภาพซ้อนดีขึ้น และการบรรลุคะแนน CAS (0 หรือ 1) ที่สัปดาห์ที่ 24 ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงระหว่างทั้งสองกลุ่ม 2).
มีการเสนอว่า teprotumumab มีประสิทธิภาพในการ改善อาการภาพซ้อนได้ดีกว่า rituximab และ tocilizumab และข้อนี้ถือเป็นข้อได้เปรียบเฉพาะของ teprotumumab2).
นอกจากนี้ยังมีรายงานประสิทธิภาพของ teprotumumab ใน TED เรื้อรัง ในการศึกษาย้อนหลังโดย Ugradar ในผู้ป่วย 31 รายที่มีระยะเวลาโรค >2 ปี และ CAS ≥3 พบว่ามีการปรับปรุงในด้านตาโปน ปริมาตรเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตา ภาพซ้อน การอักเสบ และตาเหล่ 2) นอกจากนี้ 63% ของกรณีที่ไม่มีการปรับปรุงตาโปน ≥2 มม. ในสัปดาห์ที่ 12 แสดงการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในสัปดาห์ที่ 24 ซึ่งบ่งชี้ถึงความแตกต่างระหว่างบุคคลในระยะเวลาที่เกิดผล 2)
ในฐานะที่เป็นผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตา มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างการลดลงของพื้นที่หน้าตัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการปรับปรุงการเคลื่อนไหวของตาและภาพซ้อนหลังการให้ teprotumumab 1)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลักที่รายงาน ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ตะคริวของกล้ามเนื้อ ผมร่วง คลื่นไส้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ผิวแห้ง การได้ยินบกพร่อง และไอ อุบัติการณ์ของการได้ยินบกพร่องอยู่ที่ 7–10% ส่วนใหญ่สามารถกลับคืนได้ แต่กลไกและการกลับคืนได้จำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติม 2) ความท้าทายรวมถึงการประเมินความคุ้มค่าเมื่อพิจารณาจากราคายาที่สูง และการสะสมหลักฐานเพิ่มเติมผ่านการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ในระยะยาว 2)
Tocilizumab (ยับยั้ง IL-6) กำลังถูกศึกษาในกรณี TED ที่ดื้อต่อการรักษา แต่ประสิทธิภาพต่อภาพซ้อนถือว่าด้อยกว่า teprotumumab 3)
