Bệnh mắt tuyến giáp (Thyroid Eye Disease; TED), còn gọi là bệnh hốc mắt Graves, là một bệnh tự miễn. Thường liên quan nhất đến cường giáp, nhưng 4% xảy ra với suy giáp và 6% với chức năng tuyến giáp bình thường.
Tỷ lệ mắc TED hàng năm được báo cáo là 16/100.000 phụ nữ và 2,9/100.000 nam giới 3). Không phải tất cả bệnh nhân cường giáp đều phát triển TED, và khoảng 15% trong số những người mắc bệnh có biểu hiện rối loạn vận động mắt kèm triệu chứng. 30–50% bệnh nhân TED phát triển bệnh cơ hạn chế 1).
Nguyên nhân của lác dưới trong TED là lác hạn chế thứ phát sau xơ hóa và rút ngắn cơ trực dưới do viêm. Diễn tiến bao gồm giai đoạn hoạt động đặc trưng bởi viêm và giai đoạn xơ hóa không hoạt động chuyển tiếp sau 1–3 năm. Dấu hiệu TED xuất hiện trong vòng 6 tháng trước khi chẩn đoán bệnh tuyến giáp ở 20% bệnh nhân, cùng lúc chẩn đoán ở 20% và hơn 6 tháng sau chẩn đoán ở 40% bệnh nhân. Bệnh thường hai bên nhưng thường không đối xứng.
Một biến chứng nghiêm trọng là bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân 3).
Không phải tất cả bệnh nhân cường giáp đều phát triển TED. Nếu có, chỉ khoảng 15% có biểu hiện rối loạn vận động mắt kèm triệu chứng. Tuy nhiên, theo dõi nhãn khoa được khuyến cáo nếu có rối loạn chức năng tuyến giáp.
Hình ảnh lâm sàng của TED khác nhau giữa giai đoạn hoạt động và giai đoạn xơ hóa.
Giai đoạn hoạt động
Phù quanh ổ mắt: Kèm theo xung huyết và sưng mi mắt và kết mạc.
Co rút mi trên: Dấu hiệu phổ biến nhất của TED. Do tăng trương lực giao cảm cơ Muller hoặc xơ hóa phức hợp cơ nâng mi 3).
Lồi mắt: Giá trị bình thường dưới 18 mm. Ở bệnh nhân TED, thường vượt quá 21 mm 3).
Hạn chế vận nhãn: Biểu hiện hạn chế vận động tạm thời do phù viêm.
Giai đoạn xơ hóa
Lác mắt hạn chế: Xơ hóa và co rút cơ trực dưới gây hạn chế đưa mắt lên. Lác dưới và lác trong là hai kiểu lệch mắt phổ biến nhất 1).
Cố gắng cố định: Khi cố gắng đưa mắt lên, tình trạng nâng lông mày và co rút mi tăng lên 1).
Xoay ngoài: Khi tăng trương lực cơ trực dưới, xuất hiện xoay ngoài có thể gây nhầm lẫn với liệt cơ chéo trên 1).
Nghiệm pháp kéo cơ dương tính mạnh: Dấu hiệu khám quan trọng để xác nhận hạn chế cơ học.
Tần suất tổn thương các cơ ngoại nhãn cao nhất ở cơ trực dưới, tiếp theo là cơ trực trong, cơ trực trên và cơ trực ngoài. Do đó, rối loạn đưa mắt lên là phổ biến nhất, tiếp theo là rối loạn dạng. Trong các trường hợp tiến triển, sự dính giữa cơ ngoại nhãn với mô liên kết thành hốc mắt và vách hốc mắt gây thêm rối loạn vận nhãn.
Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt do tuyến giáp sử dụng phân loại VISA (Thị lực, Viêm, Lác, Diện mạo) và NOSPECS 3).
Do cơ trực dưới bị xơ hóa và co ngắn, việc nhìn xuống ít bị hạn chế. Chủ yếu là động tác nhìn lên bị hạn chế, do đó nhìn thẳng hoặc nhìn lên gây song thị nhiều hơn, trong khi nhìn xuống làm giảm độ lệch mắt và giảm song thị.
Bệnh mắt do tuyến giáp (TED) là một bệnh tự miễn, và thụ thể TSH được cho là kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và hốc mắt. Con đường tín hiệu qua thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1R) cũng đóng vai trò quan trọng 2). Nguyên bào sợi trong hốc mắt được kích hoạt bởi cytokine từ tế bào T, dẫn đến viêm và xơ hóa tiến triển.
Cũng có sự khác biệt về bệnh lý theo tuổi. Ở bệnh nhân trẻ, sự tăng sinh mô mỡ là nguyên nhân chính gây lồi mắt, trong khi ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi, phì đại cơ ngoại nhãn rõ rệt hơn.
Các yếu tố nguy cơ chính của TED được liệt kê dưới đây.
| Yếu tố nguy cơ | Ghi chú |
|---|---|
| Hút thuốc | Thay đổi chức năng tế bào T và thiếu oxy góp phần vào tiến triển của TED |
| Rối loạn chức năng tuyến giáp | Cường giáp là phổ biến nhất |
| Tiền sử gia đình | Yếu tố di truyền |
| Điều trị bằng iốt phóng xạ | Yếu tố nguy cơ độc lập1) |
| Hiệu giá kháng thể kháng giáp cao | Yếu tố nguy cơ độc lập1) |
| Thiếu vitamin D | Yếu tố nguy cơ độc lập1) |
Để đánh giá chức năng tuyến giáp, đo các chỉ số sau.
Cần phân biệt giữa chẩn đoán phân biệt chung của TED và chẩn đoán phân biệt đặc hiệu cho lác dưới.
| Đối tượng | Chẩn đoán phân biệt |
|---|---|
| TED nói chung | Rò động mạch cảnh-xoang hang, viêm hốc mắt vô căn, nhược cơ, u hốc mắt, viêm mạch máu, sarcoidosis |
| Lác dưới | Hạn chế nâng mắt một bên, liệt cơ chéo trên mắt đối diện, hội chứng mắt chùng, liệt cơ thẳng trên đơn độc |
Vì một số bệnh nhân TED mắc bệnh nhược cơ, cần đánh giá nếu nghi ngờ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng 1).
Lác hạn chế trong TED đặc trưng bởi nghiệm pháp kéo dương tính và phì đại cơ ngoại nhãn trên hình ảnh, với hạn chế vận động nhãn cầu cố định. Ngược lại, bệnh nhược cơ có hiện tượng mỏi cơ, nghiệm pháp kéo âm tính và không có phì đại cơ ngoại nhãn trên hình ảnh. Vì cả hai bệnh có thể cùng tồn tại, hãy xem xét sự kết hợp nếu các dấu hiệu không điển hình 1).
Bình thường hóa chức năng tuyến giáp là tiền đề điều trị, và cần phối hợp với nội khoa. Tuy nhiên, ngay cả khi chức năng tuyến giáp đã bình thường, các triệu chứng mắt của TED thường không cải thiện.
Nguyên tắc phẫu thuật TED là thực hiện theo thứ tự sau.
Thứ tự phẫu thuật
Giai đoạn 1: Giải áp hốc mắt Thực hiện cho bệnh thần kinh thị giác không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc lồi mắt rõ rệt.
Giai đoạn 2: Phẫu thuật lác Thực hiện sau khi vị trí mắt ổn định. Chờ ít nhất 3 tháng do thay đổi vị trí mắt sau giải áp.
Giai đoạn 3: Phẫu thuật mí mắt Thực hiện cuối cùng vì phẫu thuật lác có thể thay đổi vị trí mí mắt.
Chỉ định phẫu thuật lác
Chức năng tuyến giáp: Bình thường hoặc ổn định.
Ổn định vị trí mắt: Các chỉ số vị trí mắt ổn định trong ít nhất 6 tháng1).
Kiểm soát viêm: Tình trạng viêm giai đoạn hoạt động đã thuyên giảm.
Song thị kéo dài: Song thị còn tồn tại ở tư thế nhìn thẳng hoặc tư thế đọc.
Kỹ thuật tiêu chuẩn là lùi cơ thẳng dưới (recession). Cắt ngắn cơ (resection) theo truyền thống được tránh1).
Chỉnh quá mức (lác dọc liên tục) là biến chứng chính, và các biện pháp sau được thực hiện.
Khi TED ở cả hai mắt, có thể chọn phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới không đối xứng hai bên, có tính đến hạn chế nâng lên của mắt đối diện. Tại Nhật Bản, phương pháp Harada-Ito hoặc phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới kết hợp di chuyển mũi cũng được thực hiện.
Thành công của phẫu thuật được đánh giá bằng việc đạt được thị trường đơn nhất hai mắt ở tư thế nguyên phát và tư thế đọc. Tỷ lệ thành công là 66–71% cho lần phẫu thuật đầu tiên và đạt 89% khi bao gồm nhiều lần phẫu thuật1).
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật lần đầu là 66–71%, và song thị có thể tồn tại ở các vị trí mắt không phải nguyên phát (đặc biệt là thị giác ngoại vi) 1). Có thể cần sử dụng lăng kính nhỏ sau phẫu thuật. Do tính chất không ổn định của bệnh, cần hiểu khả năng phải phẫu thuật bổ sung trong tương lai.
Sinh lý bệnh của TED dựa trên phản ứng tự miễn trong hốc mắt. Trên sinh thiết mô, thấy thâm nhiễm tế bào lympho giống bệnh cơ, và tế bào đích chính là nguyên bào sợi hốc mắt.
Thụ thể TSH được đề xuất là tự kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và hốc mắt. Tự kháng thể chống thụ thể TSH được phát hiện ở bệnh nhân bệnh tuyến giáp, và được cho là kích hoạt phản ứng miễn dịch trong mô hốc mắt.
Con đường tín hiệu qua IGF-1R (thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin 1) cũng là chìa khóa trong bệnh sinh. Kích hoạt IGF-1R thúc đẩy tiết axit hyaluronic và các yếu tố viêm 2). Teprotumumab liên kết với phức hợp IGF-1R và ức chế tín hiệu này, mang lại hiệu quả điều trị 2).
Các cytokine có nguồn gốc từ tế bào T kích hoạt nguyên bào sợi, dẫn đến chuỗi phản ứng sau.
Cơ trực dưới là cơ thường bị ảnh hưởng nhất trong số các cơ ngoại nhãn, tiếp theo là cơ trực trong, cơ trực trên và cơ trực ngoài1). Xơ hóa cơ trực dưới gây hạn chế nâng nhãn cầu, dẫn trực tiếp đến lác dưới. Khi các cơ ngoại nhãn phì đại trong phễu hốc mắt chèn ép dây thần kinh thị giác, bệnh thần kinh thị giác do chèn ép sẽ phát triển.
CAS có phiên bản 7 mục và 10 mục2).
Phiên bản 7 mục bao gồm xung huyết kết mạc, phù mi mắt, đỏ mi mắt, phù kết mạc, phù caruncle, đau khi nhìn thẳng và đau khi cử động mắt. Điểm ≥3 được coi là TED hoạt động và là giai đoạn hiệu quả cho điều trị chống viêm. Hiệu quả điều trị giảm đáng kể khi xơ hóa tiến triển2).
Phiên bản 10 mục bổ sung vào 7 mục trên: tăng lồi mắt ≥2 mm, giảm thị lực và giảm vận động mắt ≥8 độ (tất cả trong 1-3 tháng qua)2).
Teprotumumab là một kháng thể đơn dòng của người nhắm vào IGF-1R, và đã được FDA phê duyệt ở nước ngoài 3).
Cong và cộng sự (2024) trong một phân tích tổng hợp từ 5 bài báo với tổng cộng 411 bệnh nhân báo cáo rằng nhóm dùng teprotumumab vượt trội hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược trong việc giảm lồi mắt, cải thiện song thị và đạt điểm CAS (0 hoặc 1) ở tuần thứ 24. Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tác dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng giữa hai nhóm 2).
Teprotumumab được cho là có hiệu quả cải thiện song thị vượt trội so với rituximab và tocilizumab, và đây được coi là lợi thế riêng có của teprotumumab2).
Hiệu quả của teprotumumab đối với TED mạn tính cũng đã được báo cáo. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Ugradar trên 31 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh >2 năm và CAS ≥3, đã ghi nhận sự cải thiện về lồi mắt, thể tích mô mềm hốc mắt, song thị, viêm và lác 2). Ngoài ra, 63% trường hợp không cải thiện lồi mắt ≥2 mm ở tuần 12 đã có cải thiện đáng kể ở tuần 24, cho thấy có sự khác biệt cá nhân về thời điểm phát huy tác dụng 2).
Là tác động trực tiếp lên cơ ngoại nhãn, đã có báo cáo về mối tương quan giữa giảm diện tích mặt cắt ngang cơ ngoại nhãn và cải thiện vận động mắt cũng như song thị sau khi dùng teprotumumab 1).
Các tác dụng phụ chính được báo cáo bao gồm tăng đường huyết, co thắt cơ, rụng tóc, buồn nôn, mệt mỏi, đau đầu, khô da, suy giảm thính lực và ho. Tỷ lệ suy giảm thính lực là 7–10%, phần lớn có thể hồi phục, nhưng cơ chế và khả năng hồi phục cần được nghiên cứu thêm 2). Các thách thức bao gồm đánh giá hiệu quả chi phí do giá thuốc cao và tích lũy thêm bằng chứng qua các RCT lớn dài hạn 2).
Tocilizumab (thuốc ức chế IL-6) đang được nghiên cứu trên các trường hợp TED kháng trị, nhưng hiệu quả đối với song thị được cho là kém hơn teprotumumab 3).
