ตาเหล่แนวตั้งเป็นคำรวมสำหรับการเบี่ยงเบนของตาในแนวตั้ง โดยตาข้างหนึ่งเบี่ยงขึ้นหรือลงเมื่อเทียบกับอีกข้างหนึ่ง แบ่งตามลักษณะการเบี่ยงเบนแนวตั้งว่าคงที่หรือไม่คงที่ แต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง ตาเหล่แนวตั้งส่วนใหญ่เป็นแบบร่วมกัน แต่ชนิดไม่ร่วมกันที่มีสาเหตุจากกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทก็มีความสำคัญเช่นกัน
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของตาเหล่แนวตั้งในเด็ก กล้ามเนื้อเฉียงบนเริ่มต้นจากส่วนลึกของเบ้าตาและเปลี่ยนทิศทางประมาณ 180° ที่รอก (trochlea) เกาะเป็นแผ่นกว้างรูปพัดบนตาขาวด้านขมับของกล้ามเนื้อตรงบน เส้นใยส่วนหลังทำหน้าที่กดตาและกางตาเมื่อหุบตา ในขณะที่เส้นใยส่วนหน้าทำให้หมุนเข้าด้านใน ในอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน ตาที่เป็นอัมพาตจะยกขึ้น หุบเข้า และหมุนออกด้านนอก ผู้ป่วยชดเชยโดยเอียงศีรษะไปด้านข้างที่ดี
อุบัติการณ์รายปีของอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนรายงานว่า 6.3 รายต่อประชากร 100,000 คน พบในเพศชายมากกว่า1) การบาดเจ็บที่ศีรษะ (รวมถึงการกระทบกระเทือน) เป็นสาเหตุที่ระบุได้บ่อยที่สุด2) รองลงมาคือโรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอก และไม่ทราบสาเหตุ ในการศึกษา 1,000 รายของอัมพาตเส้นประสาทสมอง สาเหตุหลักของอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 คือ การบาดเจ็บ โรคแต่กำเนิด โรคหลอดเลือด และเนื้องอก4)
อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด
อาการหลัก: ในเด็ก การเอียงศีรษะ (คอเอียงจากตา) มักเป็นอาการแรก ภาพซ้อนพบได้น้อย และอาจปรากฏครั้งแรกในวัยผู้ใหญ่เมื่อการชดเชยล้มเหลว
ลักษณะเฉพาะ: ความถี่ของตามัวและการมองเห็นสองตาไม่ดีต่ำ (ชดเชยด้วยท่าศีรษะผิดปกติเพื่อมองเห็นภาพเดียว) การปล่อยให้ท่าศีรษะผิดปกตินานๆ โดยไม่รักษา → เสี่ยงต่อความไม่สมมาตรของใบหน้า (ความยาวขากรรไกรบนต่างกัน) และกระดูกสันหลังคด 4)
กลุ่มอาการบราวน์
อาการหลัก: การมองขึ้นด้านในไม่ดี ชอบท่าศีรษะเงยคางและหันหน้าไปทางด้านปกติ
ลักษณะเฉพาะ: ในท่าจ้องตรง ตาอยู่ในตำแหน่งปกติหรือตาเหล่ลง บางคนรู้สึกคลิกบริเวณใกล้รอกเมื่อมองขึ้น รูปแบบ V ที่มีตาเหล่ออกเมื่อมองขึ้นเป็นลักษณะเฉพาะ มีประโยชน์ในการแยกจากอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง
ตาเหล่แบบ A-V (ตาเหล่แบบแพทเทิร์น)
ลักษณะเฉพาะ: ในตาเหล่แนวนอน มุมตาเหล่แตกต่างกันมากระหว่างมองขึ้นและมองลง แบบ A และ V พบบ่อยที่สุด ตาเหล่ออกแบบ V: มุมตาเหล่ใหญ่กว่าเมื่อมองขึ้นและเล็กกว่าเมื่อมองลง ตาเหล่เข้าแบบ V: เล็กกว่าเมื่อมองขึ้นและใหญ่กว่าเมื่อมองลง ตาเหล่เข้าในทารกมักร่วมกับการมองขึ้นเกินเมื่อหุบตาและตาเหล่แบบ V
ชนิดอื่นๆ
อัมพาตของกล้ามเนื้อยกทั้งสอง (การมองขึ้นไม่เต็มที่ในตาข้างเดียว): แต่กำเนิด 50% มีหนังตาตกร่วมด้วย ปรากฏการณ์เบลล์ยังคงอยู่ (จุดแยกจากพังผืดของกล้ามเนื้อเรกตัสล่าง)
อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนที่ได้มา: การบาดเจ็บที่ศีรษะหรือโรคหลอดเลือดสมอง ภาพซ้อนเป็นอาการหลัก ไม่มีความไม่สมมาตรของใบหน้า
ภาวะพังผืดของกล้ามเนื้อนอกตาตั้งแต่กำเนิด (CFEOM): ชนิดที่ 1 (ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant, หนังตาตกทั้งสองข้างและตาจ้องลง), ชนิดที่ 2 (ถ่ายทอดแบบ autosomal recessive, ตาเหล่ออกนอกมุมกว้าง), ชนิดที่ 3 (ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant, ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวหลากหลาย)
คอเอียงจากตาประกอบด้วยการหันหน้า เงย/ก้มคาง เอียงศีรษะ และการรวมกัน หากท่าศีรษะผิดปกติหายไปเมื่อปิดตาข้างเดียว ถือว่าเป็นคอเอียงจากตาเพื่อชดเชยภาพซ้อน ในอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ ผู้ป่วยจะมีท่าศีรษะลักษณะเฉพาะคือหันหน้าไปทางด้านปกติ ก้มคาง และเอียงศีรษะไปทางด้านปกติ
การเอียงศีรษะ (คอเอียง) ในเด็กเป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยของอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด หากการเอียงศีรษะหายไปเมื่อปิดตาข้างเดียว ให้สงสัยคอเอียงจากตา สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากคอเอียงจากกล้ามเนื้อแต่กำเนิด (ก้อนหรือการหดสั้นของกล้ามเนื้อสเตอโนไคลโดมาสตอยด์) และการตรวจตำแหน่งตาเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย
เป็นวิธีการวินิจฉัยอย่างเป็นระบบเพื่อระบุกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดตาเขขึ้นบน
| โรค | ลักษณะเฉพาะ | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|---|
| อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน | แย่ลงเมื่อกลอกตาเข้าใน แย่ลงเมื่อเอียงศีรษะไปด้านที่เป็น | วิธี Parks 3 ขั้นตอน ใบหน้าไม่สมมาตรในรายเรื้อรัง |
| Skew deviation | ปฏิกิริยาเอียงตา (ocular tilt reaction) | SOP = หมุนออกนอก, skew = ตาเขขึ้นบนหมุนเข้าใน2) |
| กลุ่มอาการบราวน์ | จำกัดการยกตาเมื่อเหล่เข้า, การทดสอบแรงดึงเป็นบวก | ตาเหล่ออกแบบ V เมื่อมองขึ้น |
| กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานมากเกินไป | การยกตาสูงเกินเมื่อเหล่เข้า | มักร่วมกับตาเหล่เข้าชนิดทารก |
| โรคตาจากต่อมไทรอยด์ | จำกัดการยกตาเนื่องจากกล้ามเนื้อเรกตัสล่างโต | MRI วงโคจร, SOP ที่เลียนแบบ3) |
| คอเอียงจากกล้ามเนื้อแต่กำเนิด | ก้อนหรือการหดสั้นของกล้ามเนื้อสเตอโนไคลโดมาสตอยด์ | ตำแหน่งตาปกติ, คลำคอ |
หมายถึงตาเหล่ในแนวราบที่มุมตาเหล่แตกต่างกันอย่างมากระหว่างการมองขึ้นและมองลง ในชนิด V การเบี่ยงเบนออกนอกเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้น (รูปตัว V) และในชนิด A การเบี่ยงเบนเข้าในเพิ่มขึ้นเมื่อมองขึ้น (รูปตัว A) สาเหตุเกิดจากการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง (สาเหตุหลักของชนิด V) หรือการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงบน (สาเหตุหลักของชนิด A) และการรักษารวมถึงการผ่าตัดกล้ามเนื้อเฉียงหรือการย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนขึ้นลง
| ชนิดของโรค | ทางเลือกแรก | ทางเลือกเพิ่มเติม / หมายเหตุ |
|---|---|---|
| SOP แต่กำเนิด (≤15°) | การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรง | — |
| SOP แต่กำเนิด (>15°) | การทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างอ่อนแรง + การพับเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน / การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนไปด้านหลัง / การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างฝั่งตรงข้ามไปด้านหลัง | อาจต้องผ่าตัดหลายกล้ามเนื้อ |
| SOP ที่เกิดขึ้นภายหลัง | สังเกตอาการ 6 เดือน → แว่นปริซึมหรือการผ่าตัด | แนะนำให้ใช้ไหมเย็บแบบปรับได้ |
| กลุ่มอาการบราวน์ (แต่กำเนิด) | สังเกตอาการ (มีแนวโน้มหายเอง) | หากมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ให้ยืดเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน |
| กลุ่มอาการบราวน์ (อักเสบ) | ฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่ (บริเวณรอก) | หากไม่ได้ผล ให้ผ่าตัด |
| ชนิด A-V (มีกล้ามเนื้อเฉียงทำงานมากเกินไป) | ผ่าตัดกล้ามเนื้อเฉียง + ผ่าตัดกล้ามเนื้อแนวนอน | — |
| ชนิด A-V (ไม่มีกล้ามเนื้อเฉียงทำงานมากเกินไป) | ย้ายกล้ามเนื้อตรงแนวนอนขึ้น/ลง (วิธี Trick) | — |
| อัมพาตของกล้ามเนื้อลืมตาบนทั้งสองข้าง | การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างไปด้านหลัง | — |
SOP แต่กำเนิดไม่หายได้เอง ดังนั้นจึงแนะนำให้ผ่าตัดหลังจากยืนยันการวินิจฉัย
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดไม่หายได้เอง แม้ว่าการชดเชยด้วยท่าศีรษะผิดปกติจะทำให้ความถี่ของภาวะตาขี้เกียจต่ำ แต่การปล่อยทิ้งไว้นานมีความเสี่ยงต่อใบหน้าไม่สมมาตรหรือกระดูกสันหลังคด หลังการวินิจฉัย แนะนำให้ผ่าตัด การพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นและการมองเห็นสองตาดี แต่ถ้าความผิดปกติทางกายวิภาคของกล้ามเนื้อเฉียงบนรุนแรง อาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง
กลุ่มอาการบราวน์แต่กำเนิดมีแนวโน้มหายได้เอง ดังนั้นการติดตามผลเป็นพื้นฐาน ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ได้แก่ (1) มีภาวะตาต่ำในท่าแรกเริ่ม (2) มีท่าศีรษะผิดปกติอย่างชัดเจน (3) การกดลูกตาลงเมื่อตาเหล่เข้าทำให้เกิดปัญหาด้านความสวยงาม ในกรณีที่มีการอักเสบ การฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่อาจทำให้ดีขึ้น
กล้ามเนื้อเฉียงบนเริ่มต้นจากส่วนบนด้านจมูกส่วนลึกของเบ้าตา วิ่งไปข้างหน้า จากนั้นเปลี่ยนทิศทางประมาณ 180 องศาที่รอกกระดูกอ่อนในผนังด้านบนด้านในของเบ้าตา หลังจากผ่านรอก จะผ่านด้านขมับของกล้ามเนื้อเรกตัสบนและเกาะกับตาขาวเป็นรูปพัดกว้าง เส้นใยส่วนหลังทำหน้าที่กดและกางเมื่อตาเหล่เข้า ในขณะที่เส้นใยส่วนหน้าทำให้เกิดการหมุนเข้า เมื่อกล้ามเนื้อเฉียงบนเป็นอัมพาต จะเกิดการยกขึ้น เบี่ยงเบนเข้า และหมุนออกของตาข้างที่เป็น
SOP แต่กำเนิดส่วนใหญ่แสดงภาวะเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนเจริญไม่เต็มที่หรือความผิดปกติของจุดเกาะในการตรวจ MRI และมากกว่า 70% ของกรณียืนยันว่ามีความบกพร่องของเส้นประสาทโทรเคลียร์ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงบนทำให้เกิดการทำงานเกินปฐมภูมิของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง ใน SOP ที่เกิดขึ้นภายหลัง เส้นประสาทโทรเคลียร์เป็นเส้นประสาทสมองเส้นเดียวที่ออกจากด้านหลังของก้านสมองและมีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุด จึงเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากการกระทบกระเทือนที่ศีรษะ
สาระสำคัญคือปัญหาทางกลที่ป้องกันไม่ให้เอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนผ่านรอกได้อย่างราบรื่น ในกรณีแต่กำเนิด สาเหตุคือการตีบตันของปลอกเอ็นแต่กำเนิด ในกรณีอักเสบ มีการหนาตัวจากการอักเสบรอบรอก อาจเกิดจากการกระแทกบริเวณหน้าผากที่กระทบรอก การผ่าตัดรัดกล้ามเนื้อเฉียงบนมากเกินไป (จากการรักษา) หรือโรคภูมิต้านตนเองรวมถึงโรคตาต่อมไทรอยด์
สาเหตุหลักของตาเหล่ชนิด V คือการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง (พบบ่อยในตาเหล่เข้าในทารก) ในขณะที่ชนิด A มักเกิดจากการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงบน ความผิดปกติของรูปร่างเบ้าตา (เช่น ภาวะกะโหลกศีรษะประสานกันก่อนกำหนด โรคครูซอง) ก็มีส่วนเกี่ยวข้อง การประเมินตำแหน่งและรูปร่างของกล้ามเนื้อนอกตาด้วยภาพมีความสำคัญในการกำหนดแผนการรักษา
เนื่องจากความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาทแต่กำเนิด กล้ามเนื้อนอกลูกตาจึงถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใย มีการระบุการกลายพันธุ์ของยีน เช่น KIF21A (ชนิดที่ 1) และ PHOX2A (ชนิดที่ 2)
Demer & Clark (2022) รายงานแนวคิด “Masquerading SOP” ซึ่งการทดสอบ Parks 3 ขั้นตอนให้ผลบวกแม้ว่าจะไม่มีการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนในการตรวจ MRI 3) การขยายตัวของกล้ามเนื้อเรกตัสล่างในโรคตาจากต่อมไทรอยด์แสดงให้เห็นว่าเลียนแบบ SOP โดยเน้นความสำคัญของการประเมิน MRI วงโคจรอย่างละเอียด
Bata และคณะ (2017) รายงานว่าการเลื่อนเอ็น SO ทั้งสองข้าง (โดยใช้ไหมเย็บปรับได้) ช่วยปรับปรุงการเบี่ยงเบนแนวตั้งและการหมุนอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย SOP สองข้างที่มีมุมมาก 4)
เปรียบเทียบวิธีการวัดการเบี่ยงเบนการหมุน (Double Maddox Rod, Lancaster red-green, Synoptophore) และศึกษาความสอดคล้องระหว่างวิธีการและลักษณะของแต่ละวิธี 4) การกำหนดมาตรฐานของวิธีการวัดมีความสำคัญต่อการตัดสินใจทางคลินิก
คอบิดเนื่องจากตาใน SOP แต่กำเนิด หากปล่อยไว้นานอาจทำให้เกิดความไม่สมมาตรของการพัฒนาใบหน้า (ความแตกต่างของความยาวขากรรไกรบน) 4) และการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ อาจช่วยปรับปรุงความสมมาตรของใบหน้า ด้วยการแพร่หลายของเทคนิคไหมเย็บปรับได้ อัตราความสำเร็จครั้งแรกใน SOP ที่ได้มาและกรณีผู้ใหญ่เพิ่มขึ้น 2) และคาดว่าจะมีการสะสมหลักฐานจากการศึกษาหลายศูนย์ในอนาคต
การแก้ไขมากเกินไปเมื่อมองลงมาทำให้เกิดอุปสรรคสำคัญในการอ่านและการขึ้นบันได ดังนั้นความทนทานจึงต่ำมาก เป้าหมายการผ่าตัดคือการแก้ไขน้อยเกินไปเล็กน้อย (ไม่มีภาพซ้อนเมื่อมองลงมา) แนะนำให้ใช้ไหมเย็บปรับได้ และเย็บยึดหลังจากตรวจสอบตำแหน่งตาหลังผ่าตัด 2) ในมุมเล็ก (1-6 PD) ความเสี่ยงของการแก้ไขมากเกินไปสามารถลดลงได้โดยการเลื่อนเอ็นบางส่วน (pole recession) 4)
Dosunmu EO, Hatt SR, Leske DA, et al. Incidence and etiology of presumed fourth cranial nerve palsy: A population-based study. Am J Ophthalmol. 2018;185:110-114.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco: AAO; 2023.
Demer JL, Clark RA. Masquerading superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 2022;242:197-208.
Bata BM, Leske DA, Holmes JM. Adjustable bilateral superior oblique tendon advancement for bilateral fourth nerve palsy. Am J Ophthalmol. 2017;178:115-121.
