الحول الثابت (Strabismus Fixus) هو مرض تقدمي يتميز بحول داخلي وحول سفلي بزاوية كبيرة مع تقييد دوران العين، ويحدث لدى المرضى الذين يعانون من قصر نظر مرضي شديد طويل الأمد. يُعرف أيضًا باسم “متلازمة العين الثقيلة (Heavy eye syndrome)”. يُصنف على أنه أشد أشكال قصور التباعد المرتبط بالعمر.
يُعرَّف قصر النظر الشديد عادةً بقيمة انكسار -8.00 ديوبتر أو أكثر وطول محوري للعين 27 مم أو أكثر. في معظم حالات الحول الثابت، يصل طول المحور إلى 30 مم أو أكثر. يحدث الحول الثابت مرتبطًا بالتليف الخلقي، والداء النشواني، وقصر النظر الشديد، وغيرها.
غالبًا ما يبدأ المرض في منتصف العمر أو ما بعده، ويسير في مسار تقدمي. هناك تفاوت جنسي واضح، حيث تشكل النساء حوالي 90% من الحالات.
تُعد الزيادة العالمية في انتشار قصر النظر خلفية مهمة أيضًا. من المتوقع أن يصل عدد المصابين بقصر النظر في العالم إلى حوالي 5 مليارات شخص، وعدد المصابين بقصر النظر الشديد إلى حوالي مليار شخص بحلول عام 20507). في اليابان، أُبلغ أن 6.96% من الأشخاص في الستينيات والسبعينيات من العمر (دراسة شملت 22,379 شخصًا) يعانون من قصر نظر شديد بطول محوري للعين 26.0 مم أو أكثر في كلتا العينين1)، وقد زاد انتشار قصر النظر الشديد (-7.90D) من 0.2% إلى 1.6% على مدى 30 عامًا1).
يصيب الحول الثابت بشكل رئيسي النساء المسنات المصابات بقصر نظر شديد. حوالي 90% من المرضى من النساء، ومعظم الحالات يكون طول المحور 30 مم أو أكثر. يبدأ المرض بعد منتصف العمر ويتطور تدريجيًا.
تكون العين مثبتة في وضع التقريب والانخفاض، وفي الحالات الشديدة جدًا لا تتحرك على الإطلاق. يُلاحظ تقييد ميكانيكي للحركة في اتجاهي الإبعاد والارتفاع. يكون اختبار الجر إيجابيًا في اتجاهي الإبعاد والارتفاع.
هناك نمطان رئيسيان للحول الثابت 2).
النمط الحولي الإنسي والسفلي
وضع العين: انحراف إلى الداخل والأسفل بشكل أساسي. هذا هو النمط الأكثر شيوعًا.
تقييد الإبعاد: حركة العين في اتجاه الإبعاد محدودة بشدة.
تقييد الارتفاع: حركة العين إلى الأعلى محدودة أيضًا.
زاوية الحول: في الحالات النمطية، تصل زاوية الحول الإنسي إلى حوالي 110 ديوبتر منشورية، وزاوية الحول السفلي إلى 14 ديوبتر منشورية 2).
نوع الحول الخارجي والسفلي
وضع العين: انحراف إلى الخارج والأسفل بشكل رئيسي. نمط نادر نسبيًا.
تقييد التقريب: حركة العين نحو الداخل محدودة.
اختلاف آلية الحدوث: نمط انزياح العضلة المستقيمة الخارجية للأسفل والعضلة المستقيمة العلوية للأنف مختلف.
النتائج المصاحبة: قد تصاحبها كتلة دهنية صفراء ناعمة تحت الملتحمة (انفتاق دهني) 2).
عند وجود انفتاق دهني تحت الملتحمة، يُلاحظ ككتلة صفراء ناعمة في الجزء العلوي الخارجي تحت الملتحمة 2).
أسباب الحول الثابت متعددة، لكن قصر النظر الشديد هو الأكثر شيوعًا.
تختلف آلية الحدوث والخصائص السريرية حسب تصنيف الأسباب التالي.
| السبب | الآلية/الخصائص |
|---|---|
| قصر النظر الشديد (الأكثر شيوعًا) | خلع مقلة العين بسبب استطالة المحور البصري |
| التليف الخلقي | فقدان مرونة العضلة المستقيمة الإنسية |
| شلل العضلة المستقيمة الوحشية | تقلص وتليف ثانوي للعضلة المستقيمة الإنسية |
| الداء النشواني | ارتشاح نشواني في العضلات خارج العين |
| أخرى | عوامل ميكانيكية، تليف تقدمي، اعتلال عضلي، التهاب عضلي |
الحول الثابت الناتج عن قصر النظر الشديد: يختلف متوسط طول المحور العيني في الحول الثابت الناتج عن قصر النظر حسب التقارير، حيث يتراوح بين 28.9±2.03 مم و30.5±3 مم و32±5 مم1). في العديد من المرضى، يتجاوز قصر النظر -15 ديوبتر وطول المحور العيني 31 مم2).
ليس كل حالات قصر النظر الشديد تؤدي إلى الحول الثابت. إذا حدث استطالة المحور العيني في اتجاه متساوٍ ولم يحدث خلع في مقلة العين إلى الأعلى والجانب، فلن يحدث الحول الثابت. يلعب اتجاه استطالة المحور العيني وعلاقته بالمخروط العضلي دورًا رئيسيًا في حدوث الحالة.
التصوير بالرنين المغناطيسي المداري في المقطع الإكليلي هو أفضل طريقة تشخيصية. الصور الموزونة T1 (بدون تثبيط الدهون) هي الأمثل، حيث تسمح بتقييم واضح لانزياح العضلات خارج العين وخلع الجزء الخلفي من العين.
قياس زاوية الخلع (الزاوية بين العضلة المستقيمة العلوية والعضلة المستقيمة الجانبية) مهم؛ في الحول الثابت يصل متوسطها إلى 179.9±30.8°، وهو أكبر بكثير مقارنة بالحالات غير المصابة بالحول الثابت حيث يبلغ المتوسط 102.9±6.8° 4). في الحالات الخفيفة، يلزم التصوير بالرنين المغناطيسي في عدة اتجاهات: النظر للأمام مباشرة، وللأسفل جهة اليمين، وللأسفل جهة اليسار.
يمكن للتصوير المقطعي المحوسب في المقطع الإكليلي أيضًا تقييم موضع خلع الجزء الخلفي من العين وحالة الدهون خارج المخروط العضلي 2).
من المهم التفريق بين الأمراض التالية.
التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر بالمقطع الإكليلي هو الأكثر ملاءمة. يتم تقييم انزياح العضلات خارج العين وخلع مقلة العين باستخدام تسلسل T1 بدون تثبيط الدهون. في الحول الثابت، تصل زاوية الخلع بين العضلة المستقيمة العلوية والعضلة المستقيمة الوحشية إلى متوسط 179.9±30.8 درجة، وهي أكبر بشكل ملحوظ مقارنة بالحالات غير المصابة بالحول الثابت4).
الجراحة هي العلاج الفعال الوحيد. نظرًا لأن الانحراف كبير وغير متوافق، فإن العلاجات التحفظية مثل المنشور غير مناسبة بشكل أساسي.
هذه هي الطريقة المختارة الأولى. يتم خياطة بطن العضلة المستقيمة العلوية (SR) والعضلة المستقيمة الوحشية (LR) معًا على بعد 15 مم خلف نقطة الارتباط، بهدف إعادة الجزء الخلفي المخلوع من العين إلى المخروط العضلي الطبيعي. الخيط القياسي المستخدم هو خيط بوليستر 5-0.
هناك جدل حول إضافة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية إلى طريقة يوكوياما. في الحالات التي تعاني من تقييد الإبعاد لفترة طويلة، قد يحدث تقلص في العضلة المستقيمة الإنسية، لذلك قد يُوصى بإضافة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية 1). من ناحية أخرى، هناك تقارير تشير إلى عدم وجود تأثير إضافي لتراجع العضلة المستقيمة الإنسية مقارنة بطريقة يوكوياما البحتة، وتقارير أخرى تشير إلى خطر التصحيح المفرط 1).
أبلغ كويوا وآخرون (2024) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 68 عامًا بطول محوري للعين يبلغ 33.97 مم، وهو طويل جدًا 1). قبل الجراحة، كانت العين اليمنى ثابتة في وضع التقريب والانخفاض، مع حول داخلي يبلغ حوالي 113Δ. كانت زاوية الخلع في التصوير بالرنين المغناطيسي 181°. بعد إجراء طريقة يوكوياما (خياطة SR-LR على بعد 15 مم خلف نقطة الارتباط بخيط بوليستر 5-0) مع إضافة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية بمقدار 5 مم، تحسن الحول الداخلي المتبقي بعد الجراحة إلى حوالي 20Δ، وأصبح الإبعاد عبر خط المنتصف ممكنًا. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة تحسن زاوية الخلع من 181° إلى 104°.
كبديل لتثبيت العضلة بالخيوط الجراحية، هناك عملية تثبيت العضلة بحلقة باستخدام شريط السيليكون2). مقارنة بتثبيت العضلة التقليدي بالخيوط، تتميز هذه الطريقة بانخفاض معدل ثقب العين، وتمزق العضلة، والمضاعفات المرتبطة بالخيوط، ونقص تروية الجزء الأمامي من العين2)6).
أبلغ Lalwani & Kekunnaya (2021) عن حالة رجل يبلغ من العمر 60 عامًا يعاني من الحول الثابت الناتج عن قصر النظر الشديد في كلتا العينين (طول المحور: العين اليمنى 34.21 مم والعين اليسرى 34.41 مم) المصحوب بهبوط الدهون2). تم إجراء عملية تثبيت العضلة المستقيمة الوحشية للعضلة المستقيمة العلوية باستخدام شريط السيليكون (رقم 240) مع تراجع العضلة المستقيمة الإنسية واستئصال الدهون. بعد الجراحة، تحسن تقييد الإبعاد من -4 إلى -1، واختفى هبوط الدهون2).
في الحالات ذات الحجاج العميق أو شق الجفن الضيق، قد يكون من الصعب إجراء الخياطة على بعد 15 مم خلف نقطة الالتصاق بالطريقة التقليدية. تم الإبلاغ عن طريقة معدلة تتضمن إضافة شق الزاوية الوحشية للعين، وفصل الرباط الزاوي الوحشي، وشق قبة الملتحمة العلوية لتوفير مجال جراحي أوسع3).
أجرى Lee et al. (2021) طريقة يوكوياما المعدلة على امرأة تبلغ من العمر 69 عامًا ذات حجاج عميق وشق جفن ضيق (قيمة Hertel 11 و12 مم)3). بالإضافة إلى شق الزاوية الوحشية، تم إزالة جزء من الجدار الوحشي للحجاج لتوفير مجال جراحي كافٍ. بعد ثلاثة أشهر من الجراحة، تم تحقيق وضع جيد للعين وتحسن في حركة العضلات خارج العين3).
الجراحة هي العلاج الفعال الوحيد. نظرًا لأن الانحراف كبير وغير متوافق، فإن العلاج التحفظي مثل المنشورات غير مناسب أساسًا. بالإضافة إلى صعوبة تصحيح زاوية الحول بالمنشورات، فإن جوهر العلاج هو تحرير التثبيت الميكانيكي للعين، لذلك لا يمكن توقع تحسن جذري بدون جراحة.
تعتمد آلية حدوث الحول الثابت في قصر النظر الشديد على التغيرات التدريجية التالية:
في العيون شديدة قصر النظر غير المصحوبة بالحول الثابت، يبلغ متوسط زاوية الخلع 102.9±6.8°، بينما في الحول الثابت يبلغ 179.9±30.8°، وهو أكبر بشكل ملحوظ4)، مما يشير إلى أن درجة الخلع ترتبط ارتباطًا مباشرًا بظهور الحول الثابت.
كعلم أمراض عام، تظهر النتائج النسيجية للعضلات الخارجية للعين اختفاء الألياف العضلية وتليفًا. في الحول الخلقي الثابت، يكون التليف الخلقي للعضلة المستقيمة الإنسية هو النتيجة المرضية الرئيسية، بينما في الحالات الناتجة عن شلل العضلة المستقيمة الوحشية، يكون التقلص الثانوي والتليف للعضلة المستقيمة الإنسية هو النتيجة المرضية الرئيسية.
أبلغ Wabbels et al. (2021) عن بيانات سريرية حقيقية لطريقة يوكوياما من خلال تحليل متعدد المراكز واسع النطاق 5). يُعتقد أن إضافة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية لا يوفر تأثيرًا إضافيًا مقارنة بطريقة يوكوياما البحتة، كما تمت الإشارة إلى خطر التصحيح المفرط 1). هذه النتائج تعمق النقاش حول تحديد مؤشرات الجراحة.
من المتوقع أن تؤدي الزيادة العالمية في انتشار قصر النظر إلى زيادة عدد مرضى الحول الثابت1). مع توقع وصول عدد المصابين بقصر النظر الشديد إلى حوالي مليار شخص بحلول عام 20507)، يصبح البحث في الوقاية والتدخل المبكر للحول الثابت قضية مهمة في المستقبل.
تم الإبلاغ عن فعالية الطرق البديلة للحالات الصعبة تشريحيًا مثل الحجاج العميق أو الشق الجفني الضيق3)، ويمكن توسيع نطاق الجراحة من خلال الجمع بين بضع الزاوية الخارجية أو الإزالة الجزئية للجدار الخارجي للحجاج. كما تجري دراسات مستمرة حول الجمع بين تثبيت العضلة بشريط السيليكون واستئصال الدهون للحالات المصحوبة بهبوط دهني2).
