Glioblastoma multiforme (GBM), WHO grade 4 astrositom olup erişkinlerde en sık görülen primer malign beyin tümörüdür. ABD’de insidansı 100.000’de yaklaşık 3’tür ve yılda 10.000’den fazla vaka tanı almaktadır. Tüm beyin tümörlerinin %12-15’ini, malign CNS tümörlerinin %45.2’sini oluşturur 3). Tanı anında ortalama yaş 64’tür ve erkek/kadın oranı 1.5:1’dir.
Nöro-oftalmolojik belirtiler, aşağıdaki üç mekanizmadan biri veya birkaçının kombinasyonu sonucu ortaya çıkar.
Optik sinir kaynaklı GBM oldukça nadirdir ve tüm beyin tümörlerinin %0.6-1.2’sini oluşturur; literatürde yalnızca yaklaşık 70 vaka bildirilmiştir1). Erişkin tip optik gliom yüksek derecede maligndir ve orta yaşlı erkeklerde sık görülür. Yaşam prognozu yaklaşık 6 ay olup çocukluk tipinden tamamen farklı bir seyir izler.
Optik yolu tutan vakalarda ortalama sağkalım süresi yaklaşık 8 ay olup, optik yol dışı GBM’deki 14.6 aya göre daha kısadır.
Primer optik sinir glioblastomu tüm beyin tümörlerinin %0.6-1.2’sini oluşturur ve dünya çapında sadece yaklaşık 70 vaka bildirilmiştir 1). Çok nadir bir durumdur ve tanının sıklıkla geciktiğine dikkat edilmelidir.
Görme yolunun etkilenen kısmına bağlı olarak karakteristik nöro-oftalmolojik bulgular elde edilir.
Optik Sinir Lezyonu
Aynı tarafta görme azalması: Etkilenen gözde görme bozukluğu.
Görme alanı defekti: Santral skotom, periferik görme alanı defekti vb.
Renk görme anomalisi: Erken dönemde ortaya çıkabilir.
RAPD (Rölatif Afferent Pupil Defekti): Optik sinir lezyonunu güçlü bir şekilde düşündüren bulgu.
OCT (Optik Koherens Tomografi) değişiklikleri: Retina sinir lifi tabakasında incelme ve GCL hasarı olarak tespit edilir 1).
Kiazma ve Kiazma Sonrası
Bitemporal hemianopsi: Kiazma tutulumu. Bitişik skotom eşlik edebilir.
Karşı taraf homonim hemianopsi: Kiazma sonrası (optik traktus ve optik radyasyon) tutulumu.
Bant şeklinde optik atrofi: Optik traktus tutulumunda karşı tarafta RAPD ile birlikte görülür. Temporal merkez ve nazal merkezde papil solukluğu karakteristiktir.
Tektal RAPD: Orta beyin tektum lezyonlarında görme bozukluğu olmaksızın RAPD oluşabilir.
Kafa içi basınç artışına bağlı konjestif optik disk başlangıçta sadece bulanık görme ve Mariotte kör noktasında genişleme ile kendini gösterir. Uzun süre devam ederse optik atrofi gelişir ve görme alanı daralması ile görme keskinliğinde azalma ilerler.
MRI görüntüleme yönü lezyonun yerine göre değişir. Kiazma öncesi lezyonlarda orbital koronal kesit zorunludur, arka lezyonlarda ise beyin aksiyel kesiti faydalıdır.
Görme alanı defekti paterni tümörün konumuna göre değişir. Optik sinir tutulumunda aynı tarafta santral skotom ve periferik görme alanı defekti, kiazma tutulumunda bitemporal hemianopsi, kiazma sonrası (optik trakt ve optik radyasyon) tutulumunda ise karşı tarafta homonim hemianopsi oluşur.
GBM’lerin yaklaşık %95’i sporadiktir ve sadece %5’i kalıtsal sendromlarla ilişkilidir. Oluşum primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır ve moleküler profilleri farklıdır.
Primer ve sekonder ana moleküler değişiklikler aşağıda gösterilmiştir.
| Tip | Ana moleküler değişiklikler |
|---|---|
| Primer | EGFR amplifikasyonu, MDM2 amplifikasyonu, PTEN mutasyonu, CDKN2A delesyonu |
| Sekonder | IDH1 mutasyonu, p53 mutasyonu, MET amplifikasyonu |
| Ortak | RAS/PI3K yolağı aktivasyonu |
Kafa dışı metastaz riski ile ilişkili faktörler arasında TP53, TERT, PTEN mutasyonları, kromozom +7/−10 ve sarkomatoid histolojik tip yer alır6). Leptomeningeal yayılım için risk faktörleri olarak ventrikül açılması, tekrarlayan cerrahi, erkek cinsiyet ve ependimal invazyon bildirilmiştir3).
Kesin tanı için biyopsi zorunludur. Değerlendirilen parametreler IDH1/2 mutasyonu, GFAP ve Ki-67’dir1).
Ayırt edilmesi gereken hastalıklar bölgelere göre aşağıda listelenmiştir.
| Bölge | Başlıca ayırıcı tanılar |
|---|---|
| Optik sinir | Optik sinir schwannomu, optik sinir kılıfı menenjiyomu, optik sinir lenfoması |
| Kiazma | Hipofiz adenomu, kraniyofarenjiyom, menenjiyom |
Amaç, mümkün olan en güvenli sınırda rezeksiyondur. Optik sinirin primer GBM’sinde, görsel yapılara komşuluk nedeniyle tam rezeksiyon genellikle zordur1). Japonya’da tümörün lokalizasyonu ve yayılımına göre takip, cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi seçilir.
Kiazma basısının kaldırılması görme keskinliğinde iyileşme sağlayabilir. Öte yandan, optik atrofi ilerlemiş vakalarda bası kaldırıldıktan sonra bile görme düzelmesi beklenmez ve prognoz kötüdür.
Standart radyoterapi protokolü 60 Gy/30 fraksiyon/6 haftadır1).
Cerrahi + radyoterapi + TMZ’den oluşan Stupp protokolü ile medyan sağkalım yaklaşık 14,6 ay olarak bildirilmiştir.
GBM’lerin %2-4’ünde (en fazla %15-25) lepomeningeal yayılım görülür ve sağkalım süresi 0,2-9,7 ay gibi oldukça kısadır2). Primer LMS oldukça nadirdir. Standart bir tedavi yoktur; intratekal kemoterapi veya ek radyoterapinin etkinliği sınırlıdır.
Optik sinir kaynaklı GBM, görsel yapılara komşu olduğu için fonksiyon korunması önceliklendirildiğinde tam rezeksiyon genellikle zordur1). Maksimum güvenli rezeksiyon sonrası radyoterapi ve kemoterapi eklenmesi yaygındır.
GBM’de proliferasyon, invazyon ve anjiyogenezin merkezi yolu, EGFR amplifikasyonu ile RAS/PI3K yolunun aktivasyonudur. Ayrıca tümör mikroçevresinde immün baskılanma karakteristiktir; T hücre infiltrasyonunun olmaması, düzenleyici T hücreleri (Treg) ve miyeloid kaynaklı baskılayıcı hücrelerin (MDSC) artışı immün kaçışı kolaylaştırır4).
Yayılımın ana yolu subaraknoid boşluktur3). Otopsilerde %25 oranında spinal yayılım saptanır.
Görme yollarına etki aşağıdaki üç mekanizma ile oluşur.
LITT, 46°C’nin üzerinde koagülasyon nekrozuna neden olurken, 33-43°C’de kan-beyin bariyerinin (BBB) açılmasını ve immünojenik hücre ölümünü indükler4).
Chandar ve ark. (2023), yeni tanı konmuş bir GBM vakasında LITT uygulamış ve tedavi sonrası CD8+ T hücreleri ile PD-L1’de belirgin bir artış gözlemlemiştir4). Aynı vaka 9 yıl boyunca nükssüz sağkalım elde etmiştir.
Long ve ark. (2025), yeni tanı konmuş GBM’de ameliyat öncesi nivolumab, ipilimumab ve relatlimab ile üçlü ICI uygulaması yapmıştır5). Tedavi sonrası tümör infiltre CD3+ T hücreleri %9.8’den %32.7’ye yükselmiş, aktif T hücreleri 8.5 kat artmıştır. Bir olguda 17 aylık nükssüz sağkalım doğrulanmış olup halen GIANT çalışması planlanmaktadır.
Standart tedavi olarak immünoterapi şu anda yerleşmemiştir. Bununla birlikte, ameliyat öncesi üçlü ICI uygulaması, tümör içi T hücre infiltrasyonunda belirgin bir artış sağlamıştır5) ve gelecekteki klinik çalışmalarda doğrulanması beklenmektedir.
Kafa dışı metastaz, GBM’lerin %0.4-2.0’sında görülür ve metastaz sonrası sağkalım medyan 1.5 ay ile son derece kısadır6). Metastaz vakalarının moleküler özellikleri olarak TP53, TERT ve PTEN mutasyonları rapor edilmiştir ve bunlar metastaz riski için biyobelirteç olarak araştırılmaktadır6).
