U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma multiforme; GBM) là một loại u tế bào hình sao được phân loại WHO độ 4, là khối u não ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn. Tỷ lệ mắc tại Hoa Kỳ khoảng 3 người trên 100.000 dân, với hơn 10.000 ca được chẩn đoán mỗi năm. GBM chiếm 12–15% tổng số u não và 45,2% các khối u ác tính của hệ thần kinh trung ương3). Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 64 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1.
Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa xảy ra do một hoặc kết hợp ba cơ chế sau:
GBM nguyên phát của thần kinh thị giác cực kỳ hiếm, chiếm 0,6-1,2% tổng số u não, chỉ có khoảng 70 trường hợp được báo cáo trong y văn1). U thần kinh thị giác ở người lớn có độ ác tính cao, thường gặp ở nam giới trung niên. Tiên lượng sống khoảng 6 tháng, diễn tiến hoàn toàn khác với thể trẻ em.
Thời gian sống trung bình khi xâm lấn đường thị giác khoảng 8 tháng, ngắn hơn so với GBM không liên quan đường thị giác là 14,6 tháng.
GBM nguyên phát ở thần kinh thị giác chiếm 0,6–1,2% tổng số u não, với khoảng 70 ca được báo cáo trên toàn thế giới 1). Đây là một bệnh lý rất hiếm gặp, cần lưu ý rằng chẩn đoán dễ bị chậm trễ.
Tùy theo vị trí tổn thương trên thị lộ, có thể thu được các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa đặc trưng.
Bệnh lý thần kinh thị giác
Giảm thị lực cùng bên: Rối loạn thị lực ở mắt bị tổn thương.
Khiếm khuyết thị trường: Ám điểm trung tâm, khiếm khuyết thị trường ngoại vi, v.v.
Rối loạn sắc giác: Có thể xuất hiện từ giai đoạn sớm.
RAPD (Rối loạn phản ứng đồng tử hướng tâm tương đối): Dấu hiệu gợi ý mạnh tổn thương thần kinh thị giác.
Thay đổi trên OCT (Chụp cắt lớp quang học): Được phát hiện dưới dạng mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc và tổn thương lớp tế bào hạch 1).
Giao thoa thị giác và sau giao thoa
Bán manh thái dương hai bên: liên quan đến giao thoa thị giác. Có thể kèm ám điểm chỗ nối.
Bán manh đồng danh bên đối diện: liên quan đến phần sau giao thoa thị giác (dải thị giác – tia thị giác).
Teo thị thần kinh dạng dải: xuất hiện cùng với RAPD bên đối diện khi tổn thương dải thị giác. Đặc trưng bởi nhú nhợt nhạt ở vùng thái dương trung tâm và mũi trung tâm.
RAPD do tổn thương mái não giữa: tổn thương mái não giữa có thể gây RAPD mà không kèm suy giảm thị lực.
Phù gai thị do tăng áp lực nội sọ: giai đoạn đầu chỉ có mờ mắt và mở rộng điểm mù Mariotte. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến teo thị thần kinh, thu hẹp thị trường và giảm thị lực tiến triển.
Hướng chụp MRI phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Đối với tổn thương trước giao thoa thị giác, cần chụp cắt lớp quỹ đạo theo mặt phẳng vành; đối với tổn thương phía sau, chụp cắt lớp ngang não rất hữu ích.
Kiểu khuyết thị trường phụ thuộc vào vị trí khối u. Liên quan đến thị thần kinh: ám điểm trung tâm cùng bên và khuyết thị trường ngoại vi; liên quan đến giao thoa thị giác: bán manh thái dương hai bên; liên quan đến sau giao thoa (dải thị giác, tia thị giác): bán manh cùng tên đối bên.
Khoảng 95% GBM là lẻ tẻ, chỉ khoảng 5% liên quan đến hội chứng di truyền. Sự phát triển được chia thành nguyên phát và thứ phát, với các đặc điểm phân tử khác nhau.
Các thay đổi phân tử chính của nguyên phát và thứ phát được trình bày dưới đây.
| Loại | Thay đổi phân tử chính |
|---|---|
| Nguyên phát | Khuếch đại EGFR, khuếch đại MDM2, đột biến PTEN, mất CDKN2A |
| Thứ phát | Đột biến IDH1, đột biến p53, khuếch đại MET |
| Chung | Kích hoạt đường dẫn RAS/PI3K |
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ di căn ngoài sọ bao gồm đột biến TP53, TERT, PTEN, nhiễm sắc thể +7/−10, và loại mô học sarcoma 6). Các yếu tố nguy cơ gieo rắc màng mềm bao gồm mở não thất, phẫu thuật nhiều lần, giới tính nam, và xâm lấn màng não thất 3).
Chẩn đoán xác định cần sinh thiết. Các chỉ số đánh giá bao gồm đột biến IDH1/2, GFAP, Ki-671).
Các bệnh cần phân biệt theo từng vị trí được trình bày dưới đây.
| Vị trí | Bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính |
|---|---|
| Thần kinh thị giác | U bao thần kinh thị giác, u màng não bao thần kinh thị giác, u lympho thần kinh thị giác |
| Giao thoa thị giác | U tuyến yên, u sọ hầu, u màng não |
Mục tiêu là cắt bỏ trong phạm vi an toàn tối đa. Trong GBM nguyên phát của thần kinh thị giác, do nằm gần cấu trúc thị giác, việc cắt bỏ hoàn toàn thường khó khăn 1). Tại Nhật Bản, tùy theo vị trí và mức độ lan rộng của khối u, lựa chọn theo dõi, phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị.
Việc giải ép giao thoa thị giác đôi khi có thể cải thiện thị lực. Tuy nhiên, ở những trường hợp teo thần kinh thị giác tiến triển, khó có thể phục hồi thị lực ngay cả sau khi giải ép, và tiên lượng xấu.
Phác đồ xạ trị tiêu chuẩn là 60 Gy/30 phân đoạn/6 tuần 1).
Theo phác đồ Stupp (phẫu thuật + xạ trị + TMZ), thời gian sống trung bình khoảng 14,6 tháng.
Di căn màng mềm xảy ra ở 2–4% (tối đa 15–25%) bệnh nhân GBM, với thời gian sống cực kỳ ngắn từ 0,2 đến 9,7 tháng 2). LMS nguyên phát rất hiếm gặp. Chưa có phác đồ điều trị chuẩn; hóa trị trong ống sống và xạ trị bổ sung có hiệu quả hạn chế.
Do u nguyên bào thần kinh đệm thị giác nguyên phát nằm gần các cấu trúc thị giác, việc ưu tiên bảo tồn chức năng thường khiến việc cắt bỏ hoàn toàn khó khăn 1). Thông thường, sau khi cắt bỏ an toàn tối đa, xạ trị và hóa trị được bổ sung.
Con đường trung tâm của sự tăng sinh, xâm lấn và tạo mạch của u nguyên bào thần kinh đệm là sự hoạt hóa con đường RAS/PI3K do khuếch đại EGFR. Ngoài ra, môi trường vi mô ức chế miễn dịch của khối u là đặc trưng, với sự thiếu hụt thâm nhập tế bào T, sự gia tăng tế bào T điều hòa (Treg) và tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy xương (MDSC) thúc đẩy sự trốn tránh miễn dịch 4).
Đường lây lan chính là qua khoang dưới nhện 3). Trong khám nghiệm tử thi, 25% trường hợp có di căn tủy sống.
Ảnh hưởng đến đường thị giác xảy ra qua ba cơ chế sau:
LITT gây hoại tử đông đặc ở nhiệt độ trên 46°C, trong khi ở 33–43°C, nó mở hàng rào máu não (BBB) và kích thích chết tế bào sinh miễn dịch4).
Chandar và cộng sự (2023) đã thực hiện LITT trên một bệnh nhân GBM mới được chẩn đoán và ghi nhận sự gia tăng đáng kể của tế bào T CD8+ và PD-L1 sau điều trị4). Bệnh nhân này đã đạt được thời gian sống không tái phát kéo dài 9 năm.
Long và cộng sự (2025) đã thực hiện điều trị ICI ba thuốc với nivolumab + ipilimumab + relatlimab trước phẫu thuật trên bệnh nhân GBM mới chẩn đoán5). Sau điều trị, tế bào T CD3+ thâm nhập khối u tăng từ 9,8% lên 32,7%, và tế bào T hoạt hóa tăng gấp 8,5 lần. Một trường hợp đã được xác nhận sống không tái phát trong 17 tháng, và hiện thử nghiệm GIANT đang được lên kế hoạch.
Liệu pháp miễn dịch như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện chưa được thiết lập. Tuy nhiên, việc sử dụng ICI ba thuốc trước phẫu thuật đã cho thấy sự gia tăng đáng kể sự thâm nhập tế bào T trong khối u5), và việc xác nhận qua các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai đang được kỳ vọng.
Di căn ngoài sọ xảy ra ở 0,4–2,0% các trường hợp GBM, và thời gian sống sau di căn trung bình chỉ 1,5 tháng, rất ngắn 6). Các đặc điểm phân tử của các trường hợp di căn bao gồm đột biến TP53, TERT và PTEN, đang được nghiên cứu như các dấu ấn sinh học nguy cơ di căn 6).
