گلیوبلاستوم مولتی فرم (GBM) یک آستروسیتوم درجه 4 WHO است و شایعترین تومور بدخیم اولیه مغز در بزرگسالان میباشد. میزان بروز در ایالات متحده حدود 3 نفر در هر 100,000 نفر است و سالانه بیش از 10,000 مورد تشخیص داده میشود. این تومور 12 تا 15 درصد از کل تومورهای مغزی و 45.2 درصد از تومورهای بدخیم CNS را تشکیل میدهد 3). میانگین سن در زمان تشخیص 64 سال است و نسبت مرد به زن 1.5 به 1 میباشد.
علائم نورو-چشمی به دلیل یکی از سه مکانیسم زیر یا ترکیبی از آنها ایجاد میشود.
GBM اولیه عصب بینایی بسیار نادر است و 0.6 تا 1.2% از کل تومورهای مغزی را تشکیل میدهد و تنها حدود 70 مورد در文献 گزارش شده است1). گلیوم عصب بینایی نوع بزرگسالان بدخیم است و در مردان میانسال شایعتر است. پیشآگهی بقا حدود 6 ماه است که با نوع کودکان کاملاً متفاوت است.
میانگین بقا در موارد درگیری مسیر بینایی حدود 8 ماه است که در مقایسه با 14.6 ماه در GBM غیرمسیر بینایی کوتاهتر است.
گلیوبلاستوم اولیه عصب بینایی 0.6 تا 1.2 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل میدهد و تنها حدود 70 مورد در سراسر جهان گزارش شده است 1). این یک وضعیت بسیار نادر است و باید توجه داشت که تشخیص آن اغلب به تأخیر میافتد.
بسته به ناحیه درگیر در مسیر بینایی، یافتههای عصبی-چشمی مشخصی به دست میآید.
ضایعه عصب بینایی
کاهش بینایی همطرف: اختلال بینایی در چشم درگیر.
نقص میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی، نقص میدان بینایی محیطی و غیره.
اختلال دید رنگی: ممکن است از مراحل اولیه رخ دهد.
RAPD (نقص نسبی مردمک آوران): یافتهای که به شدت ضایعه عصب بینایی را نشان میدهد.
تغییرات OCT (توموگرافی انسجام نوری): به صورت نازکشدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه و آسیب لایه سلولهای گانگلیونی (GCL) تشخیص داده میشود 1).
کیاسمای بینایی و پشت کیاسما
همیانوپسی دوطرفه گیجگاهی: درگیری کیاسمای بینایی. ممکن است با اسکوتوم جانکشنال همراه باشد.
همیانوپسی همنام طرف مقابل: درگیری پشت کیاسما (مسیر بینایی و تشعشعات بینایی).
آتروفی نواری عصب بینایی: همراه با نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) طرف مقابل در درگیری مسیر بینایی. سفیدی پاپی در بخشهای گیجگاهی مرکزی و بینی مرکزی مشخص است.
RAPD پوششی: در ضایعات تکتوم مغز میانی، ممکن است RAPD بدون اختلال بینایی ایجاد شود.
پاپیادم ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه در مراحل اولیه فقط با تاری دید و بزرگ شدن نقطه کور ماریوت همراه است. در صورت تداوم طولانی مدت، آتروفی عصب بینایی رخ داده و تنگی میدان بینایی و کاهش بینایی پیشرفت میکند.
جهت تصویربرداری MRI بسته به محل ضایعه متفاوت است. برای ضایعات جلوی کیاسمای بینایی، برش کرونال اربیت ضروری است و برای ضایعات عقبی، برش افقی مغز مفید است.
الگوی نقص میدان بینایی به محل تومور بستگی دارد. درگیری عصب بینایی باعث اسکوتوم مرکزی همطرف و نقص میدان بینایی محیطی، درگیری کیاسمای بینایی باعث همیانوپسی دوتمپورال، و درگیری پشت کیاسما (نوار بینایی و تشعشعات بینایی) باعث همیانوپسی همنام طرف مقابل میشود.
حدود ۹۵٪ از GBM ها پراکنده هستند و تنها حدود ۵٪ با سندرمهای ارثی مرتبط هستند. بروز به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم میشود که پروفایل مولکولی متفاوتی دارند.
تغییرات مولکولی اصلی اولیه و ثانویه در زیر نشان داده شده است.
| نوع | تغییرات مولکولی اصلی |
|---|---|
| اولیه | تقویت EGFR، تقویت MDM2، جهش PTEN، حذف CDKN2A |
| ثانویه | جهش IDH1، جهش p53، تقویت MET |
| مشترک | فعالسازی مسیر RAS/PI3K |
عوامل مرتبط با خطر متاستاز خارج جمجمه شامل جهشهای TP53، TERT و PTEN، کروموزوم +7/−10 و نوع بافت سارکوماتوئید هستند6). عوامل خطر برای انتشار لپتومننژ شامل باز شدن بطن، جراحی مکرر، جنسیت مذکر و نفوذ تومور به اپاندیم گزارش شدهاند3).
برای تشخیص قطعی، بیوپسی ضروری است. موارد ارزیابی شامل جهشهای IDH1/2، GFAP و Ki-67 میباشد1).
بیماریهایی که باید افتراق داده شوند، بر اساس محل آناتومیک به شرح زیر است.
| محل | بیماریهای افتراقی اصلی |
|---|---|
| عصب بینایی | شوانوم عصب بینایی، مننژیوم غلاف عصب بینایی، لنفوم عصب بینایی |
| کیاسم بینایی | آدنوم هیپوفیز، کرانیوفارنژیوم، مننژیوم |
هدف، برداشتن تومور در حد امکان ایمن است. در گلیوبلاستوم اولیه عصب بینایی، به دلیل مجاورت با ساختارهای بینایی، برداشتن کامل اغلب دشوار است1). در ژاپن، بسته به محل و گسترش تومور، پیگیری، جراحی، شیمیدرمانی یا پرتودرمانی انتخاب میشود.
رفع فشار از کیاسم بینایی ممکن است بهبود بینایی را به همراه داشته باشد. از سوی دیگر، در مواردی که آتروفی عصب بینایی پیشرفت کرده است، حتی پس از رفع فشار نیز بهبود بینایی انتظار نمیرود و پیشآگهی ضعیف است.
پروتکل استاندارد پرتودرمانی 60 گری در 30 جلسه طی 6 هفته است1).
بر اساس پروتکل Stupp (جراحی + پرتودرمانی + TMZ)، میانگین بقا حدود 14.6 ماه گزارش شده است.
انتشار لپتومننژ در 2 تا 4% (حداکثر 15 تا 25%) از موارد GBM رخ میدهد و بقا بسیار کوتاه (0.2 تا 9.7 ماه) است2). LMS اولیه بسیار نادر است. درمان استانداردی وجود ندارد و اثربخشی شیمیدرمانی داخل نخاعی یا پرتودرمانی اضافی محدود است.
از آنجایی که GBM اولیه عصب بینایی در مجاورت ساختارهای بینایی قرار دارد، برداشتن کامل آن اغلب دشوار است و اولویت با حفظ عملکرد است1). معمولاً پس از برداشتن حداکثری ایمن، رادیوتراپی و شیمیدرمانی اضافه میشود.
مسیر اصلی تکثیر، تهاجم و رگزایی در GBM فعالسازی مسیر RAS/PI3K از طریق تقویت EGFR است. علاوه بر این، سرکوب ایمنی در ریزمحیط تومور مشخصه بارز آن است که شامل فقدان نفوذ سلولهای T، افزایش سلولهای T تنظیمی (Treg) و سلولهای سرکوبگر مشتق از مغز استخوان (MDSC) بوده و فرار ایمنی را تسهیل میکند4).
مسیر اصلی انتشار از طریق فضای زیرعنکبوتیه است3). در کالبدشکافی، در ۲۵٪ موارد انتشار نخاعی مشاهده میشود.
تأثیر بر مسیر بینایی از سه مکانیسم زیر ناشی میشود.
LITT در دمای بالای 46 درجه سانتیگراد باعث نکروز انعقادی میشود، در حالی که در دمای 33 تا 43 درجه سانتیگراد باعث باز شدن سد خونی-مغزی (BBB) و مرگ سلولی ایمنیزا میشود4).
Chandar و همکاران (2023) در یک مورد GBM تازه تشخیص داده شده، LITT را انجام دادند و پس از درمان افزایش قابل توجهی در سلولهای CD8+ T و PD-L1 مشاهده کردند4). این بیمار به بقای بدون عود به مدت ۹ سال دست یافت.
Long و همکاران (2025) در GBM تازه تشخیص داده شده، قبل از جراحی سه داروی ایمنیدرمانی نیوولوماب، ایپیلیموماب و رلاتریماب را تجویز کردند5). پس از درمان، سلولهای T نفوذی CD3+ از 9.8% به 32.7% افزایش یافت و سلولهای T فعال 8.5 برابر افزایش یافتند. در یک مورد، بقای بدون عود به مدت 17 ماه تأیید شد و در حال حاضر مطالعه GIANT برنامهریزی شده است.
ایمونوتراپی به عنوان درمان استاندارد در حال حاضر تثبیت نشده است. با این حال، تجویز سهگانه مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی قبل از عمل باعث افزایش قابل توجه نفوذ لنفوسیتهای T به داخل تومور شده است5) و انتظار میرود در کارآزماییهای بالینی آینده مورد بررسی قرار گیرد.
متاستاز خارج جمجمه در ۰.۴ تا ۲.۰٪ از موارد GBM رخ میدهد و بقای پس از متاستاز با میانه ۱.۵ ماه بسیار کوتاه است6). جهشهای TP53، TERT و PTEN به عنوان ویژگیهای مولکولی موارد متاستاز گزارش شدهاند و این موارد به عنوان نشانگرهای زیستی خطر متاستاز در حال مطالعه هستند6).
