Глиобластома мультиформная (ГБМ) — это астроцитома 4-й степени злокачественности по ВОЗ, наиболее частая первичная злокачественная опухоль головного мозга у взрослых. Заболеваемость в США составляет около 3 на 100 000 человек, ежегодно диагностируется более 10 000 случаев. Она составляет 12–15% всех опухолей головного мозга и 45,2% злокачественных опухолей ЦНС 3). Средний возраст на момент диагностики — 64 года, соотношение мужчин и женщин — 1,5:1.
Нейроофтальмологические признаки возникают в результате одного или комбинации следующих трех механизмов.
Первичная ГБМ зрительного нерва крайне редка, составляя 0,6–1,2% всех опухолей головного мозга, и в литературе описано лишь около 70 случаев1). Оптическая глиома взрослого типа имеет высокую степень злокачественности и чаще встречается у мужчин среднего возраста. Прогноз для жизни составляет около 6 месяцев, что полностью отличается от детского типа.
Средняя выживаемость при поражении зрительного пути составляет около 8 месяцев по сравнению с 14,6 месяцами при ГБМ вне зрительного пути.
Первичная GBM зрительного нерва составляет 0,6–1,2% всех опухолей головного мозга, и в мировой литературе описано лишь около 70 случаев 1). Это очень редкое состояние, и следует учитывать, что диагноз часто ставится с задержкой.
В зависимости от пораженного участка зрительного пути получаются характерные нейроофтальмологические находки.
Поражение зрительного нерва
Ипсилатеральное снижение остроты зрения: нарушение зрения пораженного глаза.
Дефект поля зрения: центральная скотома, периферические дефекты поля зрения и т.д.
Нарушение цветового зрения: может возникать на ранних стадиях.
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект): признак, сильно указывающий на поражение зрительного нерва.
Изменения на ОКТ: выявляются как истончение слоя нервных волокон сетчатки и повреждение ГКС 1).
Хиазма и ретрохиазмальная область
Битемпоральная гемианопсия: вовлечение хиазмы. Может сопровождаться юнкционной скотомой.
Контралатеральная гомонимная гемианопсия: вовлечение ретрохиазмальных структур (зрительный тракт, зрительная лучистость).
Лентовидная атрофия зрительного нерва: появляется при вовлечении зрительного тракта вместе с контралатеральным ОАЗР. Характерна бледность диска зрительного нерва в височной и носовой центральной областях.
Тектальный ОАЗР: при поражении тектума среднего мозга может возникнуть ОАЗР без нарушения зрения.
Застойный диск зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления вначале проявляется только затуманиванием зрения и расширением слепого пятна Мариотта. При длительном существовании приводит к атрофии зрительного нерва с прогрессирующим сужением поля зрения и снижением остроты зрения.
Направление МРТ-сканирования зависит от локализации поражения. При поражениях кпереди от хиазмы обязательна корональная проекция орбиты, при задних поражениях полезна аксиальная проекция головного мозга.
Паттерн дефекта поля зрения зависит от расположения опухоли. При вовлечении зрительного нерва возникает ипсилатеральная центральная скотома и периферические дефекты поля; при вовлечении хиазмы — битемпоральная гемианопсия; при вовлечении кзади от хиазмы (зрительный тракт, зрительная лучистость) — контралатеральная гомонимная гемианопсия.
Около 95% ГБМ являются спорадическими, и лишь около 5% связаны с наследственными синдромами. Возникновение делится на первичное и вторичное с различными молекулярными профилями.
Основные первичные и вторичные молекулярные изменения приведены ниже.
| Тип | Основные молекулярные изменения |
|---|---|
| Первичный | Амплификация EGFR, амплификация MDM2, мутация PTEN, делеция CDKN2A |
| Вторичный | Мутация IDH1, мутация p53, амплификация MET |
| Общий | Активация пути RAS/PI3K |
Факторы, связанные с риском экстракраниального метастазирования, включают мутации TP53, TERT, PTEN, хромосому +7/−10 и саркоматоидный гистологический тип6). Сообщается, что факторами риска лептоменингеального распространения являются вскрытие желудочка, повторные операции, мужской пол и эпендимная инфильтрация3).
Для окончательного диагноза необходима биопсия. Критерии оценки: мутации IDH1/2, GFAP и Ki-671).
Дифференциальные диагнозы представлены по локализации.
| Локализация | Основные дифференциальные диагнозы |
|---|---|
| Зрительный нерв | Глиома зрительного нерва, менингиома зрительного нерва, лимфома зрительного нерва |
| Зрительный перекрест | Аденома гипофиза, краниофарингиома, менингиома |
Целью является резекция в максимально безопасных пределах. При первичной ГБМ зрительного нерва полная резекция часто затруднена из-за близости к зрительным структурам 1). В Японии в зависимости от локализации и распространения опухоли выбирают наблюдение, хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию.
Декомпрессия хиазмы может иногда улучшить зрение. С другой стороны, при прогрессирующей атрофии зрительного нерва восстановление зрения после декомпрессии маловероятно, и прогноз неблагоприятный.
Стандартный протокол облучения: 60 Гр за 30 фракций в течение 6 недель 1).
Протокол Stupp (хирургия + лучевая терапия + TMZ) обеспечивает медиану выживаемости около 14,6 месяцев.
Лептоменингеальная диссеминация возникает у 2–4% ГБМ (до 15–25%), выживаемость составляет 0,2–9,7 месяцев, крайне низкая2). Первичная ЛМД встречается крайне редко. Стандартного лечения нет; интратекальная химиотерапия и дополнительное облучение имеют ограниченную эффективность.
Поскольку первичная GBM зрительного нерва прилегает к зрительным структурам, полное удаление часто затруднено при приоритете сохранения функции 1). Обычно проводится максимально безопасная резекция с последующей лучевой и химиотерапией.
Центральным путем пролиферации, инвазии и ангиогенеза GBM является активация пути RAS/PI3K за счет амплификации EGFR. Кроме того, характерна иммуносупрессия микроокружения опухоли, с отсутствием инфильтрации Т-клеток и увеличением регуляторных Т-клеток (Treg) и миелоидных супрессорных клеток (MDSC), что способствует иммунному уклонению 4).
Основной путь диссеминации — через субарахноидальное пространство 3). При аутопсии в 25% случаев обнаруживается спинальная диссеминация.
Влияние на зрительный путь возникает вследствие следующих трех механизмов.
LITT вызывает коагуляционный некроз при температуре выше 46°C, тогда как при 33–43°C он индуцирует открытие гематоэнцефалического барьера (BBB) и иммуногенную гибель клеток 4).
Chandar и соавт. (2023) провели ЛИТТ у пациента с впервые диагностированной ГБМ и после лечения отметили значительное увеличение CD8+ Т-клеток и PD-L1 4). Этот пациент достиг безрецидивной выживаемости в течение 9 лет.
Long и соавт. (2025) провели предоперационное введение тройной комбинации ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб + ипилимумаб + релатримаб) при впервые диагностированной GBM5). После лечения количество инфильтрирующих опухоль CD3+ T-клеток увеличилось с 9,8% до 32,7%, а количество активированных T-клеток возросло в 8,5 раза. У одного пациента подтверждена безрецидивная выживаемость в течение 17 месяцев, в настоящее время планируется исследование GIANT.
Иммунотерапия в качестве стандартного лечения в настоящее время не установлена. Однако неоадъювантное введение трех ингибиторов иммунных контрольных точек показало значительное увеличение инфильтрации Т-клеток в опухоли5), и ожидается проверка в будущих клинических исследованиях.
Экстракраниальные метастазы возникают в 0,4–2,0% случаев ГБМ, а медиана выживаемости после метастазирования составляет всего 1,5 месяца6). Молекулярные особенности метастатических случаев включают мутации TP53, TERT и PTEN, которые изучаются в качестве биомаркеров риска метастазирования6).
