O glioblastoma (Glioblastoma multiforme; GBM) é um astrocitoma classificado como grau 4 pela OMS, sendo o tumor cerebral primário maligno mais frequente em adultos. Nos Estados Unidos, a incidência é de aproximadamente 3 por 100.000 pessoas, com mais de 10.000 casos diagnosticados anualmente. Representa 12-15% de todos os tumores cerebrais e 45,2% dos tumores malignos do SNC3). A idade média ao diagnóstico é de 64 anos, com uma proporção homem:mulher de 1,5:1.
Os sinais neuro-oftalmológicos surgem por um ou mais dos três mecanismos seguintes:
O GBM primário do nervo óptico é extremamente raro, representando 0,6 a 1,2% de todos os tumores cerebrais, com apenas cerca de 70 casos relatados na literatura1). O glioma do nervo óptico do tipo adulto é altamente maligno e ocorre predominantemente em homens de meia-idade. O prognóstico de sobrevida é de aproximadamente 6 meses, com um curso clínico completamente diferente do tipo infantil.
Quando as vias ópticas são afetadas, a sobrevida média é de cerca de 8 meses, menor que os 14,6 meses do GBM não relacionado às vias ópticas.
O GBM primário do nervo óptico representa 0,6–1,2% de todos os tumores cerebrais, com apenas cerca de 70 casos relatados na literatura mundial 1). É uma condição muito rara e requer atenção, pois o diagnóstico tende a ser tardio.
Dependendo da região afetada da via óptica, achados neuro-oftalmológicos característicos são obtidos.
Lesão do nervo óptico
Diminuição da acuidade visual ipsilateral: Deficiência visual no olho afetado.
Defeito de campo visual: Escotoma central, defeito de campo periférico, etc.
Discromatopsia: pode ocorrer precocemente.
DPAR (Defeito Pupilar Aferente Relativo): achado que sugere fortemente lesão do nervo óptico.
Alterações na Tomografia de Coerência Óptica (OCT): detectadas como afinamento da camada de fibras nervosas da retina e dano ao GCL1).
Quiasma óptico e retroquiasmático
Hemianopsia bitemporal: Envolvimento do quiasma óptico. Pode estar associada a escotoma de junção.
Hemianopsia homônima contralateral: Envolvimento pós-quiasmático (trato óptico/radiações ópticas).
Atrofia óptica em banda: Aparece juntamente com o defeito pupilar aferente relativo (RAPD) contralateral no envolvimento do trato óptico. Caracteriza-se por palidez papilar nas regiões temporal e nasal centrais.
RAPD tectal: Em lesões do teto mesencefálico, pode ocorrer RAPD sem comprometimento da acuidade visual.
O papiledema devido ao aumento da pressão intracraniana inicialmente causa apenas visão turva e aumento da mancha cega de Mariotte. Se persistir por longo tempo, leva à atrofia do nervo óptico, com progressão de estreitamento do campo visual e diminuição da acuidade visual.
A direção da ressonância magnética varia conforme a localização da lesão. Para lesões anteriores ao quiasma óptico, a corte orbital coronal é essencial; para lesões posteriores, a corte cerebral axial é útil.
O padrão de defeito de campo visual depende da localização do tumor. Envolvimento do nervo óptico causa escotoma central ipsilateral e defeito periférico; envolvimento do quiasma causa hemianopsia bitemporal; envolvimento pós-quiasmático (trato óptico ou radiações ópticas) causa hemianopsia homônima contralateral.
Cerca de 95% dos GBM são esporádicos, e apenas cerca de 5% estão associados a síndromes hereditárias. A ocorrência é dividida principalmente em primária e secundária, com perfis moleculares distintos.
As principais alterações moleculares primárias e secundárias são mostradas abaixo.
| Tipo | Principais alterações moleculares |
|---|---|
| Primário | Amplificação de EGFR, amplificação de MDM2, mutação de PTEN, deleção de CDKN2A |
| Secundário | Mutação de IDH1, mutação de p53, amplificação de MET |
| Comum | Ativação da via RAS/PI3K |
Fatores associados ao risco de metástase extracraniana incluem mutações em TP53, TERT e PTEN, cromossomo +7/−10 e histologia sarcomatoide 6). Fatores de risco para disseminação leptomeníngea incluem abertura ventricular, cirurgia repetida, sexo masculino e infiltração ependimária 3).
A biópsia é essencial para o diagnóstico definitivo. Os itens avaliados são mutação de IDH1/2, GFAP e Ki-671).
As doenças que devem ser diferenciadas são apresentadas por localização.
| Localização | Principais diagnósticos diferenciais |
|---|---|
| Nervo óptico | Glioma do nervo óptico, meningioma da bainha do nervo óptico, linfoma do nervo óptico |
| Quiasma óptico | Adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma |
O objetivo é a ressecção na maior extensão possível, com segurança. No GBM primário do nervo óptico, a ressecção completa é frequentemente difícil devido à proximidade com estruturas visuais 1). No Japão, a conduta (observação, cirurgia, quimioterapia, radioterapia) é escolhida de acordo com a localização e extensão do tumor.
A descompressão do quiasma óptico pode melhorar a acuidade visual. Por outro lado, em casos com atrofia óptica avançada, a recuperação visual é improvável mesmo após a descompressão, resultando em mau prognóstico.
O protocolo padrão de irradiação é de 60 Gy em 30 frações durante 6 semanas 1).
Com o protocolo Stupp (cirurgia + radioterapia + TMZ), a mediana de sobrevida é de aproximadamente 14,6 meses.
A disseminação leptomeníngea ocorre em 2–4% (até 15–25%) dos GBM, com sobrevida extremamente curta de 0,2–9,7 meses2). LMS primária é muito rara. Não há tratamento padrão estabelecido, e os efeitos da quimioterapia intratecal e radioterapia adicional são limitados.
Como o GBM primário do nervo óptico está adjacente às estruturas visuais, a ressecção completa é frequentemente difícil quando se prioriza a preservação funcional 1). Geralmente, após a ressecção mais segura possível, radioterapia e quimioterapia são adicionadas.
A via central para proliferação, invasão e angiogênese do GBM é a ativação das vias RAS/PI3K pela amplificação do EGFR. Além disso, a imunossupressão do microambiente tumoral é característica, com falta de infiltração de células T, aumento de células T reguladoras (Treg) e células supressoras derivadas da medula óssea (MDSC), promovendo a evasão imunológica 4).
A principal via de disseminação é através do espaço subaracnóideo 3). Na autópsia, a disseminação espinhal é observada em 25% dos casos.
O impacto na via óptica ocorre através dos seguintes três mecanismos:
LITTは46°C以上で凝固壊死を引き起こす一方、33〜43°CではBBB（血液脳関門）開放と免疫原性細胞死を誘導する4)。
Chandarら（2023）は新規診断GBMの1例にLITTを施行し、治療後にCD8+T細胞とPD-L1の著明な増加を確認した4)。同症例は9年間の無再発生存を達成した。
Long et al. (2025) administraram ICI triplo com nivolumab + ipilimumab + relatlimab antes da cirurgia em GBM recém-diagnosticado5). Após o tratamento, as células T CD3+ infiltrantes do tumor aumentaram de 9,8% para 32,7%, e as células T ativadas aumentaram 8,5 vezes. Um caso apresentou sobrevida livre de recidiva por 17 meses, e o estudo GIANT está atualmente planejado.
A imunoterapia como tratamento padrão ainda não está estabelecida atualmente. No entanto, a administração de ICI triplo pré-operatório demonstrou um aumento acentuado na infiltração de células T intratumorais5), e espera-se que seja validada em futuros ensaios clínicos.
A metástase extracraniana ocorre em 0,4–2,0% dos GBM, e a sobrevida mediana após a metástase é extremamente curta, de 1,5 meses 6). Mutações em TP53, TERT e PTEN foram relatadas como características moleculares dos casos metastáticos, e estas estão sendo estudadas como biomarcadores de risco de metástase 6).
