Das Glioblastoma multiforme (GBM) ist ein Astrozytom des WHO-Grades 4 und der häufigste primäre bösartige Hirntumor bei Erwachsenen. Die Inzidenz in den USA beträgt etwa 3 pro 100.000 Personen, mit über 10.000 diagnostizierten Fällen pro Jahr. Es macht 12–15 % aller Hirntumoren und 45,2 % der bösartigen ZNS-Tumoren aus 3). Das Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt 64 Jahre, das Geschlechterverhältnis Männer:Frauen liegt bei 1,5:1.
Neuroophthalmologische Zeichen entstehen durch einen oder mehrere der folgenden drei Mechanismen.
Primäres GBM des Sehnervs ist äußerst selten und macht 0,6–1,2 % aller Hirntumoren aus, mit nur etwa 70 in der Literatur berichteten Fällen1). Das adulte Optikusgliom ist hochmaligne und tritt vorwiegend bei Männern mittleren Alters auf. Die Lebenserwartung beträgt etwa 6 Monate und unterscheidet sich völlig vom pädiatrischen Typ.
Die mediane Überlebenszeit bei Befall der Sehbahn beträgt etwa 8 Monate, verglichen mit 14,6 Monaten bei nicht-sehbahnaffektiertem GBM.
Das primäre GBM des Sehnervs macht 0,6–1,2 % aller Hirntumoren aus, und weltweit wurden nur etwa 70 Fälle in der Literatur berichtet 1). Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung, bei der die Diagnose oft verzögert wird.
Je nach betroffenem Teil der Sehbahn ergeben sich charakteristische neuroophthalmologische Befunde.
Sehnervläsion
Gleichseitige Sehverschlechterung: Sehstörung des betroffenen Auges.
Gesichtsfeldausfall: Zentralskotom, periphere Gesichtsfeldausfälle usw.
Farbsehstörung: Kann früh auftreten.
RAPD (relative afferente Pupillenstörung): Stark hinweisend auf eine Sehnervläsion.
OCT-Veränderungen: Nachweis als Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht und GCL-Schädigung 1).
Chiasma und retrochiasmatisch
Bitemporale Hemianopsie: Beteiligung des Chiasmas. Kann mit einem Junktionsskotom einhergehen.
Kontralaterale homonyme Hemianopsie: Beteiligung retrochiasmatischer Strukturen (Tractus opticus, Sehstrahlung).
Bandförmige Optikusatrophie: Tritt bei Beteiligung des Tractus opticus zusammen mit kontralateralem RAPD auf. Charakteristisch ist eine temporale und nasale zentrale Papillenblässe.
Tektales RAPD: Bei einer Läsion des Tectum mesencephali kann ein RAPD ohne Sehstörung auftreten.
Die Stauungspapille aufgrund erhöhten intrakraniellen Drucks zeigt sich initial nur mit verschwommenem Sehen und Vergrößerung des Mariotte-Blinden Flecks. Bei längerem Bestehen kommt es zur Optikusatrophie mit fortschreitender Gesichtsfeldeinschränkung und Sehverschlechterung.
Die Ausrichtung der MRT-Aufnahme variiert je nach Läsionsort. Bei Läsionen vor dem Chiasma ist eine koronare Orbitalebene erforderlich, bei hinteren Läsionen ist eine axiale Hirnebene nützlich.
Das Muster des Gesichtsfelddefekts hängt von der Tumorlokalisation ab. Bei Beteiligung des Sehnervs treten ein ipsilaterales Zentralskotom und periphere Gesichtsfeldausfälle auf; bei Beteiligung des Chiasma eine bitemporale Hemianopsie; bei Beteiligung hinter dem Chiasma (Tractus opticus, Sehstrahlung) eine kontralaterale homonyme Hemianopsie.
Etwa 95 % der GBM sind sporadisch, nur etwa 5 % sind mit erblichen Syndromen assoziiert. Die Entstehung wird in primäre und sekundäre unterteilt, mit unterschiedlichen molekularen Profilen.
Die wichtigsten primären und sekundären molekularen Veränderungen sind unten aufgeführt.
| Typ | Wichtigste molekulare Veränderungen |
|---|---|
| Primär | EGFR-Amplifikation, MDM2-Amplifikation, PTEN-Mutation, CDKN2A-Deletion |
| Sekundär | IDH1-Mutation, p53-Mutation, MET-Amplifikation |
| Gemeinsam | RAS/PI3K-Signalweg-Aktivierung |
Zu den Faktoren, die mit dem Risiko einer extrakraniellen Metastasierung verbunden sind, gehören TP53-, TERT-, PTEN-Mutationen, Chromosom +7/−10 und der sarkomatoide histologische Typ6). Als Risikofaktoren für eine leptomeningeale Aussaat wurden Ventrikeleröffnung, wiederholte Operationen, männliches Geschlecht und ependymale Infiltration berichtet3).
Für die gesicherte Diagnose ist eine Biopsie erforderlich. Bewertungskriterien sind IDH1/2-Mutationen, GFAP und Ki-671).
Die Differenzialdiagnosen werden nach Lokalisation aufgeführt.
| Lokalisation | Wichtigste Differenzialdiagnosen |
|---|---|
| Sehnerv | Sehnervgliom, Sehnervmeningeom, Sehnervlymphom |
| Sehnervenkreuzung | Hypophysenadenom, Kraniopharyngeom, Meningeom |
Ziel ist die Resektion im maximal sicheren Bereich. Bei primärem GBM des Sehnervs ist eine vollständige Resektion aufgrund der Nähe zu den Sehstrukturen oft schwierig 1). In Japan werden je nach Lokalisation und Ausdehnung des Tumors Beobachtung, Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie ausgewählt.
Durch die Dekompression des Chiasma opticum kann manchmal eine Verbesserung des Sehvermögens erreicht werden. Bei fortgeschrittener Optikusatrophie ist jedoch auch nach Dekompression keine Erholung des Sehvermögens zu erwarten, und die Prognose ist ungünstig.
Das Standardbestrahlungsprotokoll ist 60 Gy/30 Fraktionen/6 Wochen 1).
Das Stupp-Protokoll (Operation + Bestrahlung + TMZ) ergibt ein medianes Überleben von etwa 14,6 Monaten.
Eine leptomeningeale Aussaat tritt bei 2–4 % der GBM (maximal 15–25 %) auf, die Überlebenszeit beträgt 0,2–9,7 Monate und ist extrem kurz2). Primäre LMS ist äußerst selten. Es gibt keine etablierte Standardtherapie; intrathekale Chemotherapie und zusätzliche Bestrahlung haben nur begrenzte Wirkung.
Da das primäre GBM des Sehnervs an die Sehstrukturen angrenzt, ist eine vollständige Resektion oft schwierig, wenn die Funktionserhaltung priorisiert wird 1). Üblich ist eine maximal sichere Resektion, gefolgt von Strahlen- und Chemotherapie.
Der zentrale Weg für Proliferation, Invasion und Angiogenese des GBM ist die Aktivierung des RAS/PI3K-Signalwegs durch EGFR-Amplifikation. Zusätzlich ist die Immunsuppression der Tumormikroumgebung charakteristisch, mit fehlender T-Zell-Infiltration und einer Zunahme von regulatorischen T-Zellen (Treg) und myeloisch abstammenden Suppressorzellen (MDSC), die die Immunflucht fördern 4).
Der Hauptausbreitungsweg ist der Subarachnoidalraum 3). Bei Autopsien wird in 25 % der Fälle eine spinale Aussaat festgestellt.
Die Auswirkungen auf die Sehbahn entstehen durch die folgenden drei Mechanismen.
LITT verursacht über 46°C eine Koagulationsnekrose, während bei 33–43°C die Öffnung der Blut-Hirn-Schranke (BBB) und immunogener Zelltod induziert werden 4).
Chandar et al. (2023) führten bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem GBM eine LITT durch und stellten nach der Behandlung einen deutlichen Anstieg von CD8+ T-Zellen und PD-L1 fest 4). Derselbe Patient erreichte ein rezidivfreies Überleben von 9 Jahren.
Long et al. (2025) verabreichten bei neu diagnostiziertem GBM präoperativ eine Dreifach-ICI-Kombination aus Nivolumab, Ipilimumab und Relatlimab5). Nach der Behandlung stiegen die tumorinfiltrierenden CD3+-T-Zellen von 9,8 % auf 32,7 %, und die aktivierten T-Zellen nahmen um das 8,5-Fache zu. Bei einem Patienten wurde ein rezidivfreies Überleben von 17 Monaten bestätigt; die GIANT-Studie ist derzeit geplant.
Die Immuntherapie als Standardbehandlung ist derzeit noch nicht etabliert. Allerdings wurde durch die neoadjuvante Gabe von drei Immun-Checkpoint-Inhibitoren eine deutliche Zunahme der T-Zell-Infiltration im Tumor festgestellt5), und zukünftige klinische Studien sollen dies überprüfen.
Extrakranielle Metastasen treten bei 0,4–2,0 % der GBM auf, und die mediane Überlebenszeit nach Metastasierung beträgt nur 1,5 Monate6). Molekulare Merkmale von Metastasenfällen umfassen TP53-, TERT- und PTEN-Mutationen, die als Biomarker für das Metastasierungsrisiko untersucht werden6).
