ไกลโอบลาสโตมา มัลติฟอร์ม (Glioblastoma multiforme; GBM) เป็นแอสโตรไซโตมาที่จัดอยู่ในระดับ 4 ตามเกณฑ์ของ WHO ซึ่งเป็นมะเร็งสมองชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ อุบัติการณ์ในสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ประมาณ 3 รายต่อประชากร 100,000 คน โดยมีการวินิจฉัยมากกว่า 10,000 รายต่อปี คิดเป็นร้อยละ 12–15 ของเนื้องอกสมองทั้งหมด และร้อยละ 45.2 ของเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลางชนิดร้ายแรง3) อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 64 ปี และอัตราส่วนเพศชายต่อหญิงคือ 1.5:1
อาการทางประสาทจักษุวิทยาเกิดจากกลไกอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างร่วมกันดังต่อไปนี้
GBM ปฐมภูมิของเส้นประสาทตาพบได้น้อยมาก คิดเป็น 0.6–1.2% ของเนื้องอกสมองทั้งหมด และมีรายงานในเอกสารเพียงประมาณ 70 ราย1) เนื้องอกเส้นประสาทตาชนิดผู้ใหญ่มีระดับความร้ายแรงสูง พบได้บ่อยในชายวัยกลางคน การพยากรณ์โรคด้านอายุขัยประมาณ 6 เดือน ซึ่งแตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากชนิดในเด็ก
กรณีที่ลุกลามไปยังทางเดินประสาทตา อายุขัยเฉลี่ยประมาณ 8 เดือน ซึ่งสั้นกว่า GBM ที่ไม่เกี่ยวข้องกับทางเดินประสาทตาที่มีอายุขัยเฉลี่ย 14.6 เดือน
GBM ชนิดปฐมภูมิของเส้นประสาทตาคิดเป็น 0.6–1.2% ของเนื้องอกในสมองทั้งหมด โดยมีรายงานในเอกสารทั่วโลกเพียงประมาณ 70 ราย1) เป็นภาวะที่พบได้ยากมาก และต้องระวังว่าการวินิจฉัยอาจล่าช้าได้ง่าย
ลักษณะทางจักษุประสาทวิทยาที่จำเพาะจะพบได้ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรคในวิถีการเห็น
รอยโรคของเส้นประสาทตา
การมองเห็นลดลงข้างเดียว: ความบกพร่องทางการมองเห็นในตาข้างที่ได้รับผลกระทบ
ข้อบกพร่องของลานสายตา: จุดบอดกลาง ข้อบกพร่องของลานสายตาส่วนปลาย เป็นต้น
ความผิดปกติของการมองเห็นสี: อาจเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก
RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect): เป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงรอยโรคของเส้นประสาทตา
การเปลี่ยนแปลงใน Optical Coherence Tomography (OCT): ตรวจพบได้จากการบางลงของชั้นเส้นใยประสาทจอตาและความเสียหายของ GCL 1)
ออปติกไคแอสมาและบริเวณหลังออปติกไคแอสมา
ตาบอดครึ่งซีกข้างขมับทั้งสองข้าง (Bitemporal hemianopia) : เกี่ยวข้องกับออปติกไคแอสมาอาจมีจังก์ชันสโกโตมาร่วมด้วย
ตาบอดครึ่งซีกข้างเดียวกันฝั่งตรงข้าม (Homonymous hemianopia) : เกี่ยวข้องกับส่วนหลังของออปติกไคแอสมา (optic tract และ optic radiation)
ฝ่อของเส้นประสาทตาแบบแถบ (Band optic atrophy) : เกิดขึ้นร่วมกับ RAPD ฝั่งตรงข้ามเมื่อเกี่ยวข้องกับ optic tract ลักษณะเด่นคือหัวประสาทตาซีดบริเวณขมับและจมูกส่วนกลาง
RAPD แบบเทคตัล (Tectal RAPD) : รอยโรคที่เทคตัมของสมองส่วนกลางอาจทำให้เกิด RAPD โดยไม่มีความบกพร่องทางการมองเห็น
ภาวะ papilledema จากความดันในกะโหลกศีรษะสูง ในระยะแรกจะมีเพียงตามัวและตรวจพบการขยายของจุดบอด Mariotte หากเป็นต่อเนื่องนานจะทำให้เกิดการฝ่อของเส้นประสาทตา ส่งผลให้ลานตาแคบลงและการมองเห็นลดลง
ทิศทางการถ่ายภาพ MRI ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค สำหรับรอยโรคด้านหน้าของ optic chiasm จำเป็นต้องใช้ภาพ冠状断面ของเบ้าตา ส่วนรอยโรคด้านหลัง การใช้ภาพตัดขวางของสมองจะมีประโยชน์
รูปแบบการสูญเสียลานตาขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก หากเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทตา จะเกิด central scotoma และการสูญเสียลานตาส่วนปลายข้างเดียวกัน หากเกี่ยวข้องกับ optic chiasm จะเกิด hemianopsia แบบ両耳側 (bitemporal) หากเกี่ยวข้องกับส่วนหลังของ optic chiasm (optic tract หรือ optic radiation) จะเกิด homonymous hemianopsia ฝั่งตรงข้าม
ประมาณ 95% ของ GBM เกิดขึ้นแบบประปราย และมีเพียงประมาณ 5% เท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการทางพันธุกรรม การเกิดแบ่งออกเป็นชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ ซึ่งมีโปรไฟล์โมเลกุลที่แตกต่างกัน
การเปลี่ยนแปลงโมเลกุลหลักของชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิแสดงดังนี้
| ประเภท | การเปลี่ยนแปลงโมเลกุลหลัก |
|---|---|
| ปฐมภูมิ | EGFR amplification, MDM2 amplification, PTEN mutation, CDKN2A deletion |
| ทุติยภูมิ | IDH1 mutation, p53 mutation, MET amplification |
| ทั่วไป | การกระตุ้นวิถี RAS/PI3K |
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการแพร่กระจายนอกกะโหลกศีรษะ ได้แก่ การกลายพันธุ์ของ TP53, TERT, PTEN, โครโมโซม +7/−10 และชนิดเนื้อเยื่อซาร์โคมาทอยด์6) ปัจจัยเสี่ยงของการแพร่กระจายเยื่อหุ้มสมองอ่อน ได้แก่ การเปิดโพรงสมอง การผ่าตัดซ้ำ เพศชาย และการบุกรุกของเยื่อบุโพรงสมอง3)
การวินิจฉัยที่แน่นอนจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา รายการที่ประเมิน ได้แก่ การกลายพันธุ์ของ IDH1/2, GFAP และ Ki-67 1)
โรคที่ควรแยกวินิจฉัยจำแนกตามตำแหน่งของรอยโรคมีดังนี้
| ตำแหน่ง | โรคที่ต้องแยกวินิจฉัยหลัก |
|---|---|
| เส้นประสาทตา | เนื้องอกของปลอกประสาทตา, เยื่อหุ้มเส้นประสาทตาชนิดเมนินจิโอมา, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองของเส้นประสาทตา |
| ออปติกไคแอซึม | ต่อมใต้สมองชนิดอะดีโนมา, ครานิโอฟาริงจิโอมา, เมนินจิโอมา |
เป้าหมายคือการตัดเนื้องอกออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้อย่างปลอดภัย ใน GBM ต้นกำเนิดจากเส้นประสาทตา การตัดออกทั้งหมดมักทำได้ยากเนื่องจากอยู่ติดกับโครงสร้างการมองเห็น 1) ในญี่ปุ่น การเลือกวิธีการรักษา เช่น การสังเกต การผ่าตัด เคมีบำบัด และการฉายรังสี ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและการแพร่กระจายของเนื้องอก
การคลายการกดทับของออปติกไคแอสมาอาจช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นได้ ในทางกลับกัน ในกรณีที่เส้นประสาทตาฝ่ออย่างรุนแรง การมองเห็นมักไม่ฟื้นตัวแม้หลังคลายการกดทับ และการพยากรณ์โรคไม่ดี
โปรโตคอลการฉายรังสีมาตรฐานคือ 60 Gy แบ่งเป็น 30 ครั้ง ใน 6 สัปดาห์ 1)
ตามแนวทาง Stupp protocol (การผ่าตัด + การฉายรังสี + TMZ) ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตอยู่ที่ประมาณ 14.6 เดือน
การแพร่กระจายของเยื่อหุ้มสมองอ่อน (LMS) เกิดขึ้นใน 2–4% (สูงสุด 15–25%) ของผู้ป่วย GBM และระยะเวลาการรอดชีวิตสั้นมากคือ 0.2–9.7 เดือน2) LMS ชนิดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ยังไม่มีการรักษามาตรฐานที่ชัดเจน และการให้เคมีบำบัดในช่องไขสันหลังหรือการฉายรังสีเพิ่มเติมมีประสิทธิภาพจำกัด
เนื่องจาก GBM ปฐมภูมิของเส้นประสาทตาอยู่ติดกับโครงสร้างการมองเห็น การผ่าตัดให้หมดจึงมักทำได้ยากหากต้องรักษาการทำงานของตาไว้1) โดยทั่วไปจะทำการผ่าตัดเอาออกอย่างปลอดภัยที่สุดแล้วตามด้วยการฉายรังสีและเคมีบำบัด
เส้นทางหลักของการเจริญเติบโต การแทรกซึม และการสร้างเส้นเลือดใหม่ของ GBM คือการกระตุ้นวิถี RAS/PI3K ผ่านการเพิ่มจำนวน EGFR นอกจากนี้ สภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอกมีลักษณะเด่นคือการกดภูมิคุ้มกัน โดยการขาดการแทรกซึมของทีเซลล์ การเพิ่มขึ้นของทีเซลล์ควบคุม (Treg) และเซลล์กดภูมิคุ้มกันที่มาจากไขกระดูก (MDSC) ส่งเสริมการหลบหลีกภูมิคุ้มกัน4)
เส้นทางหลักของการแพร่กระจายคือผ่านช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอแร็กนอยด์ 3) ในการชันสูตรพลิกศพพบการแพร่กระจายไปยังไขสันหลังใน 25%
ผลกระทบต่อทางเดินสายตานั้นเกิดจาก 3 กลไกดังนี้
LITTは46°C以上で凝固壊死を引き起こす一方、33〜43°CではBBB（血液脳関門）開放と免疫原性細胞死を誘導する4)。
Chandarら（2023）は新規診断GBMの1例にLITTを施行し、治療後にCD8+T細胞とPD-L1の著明な増加を確認した4)。同症例は9年間の無再発生存を達成した。
Long และคณะ (2025) ได้ให้การบำบัดด้วย ICI สามชนิด ได้แก่ nivolumab, ipilimumab และ relatlimab ก่อนผ่าตัดในผู้ป่วย GBM ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย5) หลังการรักษา เซลล์ CD3+ T ที่แทรกซึมในเนื้องอกเพิ่มขึ้นจาก 9.8% เป็น 32.7% และเซลล์ T ที่ถูกกระตุ้นเพิ่มขึ้น 8.5 เท่า ผู้ป่วยหนึ่งรายไม่มีการกลับเป็นซ้ำนาน 17 เดือน และปัจจุบันมีการวางแผนการทดลอง GIANT
ปัจจุบันการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันยังไม่ได้รับการยอมรับให้เป็นการรักษามาตรฐาน อย่างไรก็ตาม การให้ ICI สามชนิดก่อนผ่าตัดแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของเซลล์ T ที่แทรกซึมในเนื้องอก5) ซึ่งคาดว่าจะได้รับการตรวจสอบในการทดลองทางคลินิกในอนาคต
การแพร่กระจายนอกกะโหลกศีรษะเกิดขึ้นใน 0.4–2.0% ของ GBM และระยะเวลาการรอดชีวิตหลังการแพร่กระจายมีค่ามัธยฐานเพียง 1.5 เดือน6) ลักษณะทางโมเลกุลของกรณีที่มีการแพร่กระจาย ได้แก่ การกลายพันธุ์ของ TP53, TERT และ PTEN ซึ่งกำลังถูกศึกษาในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของความเสี่ยงในการแพร่กระจาย6)
