الورم الأرومي الدبقي (Glioblastoma multiforme; GBM) هو ورم نجمي من الدرجة الرابعة حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية، وهو الأكثر شيوعًا بين أورام الدماغ الخبيثة الأولية لدى البالغين. يبلغ معدل الإصابة في الولايات المتحدة حوالي 3 حالات لكل 100,000 شخص، ويتم تشخيص أكثر من 10,000 حالة سنويًا. يمثل 12-15% من جميع أورام الدماغ و45.2% من أورام الجهاز العصبي المركزي الخبيثة3). متوسط العمر عند التشخيص هو 64 عامًا، ونسبة الذكور إلى الإناث هي 1.5:1.
تنشأ العلامات العصبية العينية من واحدة أو أكثر من الآليات الثلاث التالية:
الورم الأرومي الدبقي الأولي للعصب البصري نادر جدًا، ويشكل 0.6-1.2% من جميع أورام الدماغ، مع حوالي 70 حالة فقط موثقة في الأدبيات 1). الورم الدبقي البصري من النوع البالغ شديد الخباثة، ويحدث غالبًا لدى الرجال في منتصف العمر. متوسط البقاء على قيد الحياة حوالي 6 أشهر، ويسير بمسار مختلف تمامًا عن النوع الطفلي.
متوسط البقاء على قيد الحياة عند إصابة المسار البصري حوالي 8 أشهر، وهو أقصر مقارنة بـ 14.6 شهرًا للورم الأرومي الدبقي غير البصري.
يمثل الورم الأرومي الدبقي الأولي للعصب البصري 0.6-1.2% من جميع أورام الدماغ، مع حوالي 70 حالة فقط تم الإبلاغ عنها في الأدبيات العالمية 1). إنها حالة نادرة جدًا، ومن المهم ملاحظة أن التشخيص قد يتأخر بسهولة.
اعتمادًا على موقع الإصابة في المسار البصري، يمكن الحصول على نتائج فحص عيون عصبية مميزة.
آفة العصب البصري
انخفاض حدة البصر في نفس الجانب: ضعف البصر في العين المصابة.
عيب في المجال البصري: عتمة مركزية، فقدان في المجال البصري المحيطي، إلخ.
شذوذ رؤية الألوان: قد يحدث في مرحلة مبكرة.
RAPD (عيب حدقة وارد نسبي): علامة تشير بقوة إلى إصابة العصب البصري.
تغيرات التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تُكتشف على شكل ترقق في طبقة الألياف العصبية الشبكية واضطراب في خلايا العقدة الشبكية 1).
التصالب البصري وما خلف التصالب
عمى شقي صدغي ثنائي: إصابة التصالب البصري. قد يترافق مع عتمة وصلية.
عمى شقي متجانس مقابل: إصابة خلف التصالب (السبيل البصري والإشعاع البصري).
ضمور العصب البصري الشريطي: يظهر مع عيب حدقة وارد مقابل عند إصابة السبيل البصري. يتميز بشحوب الحليمة في الجانب الصدغي المركزي والأنفي المركزي.
عيب حدقة وارد غطائي: في آفات السقيفة الدماغية المتوسطة، قد يحدث عيب حدقة وارد دون ضعف بصري.
الوذمة الحليمية الناتجة عن ارتفاع الضغط داخل القحف تكون في البداية مجرد زغللة في الرؤية مع توسع في بقعة ماريوت العمياء. إذا استمرت لفترة طويلة، تؤدي إلى ضمور العصب البصري، وتتطور تضيق المجال البصري وانخفاض حدة البصر.
يختلف اتجاه التصوير بالرنين المغناطيسي حسب موقع الآفة. بالنسبة للآفات أمام التصالب البصري، يكون المقطع الإكليلي للمحجر ضروريًا، بينما يكون المقطع الأفقي للدماغ مفيدًا للآفات الخلفية.
يختلف نمط العيوب في المجال البصري حسب موقع الورم. عند إصابة العصب البصري، يحدث عتمة مركزية وعيوب في المجال البصري المحيطي في نفس الجانب. عند إصابة التصالب البصري، يحدث عمى نصفي صدغي مزدوج. عند إصابة المنطقة خلف التصالب (السبيل البصري والإشعاع البصري)، يحدث عمى نصفي متجانس في الجانب المقابل.
حوالي 95% من حالات الورم الأرومي الدبقي تكون متفرقة، و5% فقط مرتبطة بمتلازمات وراثية. ينقسم حدوثه إلى أولي وثانوي، مع اختلاف الملامح الجزيئية.
فيما يلي التغيرات الجزيئية الرئيسية للأولي والثانوي:
| النوع | التغيرات الجزيئية الرئيسية |
|---|---|
| أولي | تضخيم EGFR، تضخيم MDM2، طفرة PTEN، فقدان CDKN2A |
| ثانوي | طفرة IDH1، طفرة p53، تضخيم MET |
| شائع | تنشيط مسار RAS/PI3K |
تشمل العوامل المرتبطة بخطر النقائل خارج القحف طفرات TP53 وTERT وPTEN، والكروموسوم +7/−10، والنمط النسيجي الساركومي 6). تم الإبلاغ عن عوامل خطر الانتشار الناعم السحائي مثل فتح البطين، والجراحة المتكررة، والذكور، وارتشاح البطانة 3).
التشخيص النهائي يتطلب خزعة إلزامية. تشمل عناصر التقييم طفرات IDH1/2 وGFAP وKi-671).
فيما يلي الأمراض التي يجب تمييزها حسب الموقع.
| الموقع | أمراض التفريق الرئيسية |
|---|---|
| العصب البصري | ورم غمد العصب البصري، ورم سحائي في غمد العصب البصري، لمفوما العصب البصري |
| التصالب البصري | الورم الحميد في الغدة النخامية، الورم القحفي البلعومي، الورم السحائي |
الهدف هو الاستئصال ضمن أقصى حدود آمنة. في الورم الأرومي الدبقي الأولي للعصب البصري، غالبًا ما يكون الاستئصال الكامل صعبًا بسبب مجاورته للهياكل البصرية 1). في اليابان، يتم اختيار المراقبة أو الجراحة أو العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي وفقًا لموقع الورم وامتداده.
قد يؤدي تخفيف الضغط على التصالب البصري إلى تحسين الرؤية. من ناحية أخرى، في الحالات التي تقدم فيها ضمور العصب البصري، لا يُتوقع استعادة الرؤية بعد تخفيف الضغط، ويكون التشخيص سيئًا.
البروتوكول الإشعاعي القياسي هو 60 غراي مقسمة على 30 جلسة على مدى 6 أسابيع 1).
وفقًا لبروتوكول Stupp (جراحة + إشعاع + TMZ)، يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة حوالي 14.6 شهرًا.
يحدث الانتشار الناعم السحائي في 2-4% (حتى 15-25%) من حالات الورم الأرومي الدبقي، ومدة البقاء على قيد الحياة قصيرة جدًا تتراوح بين 0.2 و9.7 شهرًا2). الانتشار الناعم السحائي الأولي نادر جدًا. لا يوجد علاج قياسي محدد، وتأثير العلاج الكيميائي داخل القناة الشوكية أو العلاج الإشعاعي الإضافي محدود.
نظرًا لأن الورم الأرومي الدبقي الأولي للعصب البصري مجاور للهياكل البصرية، فإن الاستئصال الكامل غالبًا ما يكون صعبًا عند إعطاء الأولوية للحفاظ على الوظيفة1). من الشائع إجراء أقصى استئصال آمن يليه العلاج الإشعاعي والكيميائي.
المسار الرئيسي لنمو الورم الأرومي الدبقي وانتشاره وتكوين الأوعية الدموية هو تنشيط مسار RAS/PI3K من خلال تضخيم EGFR. بالإضافة إلى ذلك، يتميز البيئة الدقيقة للورم بكبت المناعة، حيث يعزز نقص تسلل الخلايا التائية وزيادة الخلايا التائية التنظيمية (Treg) والخلايا الكابتة المشتقة من النخاع (MDSC) الهروب المناعي4).
الطريق الرئيسي للانتشار هو عبر الفضاء تحت العنكبوتية 3). في التشريح، يُلاحظ انتشار نخاعي في 25% من الحالات.
ينشأ التأثير على المسار البصري من الآليات الثلاث التالية:
يسبب LITT نخرًا تخثريًا عند درجات حرارة أعلى من 46 درجة مئوية، بينما يحفز عند 33-43 درجة مئوية فتح الحاجز الدموي الدماغي (BBB) والموت الخلوي المناعي 4).
أجرى تشاندار وآخرون (2023) LITT على حالة واحدة من الورم الأرومي الدبقي (GBM) المشخص حديثًا، ولاحظوا زيادة ملحوظة في خلايا CD8+ T و PD-L1 بعد العلاج 4). حققت نفس الحالة بقاءً خاليًا من الانتكاس لمدة 9 سنوات.
أجرى Long وآخرون (2025) إعطاء علاج ICI ثلاثي بنيفولوماب + إيبيليموماب + ريلاتليماب قبل الجراحة في حالات GBM المشخصة حديثًا5). بعد العلاج، زادت الخلايا التائية CD3+ المتسللة للورم من 9.8% إلى 32.7%، وزادت الخلايا التائية المنشطة بمقدار 8.5 أضعاف. تم تأكيد بقاء خالٍ من الانتكاس لمدة 17 شهرًا في حالة واحدة، ويتم حاليًا التخطيط لتجربة GIANT.
لم يتم بعد إثبات العلاج المناعي كعلاج قياسي في الوقت الحالي. ومع ذلك، فقد تم تأكيد زيادة ملحوظة في تسلل الخلايا التائية داخل الورم بعد إعطاء ICI الثلاثي قبل الجراحة5)، ومن المتوقع التحقق من ذلك في التجارب السريرية المستقبلية.
تحدث النقائل خارج الجمجمة في 0.4-2.0% من حالات الورم الأرومي الدبقي، ومتوسط البقاء على قيد الحياة بعد النقيلة هو 1.5 شهر فقط 6). تشمل السمات الجزيئية للحالات المنتشرة طفرات TP53 وTERT وPTEN، والتي تُدرس كعلامات حيوية لخطر الانتشار 6).
