Le glioblastome multiforme (GBM) est un astrocytome de grade 4 selon l’OMS, le plus fréquent des tumeurs cérébrales malignes primitives chez l’adulte. Son incidence aux États-Unis est d’environ 3 pour 100 000 personnes, avec plus de 10 000 cas diagnostiqués chaque année. Il représente 12 à 15 % de toutes les tumeurs cérébrales et 45,2 % des tumeurs malignes du SNC 3). L’âge moyen au diagnostic est de 64 ans, avec un ratio homme-femme de 1,5:1.
Les signes neuro-ophtalmologiques résultent d’un ou plusieurs des trois mécanismes suivants.
Le GBM primitif du nerf optique est extrêmement rare, représentant 0,6 à 1,2 % de toutes les tumeurs cérébrales, avec seulement environ 70 cas rapportés dans la littérature1). Le gliome du nerf optique de type adulte est de haut grade et survient principalement chez les hommes d’âge moyen. Le pronostic vital est d’environ 6 mois, avec une évolution totalement différente de celle du type pédiatrique.
La survie moyenne en cas d’atteinte des voies optiques est d’environ 8 mois, contre 14,6 mois pour le GBM non optique.
Le GBM primitif du nerf optique représente 0,6 à 1,2 % de toutes les tumeurs cérébrales, avec seulement environ 70 cas rapportés dans la littérature mondiale 1). Il s’agit d’une pathologie très rare, et il faut noter que le diagnostic est souvent retardé.
Selon la partie des voies visuelles touchée, des signes neuro-ophtalmologiques caractéristiques sont obtenus.
Lésion du nerf optique
Baisse d’acuité visuelle homolatérale : trouble visuel de l’œil atteint.
Déficit du champ visuel : scotome central, déficit périphérique, etc.
Trouble de la vision des couleurs : peut survenir précocement.
RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) : signe fortement évocateur d’une lésion du nerf optique.
Modifications de l’OCT : détectées sous forme d’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et d’atteinte de la couche des cellules ganglionnaires 1).
Chiasma et rétrochiasmatique
Hémianopsie bitemporale : atteinte du chiasma. Peut être associée à un scotome jonctionnel.
Hémianopsie homonyme controlatérale : atteinte rétrochiasmatique (bandelette optique, radiations optiques).
Atrophie optique en bande : apparaît avec un RAPD controlatéral en cas d’atteinte de la bandelette optique. Caractérisée par une pâleur papillaire temporale et nasale centrale.
RAPD tectal : une lésion du tectum mésencéphalique peut provoquer un RAPD sans déficit visuel.
La papille congestive due à une hypertension intracrânienne se manifeste initialement par un simple flou visuel et un élargissement de la tache de Mariotte. Si elle persiste longtemps, elle entraîne une atrophie optique, avec une progression du rétrécissement du champ visuel et de la baisse de l’acuité visuelle.
La direction de l’IRM varie selon la localisation de la lésion. Pour les lésions antérieures au chiasma, une coupe coronale orbitaire est indispensable ; pour les lésions postérieures, une coupe axiale cérébrale est utile.
Le schéma du déficit du champ visuel dépend de la localisation de la tumeur. L’atteinte du nerf optique provoque un scotome central homolatéral et un déficit périphérique ; l’atteinte du chiasma provoque une hémianopsie bitemporale ; l’atteinte postérieure au chiasma (bandelette optique, radiations optiques) provoque une hémianopsie homonyme controlatérale.
Environ 95 % des GBM sont sporadiques, et seulement environ 5 % sont associés à des syndromes héréditaires. Le développement se divise en primaire et secondaire, avec des profils moléculaires différents.
Les principales altérations moléculaires primaires et secondaires sont présentées ci-dessous.
| Type | Principales altérations moléculaires |
|---|---|
| Primaire | Amplification d’EGFR, amplification de MDM2, mutation de PTEN, délétion de CDKN2A |
| Secondaire | Mutation d’IDH1, mutation de p53, amplification de MET |
| Commun | Activation de la voie RAS/PI3K |
Les facteurs associés au risque de métastase extracrânienne comprennent les mutations TP53, TERT, PTEN, la trisomie 7/monosomie 10 et le type histologique sarcomatoïde6). Les facteurs de risque de dissémination leptoméningée rapportés sont l’ouverture ventriculaire, la chirurgie répétée, le sexe masculin et l’infiltration épendymaire3).
Le diagnostic de certitude nécessite une biopsie. Les critères d’évaluation sont les mutations IDH1/2, GFAP et Ki-671).
Les diagnostics différentiels sont présentés par site.
| Site | Principaux diagnostics différentiels |
|---|---|
| Nerf optique | Gliome du nerf optique, méningiome du nerf optique, lymphome du nerf optique |
| Chiasma optique | Adénome hypophysaire, craniopharyngiome, méningiome |
L’objectif est une résection dans les limites les plus sûres possibles. Dans le GBM primitif du nerf optique, une résection complète est souvent difficile en raison de la proximité des structures visuelles 1). Au Japon, la surveillance, la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie sont choisies en fonction de la localisation et de l’extension de la tumeur.
La décompression du chiasma optique peut parfois améliorer la vision. En revanche, dans les cas d’atrophie optique avancée, la récupération visuelle est peu probable après décompression et le pronostic est défavorable.
Le protocole d’irradiation standard est de 60 Gy en 30 fractions sur 6 semaines 1).
Le protocole Stupp (chirurgie + radiothérapie + TMZ) donne une survie médiane d’environ 14,6 mois.
Une dissémination leptoméningée survient dans 2 à 4 % des GBM (jusqu’à 15-25 %), avec une survie très courte de 0,2 à 9,7 mois2). La DLM primitive est extrêmement rare. Il n’existe pas de traitement standard ; la chimiothérapie intrathécale et la radiothérapie complémentaire ont une efficacité limitée.
Étant donné que le GBM primitif du nerf optique est adjacent aux structures visuelles, la résection complète est souvent difficile si l’on privilégie la préservation fonctionnelle 1). Il est courant d’effectuer une résection la plus sûre possible, suivie d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie.
La voie centrale de la prolifération, de l’invasion et de l’angiogenèse du GBM est l’activation de la voie RAS/PI3K par l’amplification de l’EGFR. De plus, l’immunosuppression du microenvironnement tumoral est caractéristique, avec un manque d’infiltration de lymphocytes T et une augmentation des lymphocytes T régulateurs (Treg) et des cellules suppressives dérivées de la moelle osseuse (MDSC), favorisant l’évasion immunitaire 4).
La principale voie de dissémination est la voie sous-arachnoïdienne 3). À l’autopsie, une dissémination spinale est observée dans 25 % des cas.
L’impact sur les voies visuelles résulte des trois mécanismes suivants.
La LITT provoque une nécrose de coagulation au-dessus de 46°C, tandis qu’entre 33 et 43°C, elle induit l’ouverture de la BHE (barrière hémato-encéphalique) et la mort cellulaire immunogène 4).
Chandar et al. (2023) ont réalisé une LITT chez un patient atteint d’un GBM nouvellement diagnostiqué et ont observé une augmentation marquée des CD8+ T et de PD-L1 après le traitement 4). Ce patient a atteint une survie sans récidive de 9 ans.
Long et al. (2025) ont administré une triple combinaison d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (nivolumab, ipilimumab, relatlimab) avant chirurgie dans le GBM nouvellement diagnostiqué5). Après traitement, les cellules T CD3+ infiltrant la tumeur sont passées de 9,8 % à 32,7 %, et les cellules T activées ont augmenté de 8,5 fois. Une survie sans récidive de 17 mois a été confirmée chez un patient, et l’essai GIANT est actuellement planifié.
L’immunothérapie en tant que traitement standard n’est pas encore établie à ce jour. Cependant, l’administration néoadjuvante de trois inhibiteurs de points de contrôle immunitaires a montré une augmentation marquée de l’infiltration des lymphocytes T dans la tumeur5), et des essais cliniques futurs sont attendus pour valider ces résultats.
Les métastases extracrâniennes surviennent dans 0,4 à 2,0 % des GBM, et la survie médiane après métastase est extrêmement courte, de 1,5 mois6). Les caractéristiques moléculaires des cas métastatiques incluent des mutations de TP53, TERT et PTEN, qui sont étudiées comme biomarqueurs de risque de métastase6).
