ग्लियोब्लास्टोमा मल्टीफॉर्म (GBM) WHO ग्रेड 4 का एस्ट्रोसाइटोमा है, जो वयस्कों में सबसे आम प्राथमिक घातक मस्तिष्क ट्यूमर है। अमेरिका में इसकी घटना प्रति 100,000 लोगों पर लगभग 3 है, और प्रति वर्ष 10,000 से अधिक मामलों का निदान किया जाता है। यह सभी मस्तिष्क ट्यूमर का 12-15% और घातक CNS ट्यूमर का 45.2% होता है 3)। निदान के समय औसत आयु 64 वर्ष है, और पुरुष-महिला अनुपात 1.5:1 है।
न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण निम्नलिखित तीन तंत्रों में से एक या अधिक के संयोजन से उत्पन्न होते हैं।
ऑप्टिक तंत्रिका का प्राथमिक GBM अत्यंत दुर्लभ है, जो सभी मस्तिष्क ट्यूमर का 0.6-1.2% है, और साहित्य में केवल लगभग 70 मामले रिपोर्ट किए गए हैं1)। वयस्क-प्रकार का ऑप्टिक ग्लियोमा उच्च श्रेणी का होता है और मध्यम आयु वर्ग के पुरुषों में अधिक पाया जाता है। जीवन प्रत्याशा लगभग 6 महीने है, जो बाल चिकित्सा प्रकार से पूरी तरह भिन्न होती है।
दृश्य मार्ग में शामिल होने पर औसत जीवित रहने की अवधि लगभग 8 महीने है, जो गैर-दृश्य मार्ग GBM के 14.6 महीने से कम है।
ऑप्टिक तंत्रिका का प्राथमिक GBM सभी मस्तिष्क ट्यूमर का 0.6-1.2% होता है, और विश्व साहित्य में केवल लगभग 70 मामले रिपोर्ट किए गए हैं 1)। यह एक अत्यंत दुर्लभ स्थिति है, और निदान में देरी होने की संभावना पर ध्यान देना आवश्यक है।
दृश्य पथ के प्रभावित भाग के अनुसार, विशिष्ट न्यूरो-नेत्र संबंधी निष्कर्ष प्राप्त होते हैं।
ऑप्टिक तंत्रिका घाव
समपार्श्व दृश्य तीक्ष्णता में कमी : प्रभावित आँख में दृश्य हानि।
दृश्य क्षेत्र दोष : केंद्रीय स्कोटोमा, परिधीय दृश्य क्षेत्र दोष आदि।
रंग दृष्टि असामान्यता : प्रारंभिक चरण में हो सकती है।
RAPD (सापेक्ष अभिवाही प्यूपिलरी दोष) : ऑप्टिक तंत्रिका घाव का दृढ़ संकेत।
OCT परिवर्तन : रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत का पतला होना और GCL क्षति के रूप में पता लगाया जाता है 1)।
काइआज़्म और पोस्ट-काइआज़्म
बाइटेम्पोरल हेमियानोप्सिया : काइआज़्म की भागीदारी। जंक्शनल स्कोटोमा के साथ हो सकता है।
कंट्रालेटरल होमोनिमस हेमियानोप्सिया : पोस्ट-काइआज़्म (ऑप्टिक ट्रैक्ट, ऑप्टिक रेडिएशन) की भागीदारी।
बैंड-शैप्ट ऑप्टिक एट्रोफी : ऑप्टिक ट्रैक्ट भागीदारी पर कंट्रालेटरल RAPD के साथ प्रकट होता है। टेम्पोरल और नेज़ल मध्य भाग में पैपिलरी पैलर विशेषता है।
टेक्टल RAPD : मिडब्रेन टेक्टम घाव में दृश्य हानि के बिना RAPD हो सकता है।
इंट्राक्रैनियल दबाव बढ़ने के कारण ऑप्टिक डिस्क की सूजन प्रारंभ में केवल धुंधली दृष्टि और मैरियट ब्लाइंड स्पॉट के बढ़ने के रूप में प्रकट होती है। लंबे समय तक बने रहने पर ऑप्टिक नर्व शोष होता है, और दृष्टि क्षेत्र संकुचन तथा दृष्टि हानि बढ़ती है।
MRI इमेजिंग की दिशा घाव के स्थान के अनुसार भिन्न होती है। काइआज़्म के पूर्व के घावों के लिए ऑर्बिटल कोरोनल कट आवश्यक है, जबकि पीछे के घावों के लिए सेरेब्रल एक्सियल कट उपयोगी है।
दृष्टि क्षेत्र दोष का पैटर्न ट्यूमर के स्थान पर निर्भर करता है। ऑप्टिक नर्व शामिल होने पर एक ही तरफ का केंद्रीय स्कोटोमा और परिधीय दृष्टि क्षेत्र दोष होता है; काइआज़्म शामिल होने पर दोनों तरफ का टेम्पोरल हेमियानोप्सिया होता है; काइआज़्म के पीछे (ऑप्टिक ट्रैक्ट, ऑप्टिक रेडिएशन) शामिल होने पर विपरीत तरफ का होमोनिमस हेमियानोप्सिया होता है।
लगभग 95% GBM छिटपुट होते हैं, और केवल लगभग 5% वंशानुगत सिंड्रोम से जुड़े होते हैं। उत्पत्ति प्राथमिक और द्वितीयक में विभाजित होती है, जिनमें आणविक प्रोफाइल भिन्न होते हैं।
प्राथमिक और द्वितीयक प्रमुख आणविक परिवर्तन नीचे दिए गए हैं।
| प्रकार | प्रमुख आणविक परिवर्तन |
|---|---|
| प्राथमिक | EGFR प्रवर्धन, MDM2 प्रवर्धन, PTEN उत्परिवर्तन, CDKN2A विलोपन |
| द्वितीयक | IDH1 उत्परिवर्तन, p53 उत्परिवर्तन, MET प्रवर्धन |
| सामान्य | RAS/PI3K मार्ग सक्रियण |
एक्स्ट्राक्रैनियल मेटास्टेसिस जोखिम से जुड़े कारकों में TP53, TERT, PTEN उत्परिवर्तन, गुणसूत्र +7/−10, और सार्कोमेटॉइड हिस्टोलॉजिक प्रकार शामिल हैं6)। लेप्टोमेनिन्जियल प्रसार के जोखिम कारकों में वेंट्रिकुलर ओपनिंग, बार-बार सर्जरी, पुरुष लिंग और एपेंडिमल आक्रमण शामिल हैं3)।
निश्चित निदान के लिए बायोप्सी आवश्यक है। मूल्यांकन मानदंड IDH1/2 उत्परिवर्तन, GFAP और Ki-67 हैं1)।
विभेदक निदान स्थान के अनुसार प्रस्तुत किए गए हैं।
| स्थान | प्रमुख विभेदक निदान |
|---|---|
| ऑप्टिक तंत्रिका | ऑप्टिक तंत्रिका ग्लियोमा, ऑप्टिक तंत्रिका मेनिंजियोमा, ऑप्टिक तंत्रिका लिंफोमा |
| ऑप्टिक काइआज़्म | पिट्यूटरी एडेनोमा, क्रैनियोफैरिंजियोमा, मेनिंजियोमा |
लक्ष्य अधिकतम सुरक्षित सीमा तक उच्छेदन करना है। ऑप्टिक तंत्रिका के प्राथमिक GBM में, दृश्य संरचनाओं से सटे होने के कारण पूर्ण उच्छेदन अक्सर कठिन होता है 1)। जापान में, ट्यूमर के स्थान और विस्तार के अनुसार निगरानी, सर्जरी, कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी का चयन किया जाता है।
ऑप्टिक काइआज्म के संपीड़न को हटाने से कभी-कभी दृष्टि में सुधार हो सकता है। दूसरी ओर, ऑप्टिक तंत्रिका शोष के बढ़े हुए मामलों में, संपीड़न हटाने के बाद भी दृष्टि में सुधार की संभावना कम होती है और रोग का निदान खराब होता है।
मानक विकिरण प्रोटोकॉल 60 Gy/30 खंड/6 सप्ताह है 1)।
सर्जरी + विकिरण + TMZ के Stupp प्रोटोकॉल से औसत जीवित रहने की अवधि लगभग 14.6 महीने बताई गई है।
GBM के 2-4% (अधिकतम 15-25%) में लैप्टोमेनिन्जियल प्रसार होता है, जीवित रहने की अवधि 0.2 से 9.7 महीने तक अत्यंत कम होती है2)। प्राथमिक LMS अत्यंत दुर्लभ है। कोई मानक उपचार स्थापित नहीं है; इंट्राथेकल कीमोथेरेपी और अतिरिक्त विकिरण का प्रभाव सीमित है।
ऑप्टिक तंत्रिका का प्राथमिक GBM दृश्य संरचनाओं से सटा होने के कारण, कार्य संरक्षण को प्राथमिकता देने पर पूर्ण निष्कासन अक्सर कठिन होता है 1)। अधिकतम सुरक्षित निष्कासन के बाद विकिरण और कीमोथेरेपी जोड़ना सामान्य है।
GBM के प्रसार, आक्रमण और एंजियोजेनेसिस का केंद्रीय मार्ग EGFR प्रवर्धन द्वारा RAS/PI3K मार्ग का सक्रियण है। इसके अलावा, ट्यूमर सूक्ष्म वातावरण का प्रतिरक्षा दमन विशिष्ट है, जिसमें T कोशिका घुसपैठ की कमी और नियामक T कोशिकाओं (Treg) तथा मज्जा-व्युत्पन्न दमन कोशिकाओं (MDSC) में वृद्धि प्रतिरक्षा से बचाव को बढ़ावा देती है 4)।
प्रसार का मुख्य मार्ग सबरैक्नॉइड स्पेस के माध्यम से है 3)। शव परीक्षण में 25% मामलों में रीढ़ की हड्डी में प्रसार पाया जाता है।
दृश्य मार्ग पर प्रभाव निम्नलिखित तीन तंत्रों से उत्पन्न होता है।
LITT 46°C से ऊपर जमावट परिगलन (कोएग्युलेशन नेक्रोसिस) का कारण बनता है, जबकि 33-43°C पर यह BBB (रक्त-मस्तिष्क अवरोध) को खोलता है और इम्यूनोजेनिक कोशिका मृत्यु को प्रेरित करता है 4)।
Chandar एट अल. (2023) ने नव निदान GBM के एक मामले में LITT किया और उपचार के बाद CD8+ T कोशिकाओं और PD-L1 में उल्लेखनीय वृद्धि देखी 4)। उसी रोगी ने 9 वर्षों तक पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता प्राप्त की।
लॉन्ग एट अल. (2025) ने नव निदान GBM में सर्जरी से पहले निवोलुमैब + इपिलिमुमैब + रेलाट्रिमैब के तीन दवा ICI का प्रशासन किया5)। उपचार के बाद, ट्यूमर में घुसपैठ करने वाली CD3+ T कोशिकाएं 9.8% से बढ़कर 32.7% हो गईं, और सक्रिय T कोशिकाओं में 8.5 गुना वृद्धि हुई। एक मामले में 17 महीने तक पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता की पुष्टि हुई, और वर्तमान में GIANT परीक्षण की योजना बनाई गई है।
मानक उपचार के रूप में इम्यूनोथेरेपी अभी तक स्थापित नहीं हुई है। हालांकि, नियोएडजुवेंट तीन-दवा आईसीआई प्रशासन से ट्यूमर के अंदर टी-कोशिका घुसपैठ में उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई है5), और भविष्य के नैदानिक परीक्षणों में इसके सत्यापन की उम्मीद है।
एक्स्ट्राक्रैनियल मेटास्टेसिस जीबीएम के 0.4 से 2.0% में होता है, और मेटास्टेसिस के बाद औसत जीवित रहने का समय केवल 1.5 महीने है6)। मेटास्टैटिक मामलों की आणविक विशेषताओं में TP53, TERT और PTEN उत्परिवर्तन शामिल हैं, जिनका मेटास्टेसिस जोखिम बायोमार्कर के रूप में अध्ययन किया जा रहा है6)।
