O ganglioglioma (GG) é um tumor misto que contém células neuronais atípicas e células gliais. A maioria dos tumores é de baixo grau (Grau 1-2 pela classificação da OMS).
O ganglioglioma representa 0,4-1,7% de todos os tumores do sistema nervoso central, com incidência anual de cerca de 0,06-0,02 casos por milhão de pessoas, sendo um tumor muito raro. 1, 2) Cerca de 19% dos GG em adultos ocorrem na fossa posterior. 3)
Os sinais neuro-oftalmológicos podem surgir quando o tumor comprime ou invade estruturas envolvidas na via visual ou nos movimentos oculares, ou através do aumento da pressão intracraniana. Compreender a relação entre a localização do tumor e os sintomas oculares é fundamental para o diagnóstico.
O ganglioglioma tende a ser mais comum em crianças e adultos jovens, mas casos em adultos e idosos também são relatados. GG cerebelar foi relatado em pacientes de 75 2) e 76 3) anos, indicando que não há limite máximo de idade. O tumor pode crescer muito lentamente; há casos de GG descobertos na infância que permaneceram assintomáticos por cerca de 60 anos. 3)
Os sintomas subjetivos neuro-oftalmológicos causados pelo ganglioglioma variam conforme a localização.
Os achados oftalmológicos variam conforme o local de ocorrência.
Lesão Suprasselar
Infiltração do nervo óptico: Diminuição da acuidade visual e estreitamento concêntrico do campo visual. Cinco casos de infiltração direta foram relatados. 7)
Infiltração do quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal. Confirmada em 9 de 19 casos de GG suprasselar em uma revisão. 7)
Infiltração do trato óptico: Padrão de hemianopsia homônima. Um caso relatado na literatura. 7)
Lesões da região pineal
Síndrome de Parinaud: Paralisia do olhar para cima, distúrbio de convergência e dissociação pupilar à luz. Causada por compressão dorsal do mesencéfalo por tumor da região pineal.
Edema de papila bilateral: A principal causa é o aumento da pressão intracraniana devido à hidrocefalia obstrutiva. Pode ser acompanhado de convulsões. 4)
Lesões da fossa posterior
Edema de papila: Edema de papila bilateral associado à hidrocefalia obstrutiva.
Paralisia do nervo abducente: Ocorre como sinal de pseudolocalização devido ao aumento da pressão intracraniana. Diplopia é a queixa principal.
Li e colaboradores revisaram 19 casos de GG suprasselar e relataram que 15/19 (79%) apresentavam comprometimento da função visual. 7) A distribuição foi: 5 casos de infiltração do nervo óptico, 9 casos de infiltração do quiasma óptico e 1 caso de infiltração do trato óptico, indicando que o tumor invade diretamente a via visual como principal causa dos distúrbios de acuidade e campo visual.
A síndrome de Parinaud é causada por compressão ou lesão do dorso do mesencéfalo (colículo superior), apresentando a tríade: paralisia do olhar para cima, distúrbio de convergência e dissociação pupilar. É um achado oftalmológico característico de tumores da região pineal, e em tumores da região pineal, incluindo gangliogliomas, frequentemente coexiste com hidrocefalia obstrutiva. 4)
Não há fatores de risco ambientais estabelecidos para ganglioglioma. Mutações genéticas têm sido implicadas na formação tumoral.
A taxa de transformação anaplásica varia entre os relatos, de 0,6% a 14,5%. 1) GG anaplásico apresenta alto risco de recorrência e metástase.
O diagnóstico do ganglioglioma é feito pela combinação de neuroimagem e exame histopatológico.
A ressonância magnética (RM) é central para o diagnóstico.
A seguinte avaliação neuro-oftalmológica é realizada:
No GG cerebelar, a diferenciação do astrocitoma pilocítico é particularmente difícil, necessitando de confirmação histopatológica. 6)
| Localização | Principais diagnósticos diferenciais |
|---|---|
| Suprasselar | Craniofaringioma, glioma óptico |
| Região da glândula pineal | Germinoma, pinealocitoma |
| Cerebelo | Astrocitoma pilocítico, meduloblastoma |
O diagnóstico definitivo é baseado no diagnóstico histológico. A confirmação da mutação BRAF V600E está diretamente ligada à escolha do tratamento, sendo atualmente um item de pesquisa obrigatório. 5)
A ressecção total macroscópica (GTR) é a primeira escolha.
Em casos de GG anaplásico ou tumor residual, a radioterapia pós-operatória é realizada.
Os períodos de sobrevida do GG anaplásico são mostrados abaixo.
| Condição | Sobrevida mediana ou taxa de sobrevida |
|---|---|
| GG anaplásico total | 24,7–29 meses1, 8) |
| Após GTR (GG anaplásico) | 44 meses1) |
| Taxa de sobrevida em 2 anos (GG anaplásico) | Aproximadamente 40%2) |
| Taxa de sobrevida em 2 anos (GG tipo geral) | Cerca de 90%2) |
A sobrevida mediana do GG anaplásico é de 24,7 a 29 meses.1, 8)Quando a ressecção total macroscópica é alcançada, há relatos de extensão para 44 meses.1)A taxa de sobrevida em 2 anos para GG de baixo grau é de aproximadamente 90%, enquanto para GG anaplásico é de cerca de 40%, demonstrando prognóstico significativamente diferente.2)
O ganglioglioma é um tumor composto por células neuronais e gliais diferenciadas, e seus efeitos neuro-oftalmológicos decorrem dos seguintes mecanismos:
Em nível molecular, a mutação BRAF V600E ativa constitutivamente a via RAF-MEK-ERK, promovendo a proliferação de células tumorais. Gliomas de baixo grau que possuem apenas essa mutação geralmente têm um curso lento. A transformação anaplásica envolve mutações adicionais, como a deleção de CDKN2A/B 5), que é considerada um mecanismo importante de malignização.
Vizcaino et al. analisaram 3 casos de transformação anaplásica de glioma com mutação BRAF V600E sob aspectos patológicos, moleculares e epigenéticos, e mostraram que a aquisição da deleção de CDKN2A/B é importante para a transformação. 5)
A terapia alvo molecular direcionada à mutação BRAF V600E tem sido aplicada ao GG anaplásico.
Vizcaino et al. relataram que a terapia combinada de dabrafenibe (inibidor de BRAF) + trametinibe (inibidor de MEK) em 3 casos de GG anaplásico transformado com mutação BRAF V600E alcançou estabilização da doença por 17 a 31 meses.5)
Vemurafenibe (outro inibidor de BRAF) também foi mencionado para aplicação em GG anaplásico.2) Esses medicamentos alvo molecular estão sendo estudados como novas opções de tratamento para casos irressecáveis ou recidivantes.
Atualmente, está em fase de pesquisa e não é um tratamento padrão. A combinação de dabrafenibe e trametinibe foi relatada como alcançando estabilização da doença por 17 a 31 meses em 3 casos de GG anaplásico 5), mas é necessária validação por meio de ensaios clínicos em larga escala. A confirmação da mutação BRAF V600E é um pré-requisito.
