تومور نورواپیتلیال دیسژنتیک (DNET)

نکات کلیدی در یک نگاه

تومور نورواپیتلیال دیسامبریوپلاستیک (DNET) یک تومور نوروگلیال با درجه پایین است که در کودکان و بزرگسالان جوان شایع است و به عنوان درجه 1 WHO طبقه‌بندی می‌شود.
حدود 1.5% از کل تومورهای اولیه مغز را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین محل بروز آن لوب تمپورال است (حدود 66-70%).
شایع‌ترین علامت اولیه، تشنج کانونی مقاوم به دارو است.
در صورت بروز در لوب پس‌سری، تشعشعات بینایی، مجرای بینایی یا جسم زانویی جانبی، ممکن است همیانوپسی همنام طرف مقابل ایجاد شود.
برای تشخیص قطعی، یافته‌های MRI، بررسی بافت‌شناسی و تأیید جهش ژن FGFR1 مهم است.
برداشت کامل درمان استاندارد است و در ۸۰ تا ۱۰۰٪ موارد پس از جراحی تشنج از بین می‌رود.
تبدیل بدخیم بسیار نادر است، اما پیگیری طولانی‌مدت با تصویربرداری توصیه می‌شود.

1. تومور نورواپیتلیال دیسمبریوپلاستیک (DNET) چیست؟

تومور نورواپیتلیال دیسمبریوپلاستیک (DNET) یک تومور مختلط گلیال-نورونال با درجه پایین است. در طبقه‌بندی تومورهای سیستم عصبی مرکزی WHO در سال ۲۰۲۱، درجه ۱ قرار دارد. در سال ۱۹۸۸، Daumas-Duport و همکاران ۳۹ بیمار جوان مبتلا به صرع جزئی مقاوم به دارو را گزارش کردند و به عنوان یک موجودیت بیماری مستقل معرفی شد. ²⁾

حدود 1.5% از کل تومورهای اولیه مغز را تشکیل می‌دهد. حدود 30% از تومورهای مخلوط گلیال-نورونال کودکان را شامل می‌شود. حدود 6% از موارد صرع با DNET مرتبط است. ⁶⁾ حدود 20% از موارد جراحی صرع مقاوم به دارو توسط DNET ایجاد می‌شود. ²⁾

اوج سن بروز 10 تا 14 سال است و میانگین سن شروع حدود 19 سال است. ^{1, 2)} در مردان کمی شایع‌تر است و در یک سری موارد، نسبت مرد به زن 6:1 بود. ¹⁾ ارتباط با سندرم نونان نیز گزارش شده است. قبلاً به عنوان ضایعه هامارتوماتوز در نظر گرفته می‌شد، اما اکنون ماهیت توموری آن تأیید شده است.

شایع‌ترین محل بروز لوب تمپورال است که حدود 66 تا 70% را تشکیل می‌دهد. پس از آن به ترتیب لوب فرونتال (حدود 20 تا 29%)، لوب پاریتال (حدود 11%) و لوب اکسیپیتال (حدود 3%) قرار دارند. ¹⁾ به ندرت در مخچه ⁶⁾ و داخل بطنی ³⁾ نیز رخ می‌دهد.

Q DNET چه نوع تومور مغزی نادری است؟

این تومور نادر حدود 1.5% از کل تومورهای اولیه مغز را تشکیل می‌دهد. با این حال، در میان تومورهای مخلوط گلیال-نورونال کودکان حدود 30% را شامل می‌شود و به عنوان تومور مرتبط با صرع نسبتاً شایع است. اوج سن بروز 10 تا 14 سال است و در مردان کمی شایع‌تر است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شایع‌ترین علامت اولیه DNET، تشنج کانونی (پارشیال) است. شایع‌ترین نوع تشنج، تشنج پارشیال کمپلکس و پس از آن تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه و تشنج پارشیال ساده است. ²⁾ اکثر بیماران اولین تشنج خود را قبل از ۲۰ سالگی تجربه می‌کنند. ²⁾

تشنج کانونی: اغلب به صورت صرع مقاوم به دارو بروز می‌کند. مدت تشنج معمولاً حدود ۲ دقیقه است. ³⁾
سردرد: تنها زمانی رخ می‌دهد که تومور گسترده باشد. علامتی نادر است.
فلج حرکتی: فقط در تومورهای نزدیک به قشر حرکتی اولیه ظاهر می‌شود.
بی‌ثباتی راه رفتن و انحراف چشم: در DNET آتیپیک که در مخچه ایجاد شده گزارش شده است. ⁶⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در DNET، یافته‌های چشمی نادر هستند. از آنجایی که بیشتر تومورها در بالای چادر مخچه (لوب تمپورال و فرونتال) ایجاد می‌شوند، تأثیر بر سیستم بینایی محدود است.

هم‌نام‌نیم‌کوری (همیانوپسی همنام): ممکن است در تومورهای واقع در لوب پس‌سری، تشعشعات بینایی، مجرای بینایی و جسم زانویی جانبی رخ دهد. در یک پسر ۱۰ ساله با DNET لوب پس‌سری چپ، هم‌نام‌نیم‌کوری راست گزارش شده است. ⁵⁾
دوبینی و انحراف چشم: ممکن است در تومورهای نزدیک اعصاب مغزی یا ساقه مغز رخ دهد، اما بسیار نادر است.
ادم پاپی: ممکن است در تومورهای بزرگ همراه با سردرد دیده شود. ²⁾

در صورت آسیب به مجرای بینایی، هم‌نام‌نیم‌کوری طرف مقابل و نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) در چشم مقابل ایجاد می‌شود. در دیسک بینایی چشم آسیب‌دیده، آتروفی ساعت‌شنی و در چشم مقابل، آتروفی نواری رخ می‌دهد. در آسیب جسم زانویی جانبی، هم‌نام‌نیم‌کوری دیده می‌شود، اما چون مسیر آوران رفلکس نوری از جسم زانویی جانبی عبور نمی‌کند، RAPD ایجاد نمی‌شود.

Q آیا DNET می‌تواند علائم چشمی ایجاد کند؟

از آنجایی که بیشتر DNETها در لوب تمپورال یا فرونتال ایجاد می‌شوند، علائم چشمی نادر است. با این حال، اگر در لوب اکسیپیتال، رادیاسیون بینایی، مجرای بینایی یا جسم زانویی جانبی قرار داشته باشند، ممکن است همیانوپسی همنام طرف مقابل ایجاد شود. تومورهای نزدیک ساقه مغز نیز ممکن است دوبینی ایجاد کنند.

3. علل و عوامل خطر

تصور می‌شود DNET ناشی از ناهنجاری رشد قشر مغز در دوره جنینی باشد. ³⁾ همراهی با دیسپلازی قشر کانونی (FCD) شایع است و حدود 29% موارد با دیسپلازی قشر در بافت گلیال مجاور گزارش شده است. ¹⁾

جهش ژن FGFR1: مهمترین ناهنجاری مولکولی است که در 58-82% از DNETها یافت می‌شود. ⁴⁾ شایع‌ترین نوع، تکرر داخلی پشت سر هم (ITD) در دامنه تیروزین کیناز با فراوانی 40-60% و پس از آن جهش‌های نادرست (missense) است. ¹⁾ هر دو نوع جهش سوماتیک و ژرمینال گزارش شده است.
جهش BRAF V600E: در برخی گزارش‌ها یافت می‌شود، اما در مواردی که شامل عناصر نورون-گلیال خاص DNET هستند نادر است و فراوانی آن بین مطالعات متفاوت است. ¹⁾
سندرم نونان: ارتباط آن با DNET مطرح شده است.
دیسپلازی قشری کانونی: اغلب در مجاورت DNET دیده می‌شود و به تشکیل کانون صرع کمک می‌کند. ¹⁾

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معیارهای تشخیصی WHO 2021

برای تشخیص قطعی DNET سه عنصر زیر لازم است.

تومور کورتیکال گلیونورونال باشد.
دارای عناصر گلیونورونال مشخصه باشد.
دارای جهش ژن FGFR1 یا پروفایل متیلاسیون اختصاصی DNET باشد.

تشخیص تصویربرداری

MRI اولین انتخاب تصویربرداری است.

تصویر T2-weighted: ضایعه قاعده قشر مغز با سیگنال بالا
تصویر T1-weighted: سیگنال کم تا متوسط
تصویر FLAIR: سیگنال مختلط. علامت لبه روشن (bright rim sign) اختصاصی در نظر گرفته می‌شود¹⁾
MRI با کنتراست: معمولاً بدون یا با افزایش خفیف کنتراست^{1, 4)}
ادم اطراف ضایعه و اثر توده‌ای: عدم وجود آن یک نکته افتراقی مهم است^{1, 6)}
اغلب ظاهر چندکیستی «حباب صابون» (soap bubble) دارد¹⁾

در OCT هنگام مشکوک بودن به آسیب بینایی، تحلیل لایه داخلی شبکیه ماکولا نازک شدن انتخابی در ناحیه تمپورال چشم مبتلا و ناحیه نازال چشم مقابل را نشان می‌دهد. این الگوی هم‌نام نیم‌بینی مشخصه آتروفی عصب بینایی نیم‌بینی است.

بررسی بافت‌شناسی آسیب‌شناختی

سلول‌های شبه الیگودندروسیت (OLC): سلول‌های گرد یکنواخت. قویاً مثبت برای پروتئین S-100 و Olig-2²⁾
نورون‌های شناور: سلول‌های عصبی شناور در ماتریکس موسین. مثبت برای سیناپتوفیزین و NeuN²⁾
ساختار چندگرهی: ساختارهای ستونی عمود بر سطح قشر¹⁾
شاخص تکثیر Ki-67: پایین (<2%). منعکس‌کننده ماهیت خوش‌خیم^{1, 2)}
GFAP: OLC منفی است، فقط آستروسیت‌های پراکنده مثبت هستند¹⁾

DNET دارای سه زیرگروه است.⁶⁾

زیرگروه	ویژگی
ساده	فقط عناصر نورون-گلیال
نوع ترکیبی	عناصر نورون-گلیال + گره‌های گلیال
نوع منتشر	فاقد عناصر نورون-گلیال

تشخیص افتراقی

تومورهای اصلی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند در زیر آورده شده‌اند.²⁾

الیگودندروگلیوما: دارای جهش IDH و حذف همزمان 1p19q است. DNET این موارد را ندارد ¹⁾
گانگلیوگلیوما: همراه با سلول‌های عصبی ناهنجار و نفوذ التهابی. افزایش کنتراست واضح
آستروسیتوم پیلوسیتیک: شایع در زیر چادرینه. الگوی دوفازی
آستروسیتوم پلئومورفیک زردرنگ: حاوی سلول‌های توموری پلئومورفیک

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان داخلی

داروهای ضد صرع: اگرچه اغلب موارد مقاوم به دارو هستند، ابتدا درمان پزشکی امتحان می‌شود. داروهایی مانند والپروات استفاده می‌شوند.

پیگیری: در صورت ثبات بالینی، می‌توان با پیگیری تصویربرداری دوره‌ای مدیریت کرد.

درمان جراحی

برداشت کامل: بهترین گزینه درمانی است و در ۸۰ تا ۱۰۰٪ موارد تشنج از بین می‌رود. ²⁾

کورتکس‌کتومی: ممکن است نیاز به برداشت وسیع شامل دیسپلازی قشر اطراف تومور باشد.

عواملی که برداشت کامل را دشوار می‌کنند عبارتند از: نامشخص بودن مرز تومور، گسترش به چند شکنج، نزدیکی به قشر عملکردی و وجود ضایعات ماهواره‌ای. با این حال، در موارد برداشت ناقص نیز تشنج در تعداد قابل توجهی از بیماران از بین می‌رود. به دلیل ماهیت خوش‌خیم و رشد کند، اکثر بیماران با جراحی اولیه درمان می‌شوند.

پرتو درمانی و شیمی درمانی معمولاً برای درمان DNET استفاده نمی‌شوند. در کودکان، این درمان‌ها ممکن است عوارض جانبی طولانی مدت ایجاد کنند. گزارش‌هایی از استفاده از جراحی رادیویی گاما نایف در موارد منتخب وجود دارد.

Q آیا جراحی تشنج صرع را درمان می‌کند؟

با برداشتن کامل، تشنج در ۸۰ تا ۱۰۰٪ موارد قطع می‌شود. ²⁾ حتی برداشتن ناقص نیز ممکن است تشنج را بهبود بخشد. با این حال، اگر دیسپلازی قشر اطراف تومور باقی بماند، تشنج ادامه می‌یابد، بنابراین برداشتن گسترده شامل ناحیه شروع تشنج در نظر گرفته می‌شود. برای جزئیات به بخش «روش‌های درمانی استاندارد» مراجعه کنید.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ویژگی‌های پاتولوژیک DNET شامل عناصر نوروگلیال است که ساختارهای ستونی عمود بر سطح قشر مغز را تشکیل می‌دهند و «نورون‌های شناور» که در ماتریکس موسین شناور هستند. سلول‌های گرد یکنواخت با مورفولوژی شبه الیگودندروگلیال توسط ماده موسین احاطه شده و ضایعات چندندولار را تشکیل می‌دهند.

در سطح مولکولی، جهش ژن FGFR1 محرک اصلی مولکولی DNET است. تکرار داخلی پشت سر هم در دامنه تیروزین کیناز (TKD) در ۴۰ تا ۶۰٪ موارد دیده می‌شود و شایع‌ترین ناهنجاری ژنتیکی است. ¹⁾جهش FGFR1 مسیرهای سیگنالینگ RAS/ERK، PI3K/AKT و mTOR را فعال می‌کند. ¹⁾

گسترش متاستاتیک و انتشار لپتومننژال بسیار نادر است، اما دو مورد مرگبار به دلیل انتشار قطره‌ای به نخاع گزارش شده است. مسیرهای انتشار زیر پیشنهاد شده است:

گسترش مستقیم به سیستم بطنی یا فضای زیرعنکبوتیه
انتشار از طریق مسیر مایع مغزی‌نخاعی (CSF)
متاستاز هماتوژن
نفوذ به اطراف عصب یا اطراف عروق

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

جراحی هدایت‌شده با فلورسانس ۵-ALA

Beauchamp و همکاران (2021) برای یک پسر 10 ساله مبتلا به DNET لوب پس سری چپ، برداشت با راهنمایی فلورسانس 5-آمینولولینیک اسید (5-ALA) انجام دادند و به برداشت کامل دست یافتند. به طور سنتی، فلورسانس مثبت 5-ALA در تومورهای با درجه پایین نادر در نظر گرفته می‌شود، اما این اولین گزارش از فلورسانس مثبت در DNET است. در 6 ماه پس از جراحی، تشنج ناپدید شد (کلاس Engel I). ⁵⁾

تبدیل بدخیم

تاکیتا و همکاران (2022) تبدیل بدخیم DNET را که تنها 14 مورد در ادبیات گزارش شده است، خلاصه کردند. 65٪ موارد تبدیل بدخیم در خارج از لوب تمپورال رخ داده و 93٪ افزایش کنتراست در MRI با کنتراست نشان دادند. انواع پاتولوژیک پس از تبدیل بدخیم شامل آستروسیتوم آناپلاستیک، گلیوبلاستوما، و الیگودندروآستروسیتوم آناپلاستیک بود. جهش FGFR1 حتی در موارد تبدیل بدخیم نیز شناسایی شد. ⁴⁾

حبیب چورفا و همکاران (2024) تبدیل تومور DNET لوب تمپورال راست به یک تومور گلیال (اپاندیمومای قشری درجه 2 WHO) را سه سال پس از برداشتن کامل در یک زن 19 ساله گزارش کردند. اهمیت پیگیری طولانی‌مدت تصویربرداری تأکید شده است. ⁷⁾

طبقه‌بندی DNET حفره جمجمه خلفی

استویانوف و همکاران (2023) یک DNET مخچه‌ای در یک دختر ۲ ساله گزارش کردند. DNET حفره خلفی جمجمه تصویر بالینی متفاوتی (بی‌ثباتی راه رفتن، استرابیسم، هیدروسفالی) نسبت به DNET کلاسیک نشان می‌دهد و نمای بافتی ترکیبی دارد. جداسازی آن به عنوان یک طبقه‌بندی مستقل در حال بررسی است. ⁶⁾

Q آیا DNET می‌تواند بدخیم شود؟

تبدیل بدخیم بسیار نادر است و تنها ۱۴ مورد در文献 گزارش شده است.⁴⁾ در مواردی که تومور خارج از لوب تمپورال ایجاد شده یا در MRI با کنتراست، افزایش کنتراست نشان می‌دهد، باید احتمال تبدیل بدخیم را در نظر گرفت. پیگیری طولانی‌مدت تصویربرداری توصیه می‌شود.

۸. منابع

Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.