Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (dysembryoplastic neuroepithelial tumor; DNET) — это низкозлокачественная смешанная глионейрональная опухоль. В классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2021 года она отнесена к 1-й степени. В 1988 году Daumas-Duport и соавторы сообщили о 39 молодых пациентах с фармакорезистентной парциальной эпилепсией, что привело к выделению данного заболевания в самостоятельную нозологическую единицу. 2)
На долю ДНЭО приходится около 1,5% всех первичных опухолей головного мозга. Она составляет примерно 30% смешанных глионейрональных опухолей у детей. Около 6% случаев эпилепсии связаны с ДНЭО. 6) Примерно 20% случаев хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии обусловлены ДНЭО. 2)
Пик заболеваемости приходится на возраст 10–14 лет, средний возраст начала заболевания составляет около 19 лет. 1, 2) Несколько чаще встречается у мужчин, в одной серии случаев соотношение мужчин и женщин составило 6:1. 1) Также сообщается о связи с синдромом Нунан. Ранее это поражение считалось гамартомой, но в настоящее время подтверждена его опухолевая природа.
Наиболее частая локализация — височная доля, составляющая около 66–70%. Далее следуют лобная доля (около 20–29%), теменная доля (около 11%) и затылочная доля (около 3%). 1) Редко встречается в мозжечке 6) и желудочках мозга 3).
Это редкая опухоль, составляющая около 1,5% всех первичных опухолей головного мозга. Однако среди смешанных глионейрональных опухолей у детей она составляет около 30% и относительно часто встречается среди опухолей, связанных с эпилепсией. Пик заболеваемости приходится на возраст 10–14 лет, несколько чаще встречается у мужчин.
Фокальные (парциальные) приступы являются наиболее частым первичным проявлением DNET. Наиболее распространены сложные парциальные приступы, за ними следуют генерализованные тонико-клонические и простые парциальные приступы. 2) В большинстве случаев первый приступ возникает в возрасте до 20 лет. 2)
При ДНЭТ офтальмологические находки редки. Большинство опухолей располагаются супратенториально (височная/лобная доля), поэтому влияние на зрительную систему ограничено.
При поражении зрительного тракта возникают контралатеральная гомонимная гемианопсия и относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) на противоположной стороне. На диске зрительного нерва пораженного глаза наблюдается атрофия в форме песочных часов, а на противоположном глазу — секторальная атрофия. При поражении латерального коленчатого тела возникает гомонимная гемианопсия, но RAPD не развивается, так как афферентный путь зрачкового рефлекса не проходит через латеральное коленчатое тело.
Большинство DNET возникают в височной или лобной долях, поэтому офтальмологические симптомы редки. Однако при расположении в затылочной доле, зрительной лучистости, зрительном тракте или латеральном коленчатом теле может возникать контралатеральная гомонимная гемианопсия. При опухолях вблизи ствола мозга может наблюдаться диплопия.
Считается, что DNET возникает из-за аномалий развития коры головного мозга в эмбриональном периоде. 3)Часто наблюдается сочетание с фокальной кортикальной дисплазией (ФКД), и примерно в 29% случаев сообщается о наличии кортикальной дисплазии в прилегающей глиальной ткани. 1)
Для окончательного диагноза DNET необходимы следующие три элемента.
МРТ является методом визуализации первого выбора.
При подозрении на поражение зрительного тракта на ОКТ в анализе внутренних слоев сетчатки макулы выявляется избирательное истончение в височной области на стороне пораженного глаза и в носовой области на стороне противоположного глаза. Это характерный гомонимный гемианопический паттерн, соответствующий гемианопической атрофии зрительного нерва.
DNET имеет три подтипа. 6)
| Подтип | Особенности |
|---|---|
| Простой тип | Только глионейрональные элементы |
| Смешанный тип | Глионейрональные элементы + глиальные узелки |
| Диффузный тип | Отсутствие глионейрональных элементов |
Основные опухоли, требующие дифференциальной диагностики, перечислены ниже. 2)
Медикаментозное лечение
Противоэпилептические препараты: часто резистентны к лекарствам, но сначала пробуют медикаментозное лечение. Используется вальпроевая кислота и др.
Наблюдение: при клинической стабильности возможно ведение с помощью регулярного контроля изображений.
Хирургическое лечение
Полное удаление: лучший вариант лечения, приступы исчезают в 80–100% случаев. 2)
Кортикальная резекция: может потребоваться обширное удаление, включающее диспластическую кору вокруг опухоли.
Факторами, затрудняющими полное удаление, являются нечеткость границ опухоли, распространение на несколько извилин, близость к функциональной коре и наличие сателлитных очагов. Однако даже при неполном удалении у многих пациентов приступы прекращаются. Благодаря доброкачественному и медленно растущему характеру большинство пациентов излечиваются после первой операции.
Лучевая терапия и химиотерапия обычно не применяются для лечения DNET. У детей эти методы лечения могут вызывать долгосрочные побочные эффекты. Имеются сообщения об использовании гамма-ножа в отдельных случаях.
При полном удалении приступы исчезают в 80–100% случаев. 2) Даже при неполном удалении приступы могут уменьшиться. Однако, если корковая дисплазия вокруг опухоли сохраняется, приступы продолжаются, поэтому рассматривается широкое иссечение, включающее зону начала приступов. Подробнее см. в разделе «Стандартные методы лечения».
Патологическими особенностями DNET являются глионейрональные элементы, формирующие колончатые структуры, перпендикулярные поверхности коры, и «плавающие нейроны», свободно расположенные в мукоидном матриксе. Однородные округлые клетки, напоминающие олигодендроциты, окружены мукоидным веществом и образуют мультинодулярные поражения.
На молекулярном уровне основной молекулярной движущей силой DNET являются мутации гена FGFR1. Внутренние тандемные дупликации тирозинкиназного домена (TKD) обнаруживаются в 40–60% случаев и являются наиболее частой генетической аномалией. 1)Мутации FGFR1 активируют сигнальные пути RAS/ERK, PI3K/AKT и mTOR. 1)
Метастатическое распространение и лептоменингеальная диссеминация крайне редки, однако описано два летальных случая вследствие капельного метастазирования в спинной мозг. Предполагаются следующие пути диссеминации:
Beauchamp и соавт. (2021) выполнили резекцию DNET левой затылочной доли у 10-летнего мальчика с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-ALA) для флуоресцентной навигации и достигли тотального удаления. Ранее считалось, что флуоресценция 5-ALA редко встречается при низкозлокачественных опухолях, но это первый случай положительной флуоресценции при DNET. Через 6 месяцев после операции приступы исчезли (класс I по Engel). 5)
Takita и соавт. (2022) обобщили данные о злокачественной трансформации DNET, которая описана лишь в 14 случаях в литературе. В 65% случаев злокачественной трансформации опухоль располагалась вне височной доли, а в 93% наблюдалось усиление на МРТ с контрастом. Патологические типы после трансформации включали анапластическую астроцитому, глиобластому, анапластическую олигоастроцитому и другие. Даже в случаях злокачественной трансформации была обнаружена мутация FGFR1. 4)
Habib Chorfa и соавт. (2024) сообщили о трансформации в глиальную опухоль (кортикальная эпендимома WHO grade 2) через 3 года после полной резекции DNET правой височной доли у 19-летней женщины. Подчеркивается важность длительного радиологического наблюдения. 7)
Stoyanov и соавт. (2023) сообщили о DNET мозжечка у 2-летней девочки. DNET задней черепной ямки имеют отличную от классической DNET клиническую картину (неустойчивость походки, косоглазие, гидроцефалия) и демонстрируют сложную гистологию. В будущем рассматривается их выделение в отдельную классификацию. 6)
Злокачественная трансформация крайне редка, в литературе описано всего 14 случаев. 4) При опухолях, возникающих вне височной доли, или при наличии усиления на МРТ с контрастированием, следует учитывать возможность злокачественной трансформации. Рекомендуется долгосрочное радиологическое наблюдение.
