La tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique (dysembryoplastic neuroepithelial tumor; DNET) est une tumeur mixte glioneuronale de bas grade. Elle est classée comme grade 1 dans la classification des tumeurs du système nerveux central de l’OMS de 2021. En 1988, Daumas-Duport et al. ont rapporté 39 jeunes patients atteints d’épilepsie partielle pharmacorésistante, établissant ainsi cette entité pathologique indépendante. 2)
Elle représente environ 1,5 % de toutes les tumeurs cérébrales primitives. Elle correspond à environ 30 % des tumeurs mixtes glioneuronales chez l’enfant. Environ 6 % des cas d’épilepsie seraient associés à une DNET. 6) Parmi les cas d’épilepsie pharmacorésistante opérés, environ 20 % sont des DNET. 2)
L’âge de prédilection se situe entre 10 et 14 ans, avec un âge moyen d’apparition autour de 19 ans. 1, 2)Il est légèrement plus fréquent chez les hommes, avec un ratio hommes-femmes de 6:1 dans certaines séries de cas. 1)Une association avec le syndrome de Noonan a également été rapportée. Auparavant considérée comme une lésion hamartomateuse, sa nature tumorale est désormais confirmée.
Le lobe temporal est le site le plus fréquent, représentant environ 66 à 70 % des cas. Viennent ensuite le lobe frontal (environ 20 à 29 %), le lobe pariétal (environ 11 %) et le lobe occipital (environ 3 %). 1)Rarement, elle peut également survenir dans le cervelet 6) ou dans les ventricules cérébraux 3).
Il s’agit d’une tumeur rare représentant environ 1,5 % de toutes les tumeurs cérébrales primitives. Cependant, parmi les tumeurs mixtes glioneuronales de l’enfant, elle représente environ 30 % et est relativement fréquente parmi les tumeurs associées à l’épilepsie. L’âge de prédilection se situe entre 10 et 14 ans, avec une légère prédominance masculine.
Les crises focales (partielles) sont le symptôme initial le plus fréquent du DNET. Le type de crise le plus courant est la crise partielle complexe, suivi des crises tonico-cloniques généralisées et des crises partielles simples. 2) La plupart des patients présentent leur première crise avant l’âge de 20 ans. 2)
Dans le DNET, les signes ophtalmologiques sont rares. La plupart des tumeurs se développent au-dessus de la tente du cervelet (lobe temporal ou frontal), donc l’impact sur le système visuel est limité.
En cas de lésion du tractus optique, on observe une hémianopsie homonyme controlatérale et un RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) de l’œil controlatéral. La papille optique de l’œil lésé présente une atrophie en sablier, tandis que l’œil controlatéral montre une atrophie en bande. Une lésion du corps géniculé latéral provoque une hémianopsie homonyme, mais sans RAPD car la voie afférente du réflexe pupillaire ne passe pas par le corps géniculé latéral.
La plupart des DNET se développent dans le lobe temporal ou frontal, donc les symptômes ophtalmologiques sont rares. Cependant, s’ils sont situés dans le lobe occipital, les radiations optiques, le tractus optique ou le corps géniculé latéral, ils peuvent provoquer une hémianopsie homonyme controlatérale. Les tumeurs proches du tronc cérébral peuvent également entraîner une diplopie.
On pense que le DNET provient d’une anomalie du développement du cortex cérébral pendant la période embryonnaire. 3) Une association fréquente avec la dysplasie corticale focale (FCD) est observée, et environ 29 % des cas présentent une dysplasie corticale dans le tissu glial adjacent. 1)
Le diagnostic définitif du DNET repose sur les trois éléments suivants.
L’IRM est l’examen d’imagerie de première intention.
En OCT, en cas de suspicion de lésion des voies optiques, on observe un amincissement sélectif de la région temporale de l’œil atteint et de la région nasale de l’œil controlatéral dans l’analyse des couches rétiniennes internes maculaires. Il s’agit d’un motif hémianopsique homonyme caractéristique correspondant à une atrophie optique hémianopsique.
Il existe trois sous-types de DNET. 6)
| Sous-type | Caractéristiques |
|---|---|
| Type simple | Éléments glioneuronaux uniquement |
| Type composite | Éléments neuronaux gliaux + nodules gliaux |
| Type diffus | Absence d’éléments neuronaux gliaux |
Les principales tumeurs nécessitant un diagnostic différentiel sont les suivantes. 2)
Traitement médical
Médicaments antiépileptiques : Bien que souvent pharmacorésistants, un traitement médical est d’abord tenté. Le valproate est utilisé entre autres.
Surveillance : En cas de stabilité clinique, un suivi par imagerie régulière peut suffire.
Traitement chirurgical
Résection complète : C’est la meilleure option thérapeutique, avec disparition des crises dans 80 à 100 % des cas. 2)
Corticectomie : une résection étendue incluant le cortex dysplasique autour de la tumeur peut être nécessaire.
Les facteurs rendant la résection complète difficile incluent des limites tumorales floues, une extension dans plusieurs gyri, une proximité avec le cortex fonctionnel et la présence de lésions satellites. Cependant, même une résection incomplète peut entraîner la disparition des crises chez de nombreux patients. En raison de leur nature bénigne et de leur croissance lente, la plupart des patients sont guéris par la première intervention chirurgicale.
La radiothérapie et la chimiothérapie ne sont généralement pas utilisées pour traiter les DNET. Chez les enfants, ces traitements peuvent entraîner des effets indésirables à long terme. Des rapports font état de l’utilisation de la radiochirurgie au Gamma Knife dans certains cas sélectionnés.
Une résection complète entraîne la disparition des crises dans 80 à 100 % des cas. 2) Même une résection incomplète peut améliorer les crises. Cependant, si la dysplasie corticale autour de la tumeur persiste, les crises continuent, donc une résection étendue incluant la zone de déclenchement des crises est envisagée. Pour plus de détails, voir la section « Traitement standard ».
Les caractéristiques pathologiques du DNET sont des éléments glioneuronaux formant des structures colonnaires perpendiculaires à la surface corticale, et des « neurones flottants » (floating neurons) dans une matrice mucoïde. Des cellules rondes uniformes ressemblant à des oligodendrocytes sont entourées de substance mucoïde et constituent des lésions multinodulaires.
Au niveau moléculaire, la mutation du gène FGFR1 est le principal moteur moléculaire du DNET. La duplication en tandem interne du domaine tyrosine kinase (TKD) est observée dans 40 à 60 % des cas, constituant l’anomalie génétique la plus fréquente. 1)La mutation FGFR1 active les voies de signalisation RAS/ERK, PI3K/AKT et mTOR. 1)
L’extension métastatique et la dissémination leptoméningée sont extrêmement rares, mais deux cas mortels par dissémination goutte à goutte vers la moelle épinière ont été rapportés. Les voies de dissémination suivantes ont été proposées :
Beauchamp et al. (2021) ont réalisé une résection guidée par fluorescence de l’acide 5-aminolévulinique (5-ALA) d’un DNET du lobe occipital gauche chez un garçon de 10 ans, permettant une exérèse complète. Traditionnellement, la fluorescence positive au 5-ALA est rare dans les tumeurs de bas grade, mais il s’agit du premier rapport de fluorescence positive dans un DNET. À 6 mois postopératoires, les crises avaient disparu (Engel classe I). 5)
Takita et al. (2022) ont résumé la transformation maligne des DNET, dont seulement 14 cas ont été rapportés dans la littérature. 65 % des cas de transformation maligne sont survenus en dehors du lobe temporal, et 93 % présentaient un rehaussement à l’IRM avec contraste. Les types pathologiques après transformation maligne étaient variés : astrocytome anaplasique, glioblastome, oligoastrocytome anaplasique, etc. La mutation FGFR1 a également été détectée dans les cas de transformation maligne. 4)
Habib Chorfa et al. (2024) ont rapporté une transformation en tumeur gliale (épendymome cortical de grade 2 de l’OMS) trois ans après la résection complète d’un DNET du lobe temporal droit chez une femme de 19 ans. L’importance d’un suivi d’imagerie à long terme est soulignée. 7)
Stoyanov et al. (2023) ont rapporté un DNET cérébelleux chez une fillette de 2 ans. Les DNET de la fosse postérieure présentent un tableau clinique différent (instabilité de la marche, strabisme, hydrocéphalie) des DNET classiques et montrent une histologie composite. Une séparation en tant que classification indépendante est envisagée. 6)
La transformation maligne est extrêmement rare, avec seulement 14 cas rapportés dans la littérature. 4) Les cas survenant en dehors du lobe temporal ou présentant un rehaussement à l’IRM avec contraste doivent faire envisager une possible transformation maligne. Un suivi d’imagerie à long terme est recommandé.
