Disembriyoplastik Nöroepitelyal Tümör (DNET)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (DNET), çocuklarda ve genç erişkinlerde sık görülen düşük dereceli bir glionöronal tümördür ve WHO derece 1 olarak sınıflandırılır.
Tüm primer beyin tümörlerinin yaklaşık %1.5’ini oluşturur ve en sık temporal lobda görülür (yaklaşık %66-70).
İlaca dirençli fokal nöbetler en yaygın başlangıç semptomudur.
Oksipital lob, optik radyasyon, optik trakt veya lateral genikulat cisimde oluştuğunda, karşı tarafta homonim hemianopsi görülebilir.
Kesin tanı için MRG bulguları, histopatolojik inceleme ve FGFR1 gen mutasyonunun doğrulanması önemlidir.
Tam rezeksiyon standart tedavidir ve vakaların %80-100’ünde ameliyat sonrası nöbetler kaybolur.
Malign transformasyon oldukça nadirdir, ancak uzun süreli görüntüleme takibi önerilir.

1. Disembriyoplastik Nöroepitelyal Tümör (DNET) Nedir?

Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (DNET), düşük dereceli, karışık glial-nöronal bir tümördür. 2021 WHO merkezi sinir sistemi tümör sınıflamasında grade 1 olarak yer alır. 1988’de Daumas-Duport ve arkadaşları, ilaca dirençli parsiyel epilepsisi olan 39 genç hastayı rapor ederek bağımsız bir hastalık kavramı olarak tanımlanmıştır. ²⁾

Tüm primer beyin tümörlerinin yaklaşık %1.5’ini oluşturur. Çocuklardaki mikst glial-nöronal tümörlerin yaklaşık %30’una denk gelir. Epilepsi vakalarının yaklaşık %6’sının DNET ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. ⁶⁾ İlaca dirençli epilepsi ameliyatlarının yaklaşık %20’sini DNET oluşturur. ²⁾

En sık görülme yaşı 10-14 arasında pik yapar ve ortalama başlangıç yaşı 19 civarındadır. ^{1, 2)} Erkeklerde biraz daha sıktır ve bir vaka serisinde erkek/kadın oranı 6:1 idi. ¹⁾ Noonan sendromu ile ilişkisi de bildirilmiştir. Önceden hamartomatöz lezyon olarak düşünülüyordu ancak şimdi tümöral doğası doğrulanmıştır.

En sık görülen yerleşim yeri temporal lobdur ve yaklaşık %66-70’ini oluşturur. Bunu sırasıyla frontal lob (yaklaşık %20-29), parietal lob (yaklaşık %11) ve oksipital lob (yaklaşık %3) takip eder. ¹⁾ Nadiren serebellum ⁶⁾ ve ventrikül içinde ³⁾ de görülür.

Q DNET ne kadar nadir bir beyin tümörüdür?

Tüm primer beyin tümörlerinin yaklaşık %1.5’ini oluşturan nadir bir tümördür. Ancak çocuklardaki mikst glial-nöronal tümörlerle sınırlandırıldığında yaklaşık %30’unu oluşturur ve epilepsi ile ilişkili tümörler arasında nispeten sıktır. En sık görülme yaşı 10-14’tür ve erkeklerde biraz daha sıktır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif Semptomlar

DNET’in en yaygın başlangıç semptomu fokal (parsiyel) nöbettir. En sık görülen nöbet tipi kompleks parsiyel nöbettir, bunu jeneralize tonik-klonik nöbet ve basit parsiyel nöbet izler. ²⁾ Çoğu hasta ilk nöbetini 20 yaşından önce geçirir. ²⁾

Fokal nöbet: Genellikle ilaca dirençli epilepsi olarak ortaya çıkar. Nöbet süresi genellikle yaklaşık 2 dakikadır. ³⁾
Baş ağrısı: Yalnızca tümör yaygın olduğunda ortaya çıkar. Nadir bir semptomdur.
Motor felç: Yalnızca primer motor korteks yakınındaki tümörlerde görülür.
Yürüme dengesizliği ve şaşılık: Serebellumda gelişen atipik DNET’te bildirilmiştir. ⁶⁾

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)

DNET’te oftalmolojik bulgular nadirdir. Tümörlerin çoğu tentoryum üzerinde (temporal ve frontal loblarda) oluştuğu için görme sistemi üzerindeki etkisi sınırlıdır.

Homonym hemianopsi: Oksipital lob, optik radyasyon, optik trakt ve lateral genikulat cisimdeki tümörlerde görülebilir. Sol oksipital lob DNET’li 10 yaşında bir erkek çocukta sağ homonym hemianopsi bildirilmiştir. ⁵⁾
Diplopi ve göz kayması: Kranial sinirler veya beyin sapı yakınındaki tümörlerde oluşabilir, ancak son derece nadirdir.
Papilödem: Baş ağrısına eşlik eden büyük tümörlerde görülebilir. ²⁾

Optik trakt hasarlandığında, lezyon tarafının karşısında homonym hemianopsi ve karşı gözde RAPD (rölatif afferent pupil defekti) ortaya çıkar. Hasar gören gözün optik diskinde kum saati şeklinde atrofi, karşı gözde ise bant atrofisi oluşur. Lateral genikulat cisim hasarında homonym hemianopsi görülür, ancak pupilla ışık refleksinin afferent yolu lateral genikulat cisimden geçmediği için RAPD oluşmaz.

Q DNET gözle ilgili belirtilere neden olabilir mi?

Çoğu DNET temporal veya frontal lobda oluştuğu için gözle ilgili belirtiler nadirdir. Ancak oksipital lob, optik radyasyon, optik trakt veya lateral genikulat cisimde yerleştiğinde karşı tarafta homonim hemianopsi oluşabilir. Beyin sapı yakınındaki tümörlerde çift görme de görülebilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

DNET’in fetal dönemde serebral korteks gelişim anomalisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. ³⁾ Fokal kortikal displazi (FCD) ile birlikteliği sıktır ve komşu glial dokuda kortikal displazi görülen vakaların yaklaşık %29 olduğu bildirilmiştir. ¹⁾

FGFR1 gen mutasyonu: DNET’lerin %58-82’sinde bulunan en önemli moleküler anormalliktir. ⁴⁾ En sık tirozin kinaz alanında internal tandem duplikasyon (ITD) %40-60 oranında, ardından missense mutasyonlar görülür. ¹⁾ Hem somatik hem de germ hattı mutasyonları bildirilmiştir.
BRAF V600E mutasyonu: Bazı raporlarda bulunur, ancak DNET’e özgü nöronal-glial elemanlar içeren vakalarda nadirdir ve sıklığı çalışmalar arasında farklılık gösterir. ¹⁾
Noonan sendromu: DNET ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.
Fokal kortikal displazi: Sıklıkla DNET’e bitişik olarak görülür ve epilepsi odağının oluşumuna katkıda bulunur. ¹⁾

4. Tanı ve test yöntemleri

2021 WHO Tanı Kriterleri

DNET’in kesin tanısı için aşağıdaki üç unsur gereklidir.

Kortikal glionöronal tümör olması
Karakteristik glionöronal elementlere sahip olması
FGFR1 gen mutasyonu veya DNET’e özgü metilasyon profiline sahip olması

Görüntüleme Tanısı

MRG ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

T2 ağırlıklı görüntüleme: Yüksek sinyalli kortikal bazal lezyon
T1 ağırlıklı görüntüleme: Düşük-orta sinyal
FLAIR görüntüleme: Karma sinyal. Parlak kenar işareti (bright rim sign) spesifik kabul edilir¹⁾
Kontrastlı MRG: Genellikle kontrast tutulumu yok veya hafif^{1, 4)}
Çevresel ödem ve kitle etkisi: Olmaması önemli bir ayırıcı noktadır^{1, 6)}
Sıklıkla multikistik «sabun köpüğü» (soap bubble) görünümü gösterir¹⁾

Optik kiazma hasarı şüphesinde OCT bulgusu olarak, makula retinal iç katman analizinde etkilenen gözde temporal alan ve karşı gözde nazal alanda seçici incelme görülür. Bu, hemianopik optik atrofiye karşılık gelen karakteristik homonim hemianopi paternidir.

Patolojik Histolojik İnceleme

Oligodendrosit benzeri hücreler (OLC): Homojen yuvarlak hücreler. S-100 proteini ve Olig-2 için güçlü pozitif²⁾
Yüzen nöronlar: Müsin matriksinde yüzen sinir hücreleri. Sinaptofizin ve NeuN pozitif²⁾
Multinodüler yapı: Korteks yüzeyine dik sütunlu yapılar¹⁾
Ki-67 proliferasyon indeksi: Düşük (<%2). Benign doğayı yansıtır^{1, 2)}
GFAP: OLC negatif, sadece dağınık astrositler pozitif¹⁾

DNET’in üç alt tipi vardır.⁶⁾

Alt tip	Özellik
Basit	Sadece glionöronal elemanlar
Kompozit tip	Nöroglial elemanlar + glial nodüller
Diffüz tip	Nöroglial elemanların yokluğu

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı gerektiren başlıca tümörler aşağıda listelenmiştir.²⁾

Oligodendroglioma: IDH mutasyonu ve 1p19q birlikte delesyonu vardır. DNET’te bunlar bulunmaz ¹⁾
Gangliogliom: Displastik nöronlar ve inflamatuar infiltrasyon eşlik eder. Kontrastlanma belirgindir
Pilositik astrositom: Tentoryum altında sık görülür. Bifazik patern
Pleomorfik ksantoastrositom: Pleomorfik tümör hücreleri içerir

5. Standart tedavi yöntemleri

Tıbbi tedavi

Antiepileptik ilaçlar: Çoğu durum ilaca dirençli olsa da, önce medikal tedavi denenir. Valproik asit gibi ilaçlar kullanılır.

İzlem: Klinik olarak stabil olgularda düzenli görüntüleme takibi ile yönetilebilir.

Cerrahi Tedavi

Tam rezeksiyon: En iyi tedavi seçeneğidir ve vakaların %80-100’ünde nöbetler kaybolur. ²⁾

Kortikal rezeksiyon: Tümör çevresindeki displastik korteksi de içeren geniş rezeksiyon gerekebilir.

Tam rezeksiyonu zorlaştıran faktörler arasında tümör sınırlarının belirsizliği, birden fazla girusa yayılım, fonksiyonel kortekse yakınlık ve uydu lezyonların varlığı sayılabilir. Ancak tam olmayan rezeksiyonda bile nöbetlerin kaybolduğu azımsanmayacak sayıda vaka vardır. İyi huylu ve yavaş büyüme özelliği nedeniyle çoğu hasta ilk cerrahi ile iyileşir.

Radyoterapi ve kemoterapi genellikle DNET tedavisinde kullanılmaz. Çocuklarda bu tedaviler uzun vadeli yan etkilere neden olabilir. Seçilmiş vakalarda gama bıçağı radyocerrahisinin kullanıldığına dair raporlar vardır.

Q Ameliyat epilepsi nöbetlerini tedavi eder mi?

Tam rezeksiyon ile vakaların %80-100’ünde nöbetler kaybolur. ²⁾ Eksik rezeksiyon da nöbetleri iyileştirebilir. Ancak tümör çevresindeki kortikal displazi kalırsa nöbetler devam eder, bu nedenle nöbet başlangıç bölgesini de içeren geniş rezeksiyon düşünülür. Ayrıntılar için «Standart Tedavi Yöntemleri» bölümüne bakın.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizması

DNET’in patolojik özellikleri, korteks yüzeyine dik kolonsu yapılar oluşturan nöroglial elemanlar ve müsinöz matriks içinde yüzen “yüzen nöronlar”dır. Oligodendrosit benzeri morfolojiye sahip homojen yuvarlak hücreler, müsinöz madde ile çevrilidir ve multinodüler lezyonları oluşturur.

Moleküler düzeyde, FGFR1 gen mutasyonu DNET’in ana moleküler sürücüsüdür. Tirozin kinaz alanı (TKD) iç tandem duplikasyonu %40-60 oranında görülür ve en sık genetik anormalliktir. ¹⁾FGFR1 mutasyonu RAS/ERK, PI3K/AKT ve mTOR sinyal yollarını aktive eder. ¹⁾

Metastatik yayılım ve leptomeningeal tohumlanma son derece nadirdir, ancak omuriliğe damlama yoluyla yayılım nedeniyle iki ölümcül vaka bildirilmiştir. Yayılım yolları olarak aşağıdakiler öne sürülmüştür:

Ventriküler sisteme veya subaraknoid boşluğa doğrudan ilerleme
Beyin omurilik sıvısı (BOS) yoluyla yayılım
Hematojen metastaz
Perinöral veya perivasküler infiltrasyon

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

5-ALA Floresan Kılavuzlu Cerrahi

Beauchamp ve ark. (2021), sol oksipital lob DNET’li 10 yaşında bir erkek çocuğunda 5-aminolevulinik asit (5-ALA) floresan kılavuzlu rezeksiyon uygulayarak total çıkarım sağladı. Geleneksel olarak, düşük dereceli tümörlerde 5-ALA floresan pozitifliği nadir kabul edilir, ancak DNET’te floresan pozitifliği ilk kez bildirilmiştir. Ameliyattan 6 ay sonra nöbetler kayboldu (Engel sınıf I). ⁵⁾

Malign dönüşüm

Takita ve ark. (2022), literatürde yalnızca 14 vaka bildirilen DNET’in malign transformasyonunu özetledi. Malign transformasyon vakalarının %65’i temporal lob dışında meydana geldi ve %93’ü kontrastlı MRG’de kontrastlanma gösterdi. Malign transformasyon sonrası patolojik tipler anaplastik astrositom, glioblastoma ve anaplastik oligoastrositom gibi çeşitliydi. Malign transformasyon vakalarında bile FGFR1 mutasyonu tespit edildi. ⁴⁾

Habib Chorfa ve ark. (2024), 19 yaşında bir kadında sağ temporal lob DNET’inin tam rezeksiyonundan 3 yıl sonra glial tümöre (WHO grade 2 kortikal ependimom) dönüşüm bildirdi. Uzun süreli görüntüleme takibinin önemi vurgulanmaktadır. ⁷⁾

Posterior fossa DNET sınıflandırması

Stoyanov ve ark. (2023), 2 yaşında bir kız çocuğunda serebellar DNET bildirdi. Posterior fossa DNET, klasik DNET’ten farklı klinik bulgular (yürüme dengesizliği, şaşılık, hidrosefali) gösterir ve karma bir histolojik görünüme sahiptir. Bağımsız bir sınıflandırma olarak ayrılması değerlendirilmektedir. ⁶⁾

Q DNET kötü huylu hale gelebilir mi?

Malign dönüşüm son derece nadirdir ve literatürde sadece 14 vaka bildirilmiştir.⁴⁾ Temporal lob dışında gelişen vakalarda veya kontrastlı MRG’de kontrastlanma gösteren vakalarda malign dönüşüm olasılığı düşünülmelidir. Uzun süreli görüntüleme takibi önerilir.

8. Kaynaklar

Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.